检验检测机构资质认定申请书空表

检验检测机构资质认定申请书 机构名称（印章）：主管部门（印章）：申 请 日 期：国家认证认可监督管理委员会编制填 表 须 知1.本申请书须用墨笔填写或计算机打印，字迹应清楚。2.本申请书填写页数不够时可附页，但须连同正页编为第 页，共 页。3.本申请书“主管部门”是指检验检测机构的行业主管部门或上级法人单位（无行业主管部门的独立法人单位可不填此项）。4.本申请书所选项在“”内划“”。5.本申请书的每一项须由检验检测机构如实填写，须经检验检测机构法定代表人或被授权人（适用时）签名有效。6.本申请书适用于首次、扩项、地址变更、复查和其他申请。1.概况1.1 检验检测机构名称： 地址： 邮编： 传真： E-mail： 负责人： 职务： 固定电话： 手机： 联络人： 职务： 固定电话： 手机：社会信用代码： 1.2 所属法人单位名称（若检验检测机构是法人单位的不填此项）： 地址： 负责人： 职务： 电话： 社会信用代码： 1.3 主管部门名称（若无主管部门的不填此项）： 地址： 负责人： 职务： 电话：1.4 检验检测机构设施特点：固定 临时 可移动 多场所1.5 法人类别1.5.1独立法人检验检测机构社团法人 事业法人 企业法人 其他 1.5.2检验检测机构所属法人（非独立法人检验检测机构填此项）社团法人 事业法人 企业法人 其他 2.申请类型2.1资质认定首次 扩项 地址变更 复查 其他 2.2 已获资质认定情况：资质认定证书编号： 证书有效期至：3.申请资质认定的专业类别4.检验检测机构资源4.1检验检测机构总人数： 名。高级专业技术职称 名，占 ；中级专业技术职称 名，占 ；初级专业技术职称 名，占 ；其他 名，占 %。 4.2检验检测机构设备设施资产情况：固定资产原值： 万元。 仪器设备总数： 台（套）。 产权状况： 自有 %； 租用 %； 合资 %。 4.3检验检测机构总面积 m2 。 检验检测场地面积： m2；温恒面积： m2；户外检验检测场地面积： m2 。场地产权状况： 自有 %； 租用 %； 其他 %。4.4多场所名称地点（适用时）：4.5本次新申请的地点（适用时）：5.附表 附表1：检验检测能力申请表附表2：授权签字人汇总表附表2-1：授权签字人基本信息表附表3：组织机构图附表4：检验检测人员表附表5：仪器设备（标准物质）配置表6.随申请书提交的附件6.1典型检验检测报告或证书（每个类别1份） 6.2质量手册（1套）（适用于首次评审） 6.3程序文件（1套）（适用于首次评审） 6.4其他证明文件：6.4.1法人地位证明文件（适用于首次、复查） 6.4.1.1独立法人检验检测机构需提供法人登记/注册证书 6.4.1.2非独立法人检验检测机构需提供下列材料： 6.4.1.2.1检验检测机构设立批文 6.4.1.2.2所属法人单位法律地位证明文件 6.4.1.2.3法人授权文件 6.4.1.2.4最高管理者的任命文件 6.4.2固定场所产权/使用权证明文件 6.4.3资质认定证书复印件（首次申请除外） 6.4.4从事特殊领域检验检测人员资质证明（适用时） 7.希望评审时间： 年 月日8.检验检测机构自我承诺8.1本检验检测机构遵守中华人民共和国计量法、中华人民共和国认证认可条例、检验检测机构资质认定管理办法等相关法律、法规及规章的规定。8.2本检验检测机构符合检验检测机构资质认定评审准则及相关评审补充要求。8.3本检验检测机构承诺所提交的申请及相关证明材料均为真实信息。检验检测机构法定代表人签名： 日期：检验检测机构被授权人签名（适用时）： 日期： 附表1检验检测能力申请表检验检测机构地址： 第 页，共 页序号类别(产品/项目/参数) 产品/项目/参数 依据的标准（方法）名称及编号（含年号）限制范围说明序号名 称一家用电器1电冰箱 1.1#1.2#2电视机2.1#2.2#注：“检验检测能力”应依据国家、行业、地方、国际、区域标准。依据其他标准或方法的，应在“说明”中注明； 以产品标准申请检验检测能力的，对于不具备检验检测能力的参数，应在“限制范围”中注明；只能检验检测“产品标准”的非主要参数的，不得以产品标准申请； 多场所的检验检测机构，应按照不同场所分别填写本表； 本表对“家用电器”等的填写仅为“示例”。检验检测机构可不受本“示例”限制，依据自身行业特点填写。示例：“家用电器”，以汉字数字（一、二、三)为序，设立通栏填写检验检测大类；以阿拉伯数字（1、2、3）为序，填写类别(产品/参数/项目) ；以次级阿拉伯数字（1.1、1.2、1.3）为序，填写产品/参数/项目的名称； 对于具备食品检验能力的综合性检验检测机构，本表食品能力和非食品能力分开填写； 可使用xls文件格式制作。附表2授权签字人汇总表 检验检测机构地址： 第 页，共 页序号姓 名职务/职称申请授权签字领域备注正 体签 名注：多场所的检验检测机构，应按照不同场所分别填写本表； 对于具备食品检验能力的综合性检验检测机构，本表食品授权签字人和非食品授权签字人分开填写。附表2-1授权签字人基本信息表 姓 名： 性 别： 出生年月： 职 务： 职 称： 文化程度： 部门： 电话： 传真： 电子邮件： 申请签字的领域： 何年毕业于何院校、何专业、受过何种培训： 从事检验检测工作的经历： 授权签字人签名： 相关说明（若授权领域有变更应予以说明）：注：每位授权签字人填写一张表格。附表3组 织 机 构 图 注：独立法人的应表明本检验检测机构内部和外部关系；非独立法人的应表明本检验检测机构在所在法人单位的位置，以及检验检测机构的内部和外部关系；直接关系（例如：行政隶属）用实线连接，间接关系（例如：业务指导）用虚线连接。附表4检验检测人员表检验检测机构地址： 第 页，共 页序号姓 名性别年龄文化程度职务（岗位）职称所学专业从事本技术领域年限现在部门岗位注：与检验检测工作无关的人员无需填写（如财务、后勤人员）。附表5仪器设备（标准物质）配置表检验检测机构地址： 第 页，共 页 序号类别(产品/项目/参数)产品/项目/参数依据的标准（方法）名称及编号（含年号）仪器设备（标准物质）溯源方式有效日期确认结果序号名称名称型号/规格/等级测量范围注：申请时，该表的前4项与申请书附表1对应，为了简化此表的填写，参数相同的不重复填写，序号可以不连续； 溯源方式填写：检定、校准、内部校准等；多场所的检验检测机构，按不同场所分别填写； 确认意见分为“符合”和“不符合”两种，检验检测机构应对仪器设备检定校准的数据和结果进行分析，判断是否符合检验检测标准、技术规范、程序的要求。检验检测机构资质认定评审报告 机构名称：评审机构：评审日期：国家认证认可监督管理委员会编制填 表 须 知1.本评审报告有印章和签字页的须为原件。2.本评审报告可用墨笔或计算机填写，字迹应清楚。3.本评审报告的表格填报页数不够时可附页，但须连同正页编为第页，共页。4.本评审报告所选项“”内划“”。本评审报告的每一项须由评审组如实填写，若出具虚假或者不实的评审结论，将追究评审组人员责任。5.本评审报告须经评审组签字有效。6.本评审报告适用检验检测机构申请资质认定的首次、扩项、地址变更、复查和其他评审。1.概况1.1 检验检测机构名称： 地址： 邮编： 传真： E-mail： 负责人： 职务： 固定电话： 手机： 联络人： 职务： 固定电话： 手机：社会信用代码： 1.2 所属法人单位名称（若检验检测机构是法人单位的不填此项）： 地址： 负责人： 职务： 固定电话： 社会信用代码： 1.3 检验检测机构设施特点：固定 临时 可移动 多场所1.4 法人类别：1.4.1独立法人检验检测机构社团法人 事业法人 企业法人 其他 1.4.2检验检测所属法人单位（非独立法人检验检测机构填此项）社团法人 事业法人 企业法人 其他 1.5 评审类型首次 扩项 地址变更 复查 其他 1.6 已获资质认定情况资质认定证书编号： 证书有效期至：2.评审地点（多场所的另附页）： 3.评审组意见： 评审结论符合 基本符合 基本符合(需现场复核) 不符合评审组长签名： 日期：注：评审组意见包括：现场评审时间；开展现场评审文件依据（如资质认定部门的评审通知书）；评审组人数；对检验检测机构是否符合资质认定基本条件的评价以及概况描述；重要变化情况（如新增地点、新增能力、新增授权签字人、其他重要变更等）；建议批准的授权签字人数量；建议批准的资质认定项目及数量；不符合项及整改建议；需要说明的其他事项。4. 建议批准的检验检测能力表检验检测机构地址： 第 页，共 页序号类别(产品/项目/参数) 产品/项目/参数 依据的标准（方法）名称及编号（含年号）限制范围说明序号名 称一家用电器1电冰箱 1.1#1.2#2电视机2.1#2.2#检验检测机构法定代表人或被授权人（适用时）签名： 评审组长签名：评审人员签名：注：“检验检测能力”应依据国家、行业、地方、国际、区域标准。依据其他标准或方法的，应在“说明”中注明； 以产品标准申请检验检测能力的，对于不具备检验检测能力的参数，应在“限制范围”中注明；只能检验检测“产品标准”的非主要参数的，不得以产品标准申请； 多场所的检验检测机构，应按照不同场所分别填写本表； 本表对“家用电器”等的填写仅为“示例”。检验检测机构可不受本“示例”限制，依据自身行业特点填写。示例：“家用电器”，以汉字数字（一、二、三)为序，设立通栏填写检验检测大类；以阿拉伯数字（1、2、3）为序，填写类别(产品/参数/项目) ；以次级阿拉伯数字（1.1、1.2、1.3）为序，填写产品/参数/项目的名称； 对于具备食品检验能力的综合性检验检测机构，本表食品能力和非食品能力分开填写； 可使用xls文件格式制作。5.建议批准的授权签字人 检验检测机构地址： 第 页，共 页序号姓 名职务/职称授权签字领域备注正 体签 名检验检测机构法定代表人或被授权人（适用时）签名： 评审组长签名：评审人员签名：注：多场所的检验检测机构，应按照不同场所分别填写本表； 对于具备食品检验能力的综合性检验检测机构，本表食品授权签字人和非食品授权签字人分开填写。5-1 授权签字人评价记录表考核的主要内容：1.工作经历；2.职责权限；3.检验检测技术； 4.承担签字领域的技术标准方法；5.检验检测报告或证书审核签发程序；6.评价检验检测结果的能力；7.检验检测机构资质认定管理办法及检验检测机构资质认定评审准则等技术文件。序号被考核人姓名职务及职称经考核后所确认的签字领域给予评价意见：评审人员签名： 年 月 日注：被考核的授权签字人每人一张评价表。6.基本符合和不符合项汇总表序号条款号观察发现基本符合不符合备注检验检测机构法定代表人或被授权人（适用时）签名： 评审组长签名：注：在相应判定栏内划；体系文件中有描述但实施不规范的，为基本符合；体系文件无规定或有规定未实施的，为不符合；“观察发现”应对基本符合和不合符的具体事实予以说明。7. 现场考核项目表 检验检测机构地址： 第 页，共 页序号类别(产品/项目/参数）产品/项目/参数依据的标准（方法）名称及编号（含年号）所用仪器名称、型号、准确度考核形式/样品来源检验检测人员结论序号名称检验检测机构法定代表人或被授权人（适用时）签名： 评审组长签名：注：本栏目按流水号填写，应标出对应的申请项目序号； 考核形式可选择报告验证、现场实验（盲样考核、人员比对、仪器比对、样品复测、见证试验、操作演示）；样品来源可选择评审组提供、自备；多场所评审的，按评审场所分别填写；考核结论为不通过的应说明原因。 8.评审组人员名单姓 名单 位 名 称评审内容联系方式签字备注注：若评审人员为技术专家，请在“备注”栏予以说明。9.整改完成记录、评审组长确认意见表需整改条款号完 成 整 改 情 况评审组长对整改完成情况的确认意见：评审组长签字： 日期：10.提请资质认定部门关注的事项检验检测机构名称： 被评审的检验检测机构存在以下情形：1、属于生产企业出资建立的具备独立法人资格的检验检测机构 2、检验检测机构使用本机构外的专家和聘用临时人员较多 3、检验检测使用了租赁设备：A、租赁设备的比例较大（超过30%）；B、租期短（在1年内）；C、租赁关键设备；D、租赁生产企业的设备；其他（请说明） 4、检验检测有分包项目：A、分包比例较大（超过30%）；B、质量文件对分包要求规定不详细；其他（请说明） 5、管理体系建立时间较短，体系文件的规定与实际运行有部分脱节6、部分项目/参数检验检测经历欠缺7、检验检测使用非标方法较多8、对仪器设备采用内部校准的方式进行计量溯源，其内部校准的能力水平和环境条件还需充分保障其他关注的事项（若有）：11.检验检测机构资质认定现场评审日程表 第 页,共 页 检验检测机构名称评审类别首次 扩项 地址变更 复查 其他评审日期评审地点评审工作日程安排日期时间工作内容评审组分工机构联络人 评审组长： 年 月 日注：对多场所检验检测机构的评审，按不同场所分别编制。 12.检验检测机构资质认定现场评审签到表检验检测机构名称会议名称首次会议 座谈会 末次会议 会议时间 会议地点被评审方人员签名职务签名职务签名职务评审组人员签名评审职务签名评审职务签名评审职务列席人员签名单位职务/职称检验检测机构资质认定审核表 国家认证认可监督管理委员会编制说 明1.本系列表格用于资质认定的审核。2.表1适用于资质认定部门安排技术评审。3.表2适用于资质认定部门根据技术评审结果实施的审批。4.表3至表9适用于对已获得资质认定的检验检测机构有关变更的审批。相关表格可随申请书一并提交，也可在评审周期内单独提交。表1检验检测机构资质认定评审通知表检验检测机构名称评审时间及地点评审计划文号、项目序号（适用时）评审类型首次 扩项 地址变更 复查 其他 姓 名所在单位及电话评审项目评审员证书号（适用时）评审组长评审员技术专家姓 名所在单位及电话评审项目专业、职称监督员行业评审组/专业技术评价组织意见（适用时）（印章）填报日期： 年 月 日 资质认定部门意见（印章）批准日期： 年 月 日注：评审员需经资质认定部门考核合格，且评审员证书在有效期内； 组建评审组应按照专业覆盖，就近就便的原则； 监督员由资质认定部门指派。表2检验检测机构资质认定许可审批表检验检测机构名称原证书编号及有效日期评审类型首次 扩项 地址变更 复查 其他评审计划文号及序号 提交评审材料1检验检测机构资质认定申请书； 2检验检测机构资质认定评审报告； 3检验检测报告或证书2份（近期的）； 4资质认定评审通知表或评审通知； 5检验检测机构法律地位证明文件；6整改报告（含相应见证材料）； 7现场评审签到表、现场评审日程表；8电子版文件。含评审报告、证书附表(可使用xls文件格式)。 经手人： 交接时间：初审意见初审人： 初审日期： 年 月 日审核意见审核人： 审核日期： 年 月 日批准意见批准人： 批准日期： 年 月 日表3检验检测机构资质认定名称变更审批表 原资质认定获证名称 （印章） 年 月 日 证书编号有效期限拟变更的名称更名原因 联系人手机通信地址及邮编传真检验检测机构所属上级部门意见 （印章） 年 月 日资质认定部门意见 （印章） 年 月 日注：如是独立法人机构，可不填上级机构意见；随申请表提交的材料如下：需提供名称变更证明文件、原资质认定证书复印件；需一并提交名称变更后的新证书附表电子版。表4检验检测机构资质认定地址名称变更审批表 检验检测机构名称 （印章） 年 月 日 证书编号有效期限原地址名称拟变更的地址名称地址名称变更原因联系人手机通信地址及邮编传真资质认定部门意见 （印章） 年 月 日注：本表仅适用于机构实际地址不变，但地址名称发生变化的情况；若实际地址发生变更时，需提交申请书，由资质认定部门现场考核确认；随本申请表提交的材料如下：需提供地址名称变更证明文件、原资质认定证书复印件； 需一并提交地址名称变更后的新证书附表电子版。表5检验检测机构资质认定法人单位变更审批表检验检测机构名称 （印章） 年 月 日法人性质变更 （适用于法人单位）原法人性质变更后法人性质备注法人名称变更（适用于法人单位）原法人名称变更后法人名称备注所在法人单位性质变更原法人单位性质变更后法人单位性质备注所在法人单位名称变更原法人单位名称变更后法人单位名称备注联系人手机通信地址及邮编 传真资质认定部门意见 （印章） 年 月 日注：法人性质分为：行政单位、事业单位、企业、其他组织，其他组织需在备注中予以详细说明； 法人性质变更时，需提供法人地位证明文件、原资质认定证书复印件； 需一并提交法人名称变更后的新证书附表电子版。表6检验检测机构资质认定授权签字人变更审批表检验检测机构名称 （印章） 年 月 日授权签字人原授权签字领域变更后的授权签字领域变更类型自我承诺本机构自我承诺，变更后的授权签字人符合检验检测机构资质认定评审准则的要求，并对真实性负责。联系人手机通信地址及邮编 传真资质认定部门意见 （印章） 年 月 日注：此表一式二份，检验检测机构和资质认定部门分别留存； 变更类型包括：新增、撤销、授权签字领域调整；新增时原授权签字领域可填“无”，撤销时变更后的授权签字领域可填“无”； 授权签字人变更时，需同时提供申请书中的附表2-1授权签字人基本信息表，必要时，资质认定部门可派员现场考核，经批准后，可签发检验检测报告或证书。需一并提交本表的电子版。表7检验检测机构资质认定标准（方法）变更审批表 第 页，共 页 检验检测机构名称 （印章） 年 月 日联系人手机传真序号类别(产品/项目/参数)已批准的标准（方法）名称、编号（含年号）变更后的标准（方法）名称、编号（含年号）限制范围变更内容是否自我承诺 本次变更不涉及实际能力变化，本机构承诺已具备新标准（方法）所需相应资质认定条件，并对承诺的真实性负责。本机构技术负责人审查意见：签名： 日期： 申请资质认定部门组织专业技术评价组织/专家书面审查。专业技术评价组织/专家审查意见：签名： 日期： 资质认定部门审核意见 （印章） 日期：注：此表一式二份，检验检测机构和资质认定部门分别留存；“序号、资质认定项目名称”应与证书附表一致；如标准（方法）仅为年号、编号变化，或变更的内容不涉及实际检验检测能力变化，可填写此表；机构如选择自我承诺的方式，资质认定部门无需组织专业技术评价组织/专家审查，直接批准，在后续监督管理中对被审批单位承诺内容是否属实进行检查，发现承诺内容不实，资质认定部门将撤销审批决定，并将相关情况记入诚信档案；需一并提交本表的电子版。表8检验检测机构资质认定取消检验检测能力审批表 第 页，共 页 检验检测机构名称 （印章） 年 月 日证书编号有效期限序号类别(产品/项目/参数)产品/项目/参数依据的标准（方法）名称及编号（含年号）所在实验场所序号名称联系人手机通信地址及邮编 传真资质认定部门意见 （印章） 年 月 日注：序号应与原证书附表一致； 需一并提交取消能力后的新证书附表电子版。表9检验检测机构资质认定人员变更备案表检验检测机构名称 （印章） 年 月 日职务变更前人员姓名变更后人员姓名变更类型自我承诺（适用于替换、新增技术负责人时）本机构自我承诺，变更后的技术负责人符合检验检测机构资质认定评审准则的要求，并对真实性负责。联系人手机通信地址及邮编 传真资质认定部门意见 （印章） 年 月 日注：此表一式二份，检验检测机构和资质认定部门分别留存； 职务类型包括法定代表人、最高管理者、技术负责人，变更类型包括：替换、新增、撤销； 最高管理者变更时，需同时提供相关任命文件及法人授权书； 技术负责人变更时，需同时提供相关任命文件。 抄送：各国家资质认定（计量认证）行业评审组。本委：存档（2）。国家认监委办公室 2017年2月8日印发