从经济学角度解析我国医疗卫生改革之现状系列之一

绩效管理是医院改革的抓手一方面，目前医改是在一种大的框架下，解决某些制度安排“从无到有”的问题。这一步我们不久会看到成效和进展。第二步要解决“从有到更好”的问题，最重要的是如何在既有资源配备下提高效率、提高管理和服务的水平。这将是我们立即面临的重要问题，就是任何一种单位都少不了进行绩效的管理。卫生医疗机构生产的是服务产品，多是无形的，如果没有较好的绩效管理，再多的投入也很难产生相应的好效果。诸多地方涉及某些政策条文，往往只提到绩效工资而忽视了绩效管理。对于绩效工资，人们更容易理解为涨工资，这又回到了筹划经济体制下所谓的工资指标、工资额度、怎么分派工资的问题。绩效工资人们看中的是“工资”，绩效管理强调的却是“管理”。公立医院提供公益性服务，要想让人们去做，就要变化人们习觉得常的诸多东西，涉及流程、程序、机制以及医生的行为等。实现这种转化，简朴的靠几种零散的规章制度是难以做到的，这需要有一种抓手，而绩效管理是最直接、最科学的措施。此外，从发展的角度来看，绩效管理对医院也有着重要的意义。医院最重要的就是提供医疗服务，和病人打交道，这种救死扶伤的事有很高的风险性，没有较好的管抱负做大做强是很难的。因此，不管是从改革的角度，还是发展的角度去看，目前的医疗机构特别是公立医院应当真正的去研究去实行绩效管理。在做绩效管理的时候要把薪酬放在核心位置。我们倡导白衣天使要奉献，这没错，但还要有鼓励她们的制度保障，不能长期让诚实人吃亏。如果常常加班加点，难事苦事都做了，大胆的摸索尝试了，但最后在绩效上、在报酬上没得到应有体现，对改革的积极性就是一种挫伤。如果想要医生有较好的服务态度踏踏实实地做好本职工作，就要给她一种基本的保障，给她一种科学合理的衡量，那就是科学的薪酬管理。如果赚钱的事人们都乐意干，担风险的事人们都不乐意干，人们就会比谁能用贵的药，谁能用贵的检查，谁胆子大谁收入就高，谁按规范走往往吃亏。那成果肯定是看病越来越贵，公益性难以发挥。只有科学的薪酬制度才干能起到较好的鼓励和约束作用。应体现社会效益和经济效益并重绩效管理最初是在国外的公司里实行，随着国内改革开放的逐渐引入，你会看到所有的典型理论，所有的成功案例，涉及诸多诸多模式，我们都是参照国外公司的。国外的公司它是一种市场当中的主体，是在一种开放竞争的环境中生长的，对它们而言这些做法效果较好。但是作为公司，虽然应当有一定的社会责任，但它是要营利的，是以利益最大化为目的的。不管是在理论上还是实践上我们都自觉不自觉地受到了公司管理的影响，因此在以往的公立医院绩效管理当中，诸多是以经济效益为中心的，但这和我们公立医院的使命、定位是有冲突的。这种以经济利益为导向的模式已经影响到医院、科室乃至医生的行为，使她们逐渐地向钱看。我们觉得，公立医院要发展，前提是要履行好自己的使命，给社会提供必要的公益性服务。政府竭力尽责地给你提供支持，你就要最经济、最实用、最高效地给我们看好病。因此我们不能再沿用本来简朴的以经济效益为核心的那一套绩效管理的模式了，而是要转向一种能体现公益性服务、社会效益和经济效益并重的指标体系。这个指标体系的构建，就是由简朴单纯的经济效益为主转为社会效益、经济效益并重，在提供公共卫生服务、医疗服务时，不是简朴地考虑供方，同步也考虑需方，也就是说不仅考虑医院的发展、医生的报酬，还要考虑患者怎么样 在这里得到最大的服务、最低的成本、最佳的感受。最佳的服务、最低的成本，人们都很容易理解。但是尚有一种就是患者满意。搞绩效还用患者满意吗？答案是肯定的。患者体验是在诸多发达国家诸多医院管理服务里面很注重的一种指标。就是说，你这一套管理措施灵不灵最后是要患者和消费者说了算。这三方面我们是必须要做好的。这样的话我们的指标体系才可以适应国情，特别是适应公立医院改革发展的目的，也有助于缓和人们看病难、看病贵的问题，也使得我们可以创新，与时俱进，可以让绩效管理在中国卫生医疗系统扎根、开花、成果。要切合公共卫生机构的特点上面卫生主管部门强调绩效，是指对医院外在整体的评价，比方说你的投入产出多少，服务量有多大，这没有进一步到内部；而基层内部搞绩效工资，更多的强调我去年挣多少今年挣多少。这个问题恰恰是最值得研究的，由于人们都是看到自己的这一段，并没有从宏观到微观、供方和需方结合起来。而老百姓翘首期盼的是你改革、你增长投入了，究竟对我的服务提高多少。如果我们从国家宏观的政策到微观实行再到消费者，把这些环节联系起来考虑，绩效管理的重要性就完全显现了，你就会看到确认公立医院绩效管理的新模式、新体系多么重要。国务院提出来在基层医疗机构履行绩效改革。基层医疗机构是两大类，一类是医院，医院要承当这样的使命、责任和工作；另一类是在都市社区、基本的乡镇医院和某些公共卫生机构，涉及妇幼保健医院、小朋友医院、传染病医院、疾控中心等。这些机构一方面随着国家投入的增长要进行绩效的管理，另一方面她们提供的公共服务更加具有社会效益的特性。由于公共卫生提供的是公共服务，没有措施来很精确地量化指标，没有措施核算经济效益。例如我避免做得好，使公众发病率减少，但很难说“发病率减少”值多少钱？怎么估计？人们健康水平的改善不也许像做外科手术同样，一下子药到病除了。公共卫生服务做得好的，需要一种周期，需要几年甚至几十年的时间，这有诸多例证。因此，我们强化绩效管理时，懂得这种工作的特点。用这种新的绩效管理的概念去工作，绩效管理和工作的内容、期待的目的就相吻合了。否则，如果还是用经济绩效来考核，她们就没措施做中长期考虑，没措施把重点放在社会效益、患者体验上，而只能做某些急功近利的、应景的事情，就会影响到公共卫生作用的发挥。因此说这种管理对卫生医疗可持续发展，对真正贯彻医改政策具有基本性和核心性的地位。现 在上面出台了一揽子的改革筹划，但上面千条线下面一根针，最后这些政策都要到基层的医疗机构去实行。究竟是有选择地做，还是不折不扣地做？怎么鼓励她们去做？如何让从管理层到医生护士各个部门都乐意去贯彻这些改革政策？核心就在于我们基层的绩效管理怎么做。驱动型公立医院绩效管理模式可以说，任何组织均有生命周期，并且在不同的阶段体现出不同的特性。据此可以分出两类来，一类组织是正处在稳定发展时期，内、外部环境相对稳定，其任务就是在目前的条件下稳定发展，提高效率，不需要大的调节；另一类组织，是处在变革期，不仅要解决发展问题，还要突破瓶颈去调节，适应新的环境。机会成本在经济学上是一种非常特别的既虚既实的一种成本。它是指1笔投资在专注于某一方面后所失去的在此外其他方面的投资获利机会。萨缪尔森在其经济学中曾用热狗公司的事例来阐明机会成本的概念。热狗公司所有者每周投入60小时，但不领取工资。到年未结算时公司获得了2美元的可观利润。但是如果这些所有者可以找到此外其他收入更高的工作，使她们所获年收达45000美元。那么这些人所从事的热狗工作就会产生一种机会成本，它表白因她们从事了热狗工作而不得不失去的其他获利更大的机会。对于此事，经济学家这样理解：如果用她们的实际赚钱2美元减去她们失去的45000美元的机会收益，那她们事实上是亏损的，亏损额是45000223000美元。虽然事实上她们是赚钱了。那么如何理解上述这种现象呢？我们设想她们（以自己的劳动）投入热狗工作P所得的收益仍然是2美元，而（以相似的劳动）投入某种工作Q所得的收益也是45000美元。那么按照人们所理解的机会成本概念，她们投入工作P的机会成本是工作Q的收益即45000美元，同样，投入工作Q的机会成本是工作P的收益即2美元。工作P、Q之收益互为对方的机会成本。但是事实上，由于任何一种单位的投资（无论是劳动投资还是资金投资）都具有专注性，因此不能设想投资获得二注收入（所谓“二注”即是指同步分为2个或多种方面的注入，如1个单位投资额分为2个注入方面，这是不也许的。1个单位的投资额只能在同一时间专注于某个行业的某一点上，这即是“投资专注”性）。通俗地说，1笔投资不能同步被假设为获得2笔（或2笔以上）投资的收益。因此在计算机会成本时我们不能用1笔投资的二注收入来叠加，也不能用它的二注成本耗费来叠加。例如我们不能算她们在从事热狗工作的过程中又再想同步获得工作Q的收益，以致如果不能获得这个收益就觉得产生了机会成本。如果她们真能获得这样的二注收益，那么她们应当获得245000美元的二注收入，而不单止2或45000美元。但以上人们一般所觉得的“工作P、Q之收益互为对方的机会成本”似乎具有这种投资与收益的二注性，由于它想在获得目前的工作P之收益的同步，又想要获得工作Q的收益，当不能获得工作Q的收益时，就被觉得是亏损的。特别是当已经获得较高收益的同步还想得到较低收益的状况。例如当从事工作Q已经获得比工作P更多的收益时，还想到失去了工作P的更少收益，这样的话，所理解的机会成本就不对了。事实上机会成本应当是这样：工作P对于工作Q来说具有机会成本，但工作Q对于工作P来说就已经没有机会成本了，由于工作P的收益比工作Q小。因此所谓机会成本事实上只是“相对机会成本”而没有绝对机会成本。当一种人正在从事的工作收益比较低时，相对于你所能从事的更高收益的工作来说，就产生了机会成本。例如一种人可以做经理和教师，而经理工作的收入显然要比教师的收入大，因此当你从事教师工作时，相对于经理工作来说你就存在着一种机会成本的问题，但是我们不能反过来，说从事经理工作会使你失去教师工作的更低收入，从而产生一种机会成本。收入大的工作相对于收入小的工作来说，是没有机会成本的，由于你已经找到了一种更好的机会使你更好的收入。在此所谓“机会”事实上就是谋求更大利益的机会，既然获得了更大利益，那么因失去机会所导致的利益丧失也就相对没有了。那么，由于从事工作P比从事工作Q所获得的收入较小而产生了机会成本，其机会成本量是工作Q的收入减去工作P的收入，即45000223000美元。她们因此亏损了23000美元。如果她们的工作P的收入徐徐提高，从2达到40000，则她们所失去的机会成本只是45000400005000美元。如果她们的工作P的收入再提高到与工作Q相等的45000，则她们的工作P与工作Q对比就只有等于零的机会成本了，即45000450000。如果工作P的收入再提高到例如50000，则她们从事工作P的机会成本相对于工作Q来说就是45000500005000美元，机会成本为负数。机会成本为负数表白什么呢？表白她们工作P相对于工作Q来说已经非但没有机会成本，而是还大大“抵值”呢！由于成本作为一种代价耗费是总是趋向于最小化的，因此从事一项工作，它的机会成本越小越好，它的最小值自然要涉及0值如下的负数。从经济学角度解析国内医疗卫生改革之现状系列之一药物虚高定价的动力公立医院不是纯公共产品，是准公共产品，从某种意义上还带有私人产品的性质。医院提供服务，病人购买服务。医院具有经营性质，在市场构造框架下，具有供需双方两个要素。因此，分析医院的经营活动，市场规律是有效的，从经济学角度分析医疗活动的现象是故意义的，对于目前医疗卫生改革也是具有重要的参照意义。 药物虚高定价的主线动力药物是有千方百计虚高定价的动力的，其手段就有涉及变化产品名称、剂型、包装等等方式来提高具有同样疗效药物的价格。在前几年国内浮现的“新药特药审批”的寻租现象，充足证明药物生产公司对提高药物定价的强烈愿望。根据西方经济学定价原理，生产公司是具有提高产品价格的愿望，但是不敢虚高定价，由于定价上升，需求下降，导致销售量下滑，利润减少，公司亏损。国内药物的虚高定价现象，体制不完善是一方面因素，另一方面因素就是市场规律没有发挥其应当具有的作用，导致市场失灵。因素分析如下：药物生产公司重要有两种销售渠道，一是零售药店，二是医院。零售药店是市场规律可以充足发挥作用的地方，我们也可以看到药店经营的竞争所带来的效果，例如说服务态度好，不管你要什么方面的药，都耐心解说；自觉服务意识强，如自觉增长夜间售药；平价药店林立，药店竞相打出广告说自己经营的药物便宜。但是药物的使用，对于消费者来说，由于医学专业知识复杂，具有信息不对称的特点，消费者并不能获得完全的信息购买性价比最高的药物。诸多消费者仍然具有“一分钱一分货”“越贵越好”的消费观念，这并不适应于对症下药的医学用药规律。由于药物生产在国内已经实现完全市场化，因此追求利润是必然的规定，在供需双方存在着信息不对称的状况下，诱导需求就是顺其自然的状况。医院是药物销售的重要渠道。药物生产公司的市场化经营和医院的半筹划半市场化经营是药物虚高定价的主线动力。目前，国内的药物生产公司已经基本实现自主经营、自负盈亏、独立核算，公司与公司之间也基本实现充足竞争，因此药物生产厂商的竞争剧烈限度是很强的。医院目前的状况是筹划下的管理机制和市场化的经营模式相结合的经营实体。这也就是说，医院具有双重特性，一是筹划特性，二是市场特性。一方面分析医院的筹划特性：医院属于差额拨款性事业单位，卫生行政管理部门对医院的人、财、物的管理是以筹划模式进行的。在国内的经济体制改革中，行政干预经营实体的弊端有诸多案例可循，诸如资源无效配备、所有者缺位、追求个人利益、注重短期效益等等。再次分析医院的市场特性：医院的再投入资金、员工工资及福利待遇大部分要依托医院的经营收入来获得。医院只有获得高额的利润才干解决医院的基本设施，改善就医环境（也可以说工作环境），获得较高的工资及福利，从这个意义上说医院是市场主体所具有的典型特性。医院的双重特性都为药物虚高定价提供了制度空间。筹划的特性使药物生产厂商对其进行公关，提供寻租机会，通过予以权力资源小部分的个人利益来换取公司的利益。例如说药物生产商或者器械生产商予以医院有关管理部门人员的回扣及好处，从而使自己的产品进到医院中去。市场的特性使医院有动力追求利润最大化，通过进某些虚高定价的药物，换取高额的利润空间，使单位消费者产生的利润较大。由于医患之间信息的不对称和医疗服务的相对垄断性使得药物虚高定价行为具有了相称强的可行性。这也是药物虚高定价屡禁不止的主线因素，虽然前几年履行药物集中采购制，但机构性质基本相似，主线动力仍然没有消失。药物虚高定价是国内医改所面临的难题，是医药费用迅速增长的源动力。那么是不是所有商品均有虚高定价的动力呢？这显然是不也许的，我们可以看到垄断式的高额定价，这是由于资源垄断导致的。虽然这两者都是将商品价格定在了商品价值之上，但还是有本质的区别。垄断高额定价，市场构造具有垄断特性，垄断利润不是惠及某一部分团队或者个人，而是公司自身。药物虚高定价，市场构造具有竞争特性，以虚高定价的方式通过公关也就是“寻租”行为获取销售利润的利益要不小于竞争方式获取销售利润的利益，进而采用虚高定价手段促使销售，公司利益的获得是在满足部分团队和个人的基本上获得利润的。药物公司的市场化竞争格局已经形成，并且市场配备资源的有效性也得到了充足的发挥。从药物虚高定价的动力性分析，单纯地消除医院的筹划性特性或者单纯地消除医院的市场性特性都不一定是解决问题的好措施，需要避免一种倾向掩盖了另一种倾向。