头痛医头未必对颈源性头痛

头痛（headache）l概念：局限于头颅上半部，包括眉弓、耳轮上缘和枕外隆突连线以上部位的疼痛l发病率：中国人群30%左右，近90%人群一生中有头痛发作。l好发年龄：青年、中年、老年发病机制 刺激源：刺激源：机械、化学、生物刺激和体内生化改变 感受器：感受器：颅内痛敏结构：静脉窦（如矢状窦）、脑膜前动脉及中动脉、颅底硬脑膜、三叉神经（）、舌咽神经（）和迷走神经（）、颈内动脉近端部分及邻近Willis环分支、脑干中脑导水管周围灰质和丘脑感觉中继核等颅外痛敏结构：颅骨骨膜、头部皮肤、皮下组织、帽状腱膜、头颈部肌肉和颅外动脉、第2和第3颈神经、眼、耳、牙齿、鼻窦、口咽部和鼻腔黏膜等颅内、颅外痛觉感受器传导通路大脑皮层头痛刺激源分类 2004年国际头痛协会制定的“头痛疾患的国际分类”（ICHD-II），将头痛分为三大类：原发性原发性头痛头痛：偏头痛、紧张型头痛、丛集性头痛等继发性继发性头痛头痛：头颈部外伤、颅颈部血管性因素、颅内非血管性疾病、感染、药物戒断、精神性因素等多种原因所致的头痛颅神经痛、中枢性和原发性面痛、以及其它其他颜面部结构病变所致头痛及其他类型头痛原发性头痛概念：不能归因于某一确切病因，也称为特发性头痛紧张性紧张性头痛头痛“紧箍咒”偏头痛偏头痛“偏”“太阳穴跳”丛集性头痛丛集性头痛 颈源性颈源性头痛头痛颅内肿瘤颅内肿瘤颅脑外伤颅脑外伤血管病变血管病变高血压性头痛高血压性头痛感染性感染性头痛头痛内环境紊乱及精神因素内环境紊乱及精神因素继发性头痛 颈源性头痛 1983年Sjaastad首次提出颈源性头痛的概念 1990年国际头痛学会（IHS）颁布颈源性头痛的分类分类标准标准 1995年Bogduk 指出颈椎退行性变和肌肉痉挛是颈源性头痛的直接原因。他认为颈源性头痛也可称为颈神经后支源性头痛 1998年颈源性头痛国际研究学会颁布诊断原则诊断原则“金标准”颈源性头痛(cervicogenic headache)指由于颈椎和（或）颈部软组织病变所导致的以慢性头痛为主要表现的临床综合征*“声东击西”：其症状表现在头部而病变却在颈椎，临床上易造成误诊误治*Bogduk N，Govind JLancet Neurol，2009流行病学：患病率高普通人群严重头痛患者挥鞭伤患者解剖与发病机制 病理机制：病理机制：解剖解剖会聚理论、炎性机制、机械刺激学说、肌肉痉挛会聚理论、炎性机制、机械刺激学说、肌肉痉挛 神经：感觉根神经纤维受刺激神经源性骨骼肌肉：运动神经根受刺激肌源性解剖与发病机制：神经 头面部表面和深层结构由三叉神经及第 13 颈神经分布支配相对的“分界线”解剖与发病机制：神经嗅神经、三叉神经、面神经、舌咽神经和迷走神经传入支与第 13 颈神经后根传入纤维在颈髓 12 后角内联系颈 13 神经的感觉范围可向前延伸到颞部、前额部、眶上部解剖与发病机制：神经第 1 颈神经在寰椎后弓上方发出，临近寰枕关节第 2 颈神经从椎板间隙中穿出第 3 颈神经出椎间孔在椎动脉后方发出 上述颈神经纤维共同组成颈上神经丛，延续为枕大神经、枕小神经和耳大神经等，支配多裂肌、头最长肌、头夹肌和头半棘肌等枕颈部肌肉解剖与发病机制：骨骼椎体、椎间盘退变导致椎间孔狭窄，其内通过的神经和血管因压迫、牵拉、成角和炎症而受到刺激椎间盘破裂、突出，盘内物质释放可直接引起无菌性炎症、水肿解剖与发病机制：肌肉颈神经根，特别是其腹侧的运动神经根(前根)受到压迫或炎症侵袭时可引起反射性颈部肌肉痉挛持续性肌肉慢性痉挛引起组织缺血，代谢产物聚集于肌肉组织，代谢的终未产物引起肌筋膜炎慢性肌肉痉挛、筋膜炎直接刺激穿行神经产生疼痛病因交错肌肉痉挛、炎症水肿颈椎及椎间盘退行性变或损伤神经病变(易感性增加)头痛症状要点 患者多在 2060 岁（70%以上），多有头颈部急/慢性损伤史，伏案工作者中发病率较高早期多在头枕部、顶部、颞部、额部或眼眶区有不适感，后转为闷胀或酸痛感，逐渐出现疼痛可有上颈部疼痛或颈部压痛、僵硬，或活动时上颈部疼痛、活动受限，或可牵涉性出现耳鸣、眼胀以及嗅觉和味觉改变可有缓解期，随病情进展可持续性存在、发作性加重头痛症状要点 患者多在 2060 岁（70%以上），多有头颈部急/慢性损伤史，伏案工作者中发病率较高早期多在头枕部、顶部、颞部、额部或眼眶区有不适感，后转为闷胀或酸痛感，逐渐出现疼痛可有上颈部疼痛或颈部压痛、僵硬，或活动时上颈部疼痛、活动受限，或可牵涉性出现耳鸣、眼胀以及嗅觉和味觉改变可有缓解期，随病情进展可持续性存在、发作性加重头痛症状要点 患者多在 2060 岁（70%以上），女性多见，多有头颈部急/慢性损伤史，伏案工作者中发病率较高早期多在头枕部、顶部、颞部、额部或眼眶区有不适感，后转为闷胀痛、酸痛、钝痛或紧压痛可有上颈部疼痛或颈部压痛、僵硬，或活动时上颈部疼痛、活动受限，或可牵涉性出现耳鸣、眼胀以及嗅觉和味觉改变可有缓解期，随病情进展可持续性存在、发作性加重头痛症状要点 患者多在 2060 岁（70%以上），多有头颈部急/慢性损伤史，伏案工作者中发病率较高早期多在单侧头枕部、顶部、颞部、额部或眼眶区有不适感，后转为闷胀痛、酸痛、钝痛或紧压痛可有上颈部疼痛或颈部压痛、僵硬，活动时上颈部疼痛、活动受限，或可牵涉性出现耳鸣、眼胀以及嗅觉和味觉改变；可有缓解期，随病情进展可持续性存在、发作性加重颈痛头痛放射放射头痛症状要点 患者多在 2060 岁（70%以上），多有头颈部急/慢性损伤史，伏案工作者中发病率较高早期多在头枕部、顶部、颞部、额部或眼眶区有不适感，后转为闷胀痛、酸痛、钝痛或紧压痛可有上颈部疼痛或颈部压痛、僵硬，或活动时上颈部疼痛、活动受限，或可牵涉性出现耳鸣、眼胀以及嗅觉和味觉改变持续时间可数小时到数周，期间为缓解期，慢性化后可呈持续性存在、发作性加重临床诊断1998年的“金标准”规定：确定必须具有以下三个特征：1.由头颈运动或姿势激发的单侧头痛；2.按压颈部引起头痛；3.单侧头痛放射到颈部和同侧肩部或上肢；诊断性阻滞的重要性体格检查 耳下方、颈椎旁及乳突下后方等处有明显压痛，疼痛可向头部反射，也可仅在局部压痛点的评估：枕大神经GON（枕颞部）枕小神经LON（胸锁乳突肌附着处）第3枕神经TON（C2C3关节）体格检查 颈源性头痛诊断：敏感性91，特异性 90 颈源性头痛的鉴别诊断和鉴定患者的运动障碍在 C1/2 有很大帮助 颈部旋转范围与头痛的严重程度呈负相关颈部旋转屈曲试验辅助检查 放射学改变与头痛的关系尚不明确，多是为了排除颅内或颈椎相关疾病有些患者可见颈椎退行性改变治疗 一般治疗休息，慎重按摩头颈部针灸、牵引等药物：NSAIDs 等神经阻滞：C2颈椎横突选择性神经阻滞神经=止痛松解卡压=治痛需“解放”的常见靶神经枕下神经枕大神经第3枕神经枕小神经耳大神经 C1 后支 C2 后内侧支 C3 后内侧支 C2-3 前支 C2-3 前支颈神经后支颈神经前支脊神经解剖示意前支(颈丛、臂丛等)后支C1脊神经后支解剖C1后支后支枕下神经枕下神经 支配头上/下斜肌、头后大/小直肌等（项上部至颅后下部）外伤、劳损是主要原因，神经受压与支配肌痉挛互为因果 枕外隆突下、枕下凹附近疼痛，皮肤感觉过敏或麻木，头晕 体征：隆突、项线、枢椎棘突附近压痛枕下神经痛松解靶点肌肉：上项线椎颈肌附着点枢椎棘突关节：寰枕关节C2/C3 脊神经后支解剖C2 后支后支枕大神经枕大神经C3 后支后支第第3枕神经枕神经分布于枕后及顶部皮肤松解靶点：关节突外侧与横突交汇处超声引导下 C2/C3 后支阻滞/松解颈椎长轴图像，骨性标记识别 C2-C3 脊神经后支*#*=C2 后支#=C3 后支枕大神经解剖枕后结节与乳突尖连线中点头顶及前额的按压放射性痛点超声引导下枕大神经松解在枕后结节水平以其外侧的枕动脉为标记点枕小/耳大神经解剖枕小神经（C2）沿胸锁乳突肌后缘上升，分布于枕部和耳廓背面上部的皮肤耳大神经（C23），斜越胸锁乳突肌浅面上升，分布于耳廓背面和腮腺区的皮肤超声引导下枕小/耳大神经阻滞以胸锁乳突肌为主要定位标记*#小结头痛的定义头痛分类与诊断颈源性头痛的定义颈源性头痛的病因及机制颈源性头痛的治疗方式超声引导下松解术治疗颈源性头痛预防与护理坐得正睡得科学勿受凉加强锻炼谨慎按摩坐的正 1.保持良好坐姿：头倾、胸直、腰支撑S型生理曲线 2.桌椅高度适宜：双眼平视或者向下15-20度看电脑屏幕 3.建议定期左右更换显示器的位置：避免脊椎长时间处于侧方扭曲 4.避免颈腰部长期处于一种姿势：每隔1小时，前屈后伸、左右旋转睡的科学1.调整合理的睡眠姿势2.枕头和卧具松软厚度适宜颈椎护理 1.注意颈腰部保暖保暖，风扇、空勿对颈腰部直吹冷风：风寒、落枕 2.加强锻炼锻炼，增强体质：如游泳，以蛙泳为宜 3.颈椎不舒服不可随意按摩