第八章社会医疗稽核

劳动与社会保障专业医保方向社会保障系社会保障系医疗保险医疗保险社会保障系社会保障系陶四海陶四海劳动与社会保障专业医保方向社会保障系社会保障系章次目录章次目录 第一篇第一篇 总论总论 第二篇第二篇 社会医疗保险社会医疗保险 第五章第五章 社会医疗保险的改革与发展社会医疗保险的改革与发展 第六章第六章 社会医疗保险基金的筹集社会医疗保险基金的筹集 第七章第七章 社会医疗保险费用的支付方式社会医疗保险费用的支付方式 第九章第九章 社会医疗保险监管社会医疗保险监管 第三篇第三篇 商业医疗保险商业医疗保险劳动与社会保障专业医保方向社会保障系社会保障系第八章 社会医疗保险稽核社会医疗保险稽核第一节 医疗保险基金稽核概述医疗保险基金稽核概述 第二节 医疗保险基金筹集的稽核医疗保险基金筹集的稽核 第三节 医疗保险基金支付的稽核医疗保险基金支付的稽核 劳动与社会保障专业医保方向社会保障系社会保障系第一节 医疗保险基金稽核概述医疗保险基金稽核概述 一、概念一、概念 医疗保险基金稽核是指医疗保险的经办机构（医疗保险基金稽核是指医疗保险的经办机构（医保中心）依法对医疗保险费缴纳情况和参保医保中心）依法对医疗保险费缴纳情况和参保人员享受医疗保险待遇情况进行的核查，包括人员享受医疗保险待遇情况进行的核查，包括对定点医疗机构、定点零售药店履行医疗保险对定点医疗机构、定点零售药店履行医疗保险合同情况及个人门急诊报销等情况进行检查，合同情况及个人门急诊报销等情况进行检查，督促其认真履行合同，严格按规定执行，对弄督促其认真履行合同，严格按规定执行，对弄虚作假骗取医疗费的行为予以制止和纠正。虚作假骗取医疗费的行为予以制止和纠正。劳动与社会保障专业医保方向社会保障系社会保障系二、医保稽核的内涵二、医保稽核的内涵1医保稽核的目的 医保稽核的目的是维护国家和地方政府有关医保的政策法规，查处违规行为，确保医保保费应收尽收，维护参保人员的合法权益，确保医保待遇严格按政策规定标准执行，确保医保事业的顺利发展。劳动与社会保障专业医保方向社会保障系社会保障系2医保稽核的依据医保稽核的依据是国家和地方政府制定的各项医保政策法规、企业财务通则、会计准则、会计制度和劳动工资制度等。其中，国家和地方政府制定的各项医保政策法规是医保稽核的主要依据。它是医保经办机构实施稽核、审理定型和对违规行为进行处理的重要依据。劳动与社会保障专业医保方向社会保障系社会保障系 医保稽核的主要依据包括三个层次：第一个层次是法律依据第一个层次是法律依据，医保作为广大职工的一种基本福利，适用于劳动法；第二个层次是法规依据第二个层次是法规依据，医保作为社会保险的一种，适用于社会保险费征缴暂行条例、社会保险稽核办法（以下简称稽核办法）等；第三个层次是政策依据第三个层次是政策依据，即国家和各级劳动部门制定的关于医保的基本政策规定，包括基本医疗保险药品目录、基本医疗保险诊疗项目范围和、基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准、关于加强城镇职工基本医疗保险费用结算管理的意见等。劳动与社会保障专业医保方向社会保障系社会保障系3医保稽核的主体 医保稽核的主体是医保经办机构，即医保基金管理中心。医保中心代表国家行使稽核权利，依据国家有关医保的法律法规及相应政策规定，对参保单位的参保人数、缴纳保费及代扣代缴情况、医保基金的支付情况等进行监督检查，体现了参保人员的根本利益，具有强制性的特征。劳动与社会保障专业医保方向社会保障系社会保障系 医保稽核主体有三个层次三个层次的含义：第一个层次是县级以上医保经办机构；第二个层次是县级以上医保经办机构的稽核部门；第三个层次是医保经办机构的稽核人员。然而，三个层次的主体在实施医保稽核管理的具体活动中有着不同的地位，承担不同的责任。劳动与社会保障专业医保方向社会保障系社会保障系 县级以上医保经办机构 是负责承办医保具体业务的法定机构，是在国家登记机关依法注册设立并能够独立承担民事和刑事责任的法人组织。劳动与社会保障专业医保方向社会保障系社会保障系 县级以上医保经办机构的稽核部门 是医保经办机构内部指定承办医保稽核业务的内设部门，其各项工作和业务活动向医保经办机构负责，对外不承担法律责任。劳动与社会保障专业医保方向社会保障系社会保障系 医保稽核人员 是与医保经办机构正式建立人事关系或人事合同关系并具体从事医保稽核业务工作的专业人员，其各项工作向所在医保经办机构和稽核部门负责，对外不独立承担法律责任。劳动与社会保障专业医保方向社会保障系社会保障系4医保稽核的客体 医保稽核的客体 是参保单位及参保个人履行足额缴纳医保保费情况、代扣代缴职工个人缴费情况以及享受医保待遇情况。劳动与社会保障专业医保方向社会保障系社会保障系 参保单位和个人的缴费行为与参保单位的职工人数、工资支出及职工个人的工资收入是紧密联系在一起的。享受医保的待遇标准与其缴费时间、缴费金额、标准也是紧密相连的。因此，医保稽核就是对参保单位的参保人数、工资支出及其缴费情况、参保职工工资收入及其职工个人缴费情况、医保待遇是否符合规定等进行稽核。劳动与社会保障专业医保方向社会保障系社会保障系三、医保稽核与医保基金监督的关系三、医保稽核与医保基金监督的关系 相同点是：二者均属社会保障范畴，都是依据劳动保障的政策、法规进行工作，从根本上维护保护国家和广大职工的合法权益。不同点：但从微观上看，二者有不同的主体地位、工作规范、工作对象、工作内容和目标任务。劳动与社会保障专业医保方向社会保障系社会保障系 1工作的主体地位不同。医保稽核的主体是医保经办机构；医保基金监督的主体是劳动保障行政部门。2工作的规范要求不同。医保稽核的工作规范主要是依据社会保险稽核办法；医保基金监督的工作规范主要是依据社会保险基金行政监督办法。劳动与社会保障专业医保方向社会保障系社会保障系 3工作的主要对象不同。医保稽核的对象是参保单位及个人、依法享受医保待遇者；医保基金监督的对象是医保保费征收机构、医保基金发放机构、医保基金管理机构和运营机构。劳动与社会保障专业医保方向社会保障系社会保障系 4工作的主要内容不同。医保稽核的主要内容是医保保费征缴情况和医保基金支付情况。医保基金监督的主要内容是医保基金收入户、医保基金支出户、医保基金财政专户及其他与医保基金有关的帐户收支和结余情况，包括医保基金预算执行情况及决算，医保基金的征收、支出及结余情况。劳动与社会保障专业医保方向社会保障系社会保障系 5工作的目标任务不同。医保稽核的目标任务是通过揭露参保单位隐瞒参保人数、缴费基数、少缴医疗保险费、参保单位或个人弄虚作假骗取医保基金等问题，以更好地贯彻医保政策，保护国家和广大职工的合法权益，确保医保保费应收尽收，避免或减少医保基金的流失；医保基金监督的目标任务是规范和化解医保基金管理风险，保障医保基金的安全与完整。劳动与社会保障专业医保方向社会保障系社会保障系四、医保稽核的分类四、医保稽核的分类 医保稽核按照不同的分类标准可以分为不同类型的稽核。按照稽核内容的不同，可以划分为医保保费征缴稽核和医保基金支付稽核。该分类是目前医保基金稽核的主要分类方式。劳动与社会保障专业医保方向社会保障系社会保障系 按照稽核形式的不同，医保稽核可以分为日常稽核、重点稽核、举报稽核。按照稽核实施的地点不同，可以分为实地稽核和书面稽核。按稽核时机的不同，还可以划分为事前稽核、事中稽核、事后稽核和后续稽核。劳动与社会保障专业医保方向社会保障系社会保障系五、医保稽核的特点五、医保稽核的特点 1医保稽核必须遵循独立性原则 所谓独立性原则，是指稽核部门依照法律规定独立行使稽核权力，不受其他机关、企业社团和个人的干预。独立性原则确保了稽核的严肃性、强制性、权威性和有效性。主要体现在两个方面：一是稽核部门与稽核对象、其他机构既要密切合作，又要划清职责界限，互不干涉、越位；二是稽核部门对参保单位和定点机构执法时，不能受其他机构、个人的左右，应保持相对的独立性。劳动与社会保障专业医保方向社会保障系社会保障系2医保稽核具有一定的专业性 医保稽核是一项专业性很强的业务工作。与医保其他业务环节相比，医保稽核人员不仅需要熟练掌握有关医保的各项法律、法规、政策及医保业务管理的各项规范，而且还需要具有其他多个专业的知识和技能以及更高要求的职业道德素质。劳动与社会保障专业医保方向社会保障系社会保障系3医保稽核具有公正性 所谓公正性，是指稽核部门在履行稽核职能时，应以客观事实为依据，以法律法规为准绳，综合运用行政、经济和法律手段，对参保单位和定点机构的违规违纪行为予以稽核。稽核部门应按客观、公正、公开的原则，提高稽核的透明度，对稽核主体、对象、目的、手段和程度作出统一规范，使被稽核者充分了解自己的权力和义务，自觉地依照法律办事。稽核人员不得参与参保单位及定点机构的管理运营活动，如有利害关系和亲属关系，应以回避。劳动与社会保障专业医保方向社会保障系社会保障系4医保稽核具有一定的科学性 医保稽核是一个不断发展和完善的系统工程。它涉及稽核的组织体系、稽核方式体系、法律体系等，这些体系必须以科学性为原则，才能达到稽核的目标。稽核部门必须运用先进的科学技术手段，建立健全法律体系和稽核评估体系，不断提高稽核的质量和效率，推动医保稽核工作迈向更高的层次和水平。劳动与社会保障专业医保方向社会保障系社会保障系六、医保稽核的程序六、医保稽核的程序 第一阶段：稽核工作准备阶段第一阶段：稽核工作准备阶段 稽核工作准备是指医疗保险经办机构稽核工作准备是指医疗保险经办机构的稽核部门，按预定计划或受理举报的稽核部门，按预定计划或受理举报后，为实施稽核而进行必要的准备。后，为实施稽核而进行必要的准备。稽核工作准备阶段的工作内容包括：稽核工作准备阶段的工作内容包括：编制稽核工作计划、确定稽核对象、编制稽核工作计划、确定稽核对象、制定和熟悉稽核行动方案、通知被稽制定和熟悉稽核行动方案、通知被稽核对象。核对象。劳动与社会保障专业医保方向社会保障系社会保障系 1.编制稽核工作计划 编制稽核工作计划是指针对一个时期稽核工作预期目标而进行的策划。科学编制稽核计划对于有效完成稽核任务具有十分重要的作用。稽核计划可分为年度计划、半年度计划和季度计划。通常，稽核计划要明确稽核目的、总体目标、任务内容、完成时限及主要措施等。劳动与社会保障专业医保方向社会保障系社会保障系 2.确定稽核对象 不同时期有不同的稽核重点，其稽核的对象也有所侧重。确定的稽核对象是否具有针对性、代表性，对于提高稽核质量至关重要。根据稽核工作计划，对稽核单位当年医保保费缴纳以及对保费的支付进行汇总、分析，对出现疑点的单位，督促单位进行自查。在被稽核单位自查的基础上，稽核部门应按计划选择确定辖区内被稽核单位具体名册。选择单位可以采用重点（指定）核查和随机抽样的方式。对于所受理的单位或个人有关医保保费缴纳及支付方面的举报，医保经办机构稽核部门应及时受理并做好相应的准备工作。劳动与社会保障专业医保方向社会保障系社会保障系 3.制定和熟悉稽核行动方案 确定稽核对象后，应周密制定稽核行动方案，这一步是稽核取得有效成果的重要保证。稽核行动方案应着重明确稽核项目、稽核人员、工作步骤和保障措施等。制定稽核行动方案后，稽核人员应准备相关资料，如有关政策规定、有关统计数据和年检信息等；了解被稽核单位的情况。劳动与社会保障专业医保方向社会保障系社会保障系 4.向被稽核单位发出医疗保险稽核通知书 稽核人员在熟悉稽核行动方案后，应以医保保险经办机构的名义向被稽核单位发出稽核通知书，一般应提前3天将稽核的有关内容、要求、方法和需要准备的相关资料等事项告知被稽核对象。通知还应注明稽核机构和稽核人员的联系方式，在规定的时间内被稽核对象不反馈情况，视为无意见，稽核如期进行。劳动与社会保障专业医保方向社会保障系社会保障系 有下列特殊情况的，可以不事先通知被稽核单位：（1）曾在信用信息中留有不良记录，被举报有违规行为的单位；（2）稽核部门已有证据认为单位有违规行为的；（3）稽核部门认为事先通知被稽核单位有碍稽核活动的。根据规定，需要稽核人员回避的，或被稽核单位要求稽核人员回避的，应向医保经办机构提出申请。劳动与社会保障专业医保方向社会保障系社会保障系第二阶段：稽核实施阶段第二阶段：稽核实施阶段 稽核实施阶段，是指稽核部门具体调查取证的阶段，是整个稽核工作程序中最重要的关键环节。实施稽核既可采用报送稽核，也可进行实地稽核。实施稽核应有两名或两名以上人员共同进行，并出示本人相关证件，如社会保险审计检查证，或劳动监察证和稽核通知书 副本。稽核人员在实施检查时应向单位有关人员宣传基本医疗保险相关规定和缴费基数或支付的核定标准。劳动与社会保障专业医保方向社会保障系社会保障系 稽核人员执行公务时应注意：1.稽核人员应当自觉遵守国家的法律法规，不得干扰单位正常的生产、经营、工作秩序。2.稽核人员不得泄露被稽核单位的商业秘密及个人隐私。3.不参与被稽核单位组织的与稽核工作无关的其他活动。劳动与社会保障专业医保方向社会保障系社会保障系 根据稽核工作要求，稽核人员可以通过录音、录像、照相和复制、摘录等方式获取与稽核事项有关的相关资料和数据，要特别注意收集反映单位委托的资料或有疑问的材料。对摘抄、复印的资料或数据，应由被稽核单位有关人员签字确认，加盖单位公章。劳动与社会保障专业医保方向社会保障系社会保障系 在稽核实施过程中，稽核人员可根据需要做好稽核询问笔录。询问对象一般应为单位法人代表、劳动工资负责人或其他稽核需要询问的当事人。询问时，稽核人员应告知本人身份、稽核事由、稽核要求及检查内容，并告知涉及检查事项的政策要点和稽核相对人的权利义务。笔录应由稽核人员用钢笔、水笔记录。笔录应尽可能记录当事人的原话和原意，不得带有主观随意性。询问笔录结束后，应经当事人核对，并签名确认。劳动与社会保障专业医保方向社会保障系社会保障系 若被稽核对象拒绝稽核，应注明不予配合的原因，并提请被稽核对象签名，被稽核对象是单位的，应加盖单位印章。劳动与社会保障专业医保方向社会保障系社会保障系第三阶段：稽核审理阶段第三阶段：稽核审理阶段 稽核审理阶段，是稽核部门依据对被稽核对象进行稽核的情况进行审核，并形成稽核意见的过程。劳动与社会保障专业医保方向社会保障系社会保障系 将取得的被稽核对象的资料和数据与医疗保险数据库中有关数据进行对比，结合调查取证的材料，进行综合梳理分析，形成初步意见。对经稽核发现有差异的单位，列为整改对象，无差异的单位为未发现问题的单位。劳动与社会保障专业医保方向社会保障系社会保障系 对经稽核未发现有违规现象的单位，医保经办机构应当在稽核结束后5个工作日内向其发出稽核告知书。对经稽核发现有违规现象的，医保经办机构应当在稽核结束后10个工作日内向其发出稽核整改意见书。稽核告知书和稽核整改意见书需经医保经办机构分管领导的审核，若有重大问题要经集体研究报主要领导同意。劳动与社会保障专业医保方向社会保障系社会保障系 稽核整改意见书中应写明认定稽核意见的依据、违规的内容或事项、整改的标准、范围和时限，并告知被稽核对象在规定期限内申诉。稽核告知书和稽核整改意见书的送达，可采用人工投递、挂号邮寄等方式送达，有条件的地方也可以采用电子邮件等方式发送。无论以哪种形式送达，在规定的时间内若没有反馈送达回执，视为无意见。被稽核单位在反馈稽核整改意见书回执时，应在送达回执上签字或盖章，拒绝签收的适用留置送达方式。劳动与社会保障专业医保方向社会保障系社会保障系第四阶段：稽核整改阶段第四阶段：稽核整改阶段 稽核整改阶段，是将稽核结果落实到医保基金业务管理的过程。在此阶段，稽核部门应将需要限期整改的稽核情况移送业务操作部门。业务操作部门应将稽核对象整改情况及时反馈稽核部门。如果 被稽核对象在规定的时限内拒不整改，医保经办机构应向劳动保障行政部门提出处罚建议。劳动与社会保障专业医保方向社会保障系社会保障系 劳动行政保障部门接受提请处罚建议书后，按规定实施处罚，并及时向医保经办机构通报处罚情况，医保经办机构应对整改到位情况进行抽查和跟踪控制，并将稽核对象整改落实情况及时反馈劳动保障行政部门。劳动与社会保障专业医保方向社会保障系社会保障系第五阶段：稽核结束阶段第五阶段：稽核结束阶段 稽核结束阶段，是指稽核结束后，进行相关管理的必要过程，一般情况下，稽核部门要对稽核事项做好记录，将稽核对象的相关数据记录到稽核对象的信用信息数据库中；稽核工作相关资料应及时归档，编制稽核档案；进行数据汇总、统计分析，拟写工作报告。劳动与社会保障专业医保方向社会保障系社会保障系六、医保基金稽核的作用六、医保基金稽核的作用1有利于促进医保基金的征缴 2有利于堵塞基金流失黑洞3有利于参保企业公平竞争4有利于提高医保监管的质量5有利于提高社会各界对医保基金的认识劳动与社会保障专业医保方向社会保障系社会保障系第二节第二节 医疗保险基金的筹集稽核医疗保险基金的筹集稽核医保基金的稽核是指医保经办机构依法对医保经费缴纳情况和医保待遇享受情况进行的稽核，包括征缴稽核和支付稽核两大部分。劳动与社会保障专业医保方向社会保障系社会保障系 医保基金稽核的一个重要任务就是为了堵塞医保费用的跑冒滴漏，保障医保基金的应收尽收。医保缴费稽核包括参保单位缴费稽核和参保个人缴费稽核。劳动与社会保障专业医保方向社会保障系社会保障系一、确定稽核对象的原则一、确定稽核对象的原则 稽核对象的确定是稽核工作能否顺利开展的前提。如果稽核对象确定的面太大，往往会导致稽核工作事倍功半，徒劳无益，浪费大量的人力物力。但如果稽核对象的面太小，往往会使部分单位产生冒险心理，觉着自己被查的机会很小，从而值得为少缴或漏缴保费去冒险，导致医保保费难以征缴。如何才能够合理地界定稽核对象范围，从而在有限投入的状况下达到有效遏制医保保费少缴或漏缴现象的发生，需要把握以下几个原则：劳动与社会保障专业医保方向社会保障系社会保障系1.按劳动保障部门要求确定核查比例（各地可根据本地的情况细化统筹范围内单位的核查比例）2.根据当地情况可确定核查的重点行业、经济类型。3.根据当地上年社会平均工资水平和工资增长率，参考行业特点及历史数据确定对比系数。劳动与社会保障专业医保方向社会保障系社会保障系 4.单位申报的职工上年工资低于上一年（前年）水平的、工资增长率低于社会平均工资增长幅度的、正常经营企业的职工工资低于社会平均工资60%的、整个单位职工均反映相同绝对数的、有其他异常情况及有明显疑点的可列为核查重点。5.信用信息中有不良记录或多次被投诉、发生多起社会保险费缴纳劳动争议或被劳动监察的单位可作为必查对象。劳动与社会保障专业医保方向社会保障系社会保障系二、医保基金筹集稽核的主要二、医保基金筹集稽核的主要内容内容 医疗保险基金筹集情况的稽核（即征缴稽核），主要包括参保单位性质、参保职工人数、缴费申报金额、申报的时间、缴费比例、缴费能力、补缴欠费情况、欠费加收的利息及滞纳金的缴纳情况等。劳动与社会保障专业医保方向社会保障系社会保障系（一）（一）稽核参保单位的参保人数稽核参保单位的参保人数 参保单位应参保职工人数情况的稽核是医保稽核工作的第一项内容。主要任务是查对核实参保单位在职职工人数，查对是否存在隐瞒不报问题。确保参保单位职工全员参保，保护职工的合法权益。劳动与社会保障专业医保方向社会保障系社会保障系稽核参保单位职工情况主要查对核实资料：稽核参保单位职工情况主要查对核实资料：参保单位在职职工名册及临时工名册；参保单位劳动工资统计台帐；参保单位劳动工资统计报表；参保单位职工工资表；参保单位会计报表及其补充资料；必要时可查阅职工档案。劳动与社会保障专业医保方向社会保障系社会保障系特殊问题处理 对终止、解除劳动合同人员或调出职工对终止、解除劳动合同人员或调出职工的稽核的稽核 主要掌握其终止、解除合同或调出的时间时间和医疗保险关系转出的时间医疗保险关系转出的时间。终止、解除合同或调出时间以劳动人事部门开具的调令为准。终止、解除合同时间在参保单位申报缴费期限内的，应从参保单位当月应参保职工总数中剔除；超过申报期限的，当月不从参保单位应参保职工总数中剔除，而于下月剔除。劳动与社会保障专业医保方向社会保障系社会保障系 对于调入职工调入职工的稽核，则要根据其调入的时间和医保关系转入的时间来计算参保单位应参保职工人数。原则上以转入医保关系时间为准，要与调出单位的医保关系转出时间相衔接。劳动与社会保障专业医保方向社会保障系社会保障系 对于转业退伍军人、国家机关事业单转业退伍军人、国家机关事业单位干部、大中专毕业生等新分配或招位干部、大中专毕业生等新分配或招聘人员聘人员的稽核 应以人事部门开具的调令人事部门开具的调令或报到证报到证规定的时间为应参保时间，计入参保单位应参保职工总数。劳动与社会保障专业医保方向社会保障系社会保障系 对于从应参保而未参保单位调入参保从应参保而未参保单位调入参保单位人员单位人员的稽核 应从当地开展医保统筹时起补缴医疗保险费，同时从调入当月起计入调入单位应参保职工总数。劳动与社会保障专业医保方向社会保障系社会保障系 退休、死亡人员退休、死亡人员的稽核 在职职工退休退出工作岗位，必须以医保经办机构审核、劳动人事部门批准退休的时间为准。退休当月要计入参保单位当月的缴费人数。对于在职死亡人员，主要以公安、医疗机构、民政部门出具的死亡及火化证明为准。在参保单位申报缴费之后死亡的，当月不予剔除。劳动与社会保障专业医保方向社会保障系社会保障系（二）（二）参保单位工资支出总额参保单位工资支出总额的稽核的稽核 工资总额是指国家或企业单位在一定时期内通过货币等形式支付给职工个人的劳动报酬。按照国家统计局关于工资总额组成的规定，工资总额应由工资、奖金、津贴和补贴等构成。工资又分为计时工资、计件工资、加班加点工资和特殊情况下支付的工资。劳动与社会保障专业医保方向社会保障系社会保障系 工资总额稽核，主要是通过查阅参保参保单位劳动工资台帐、劳动工资报表、单位劳动工资台帐、劳动工资报表、职工工资发放明细表、财务会计帐簿职工工资发放明细表、财务会计帐簿、财务会计报表、财务会计报表等体现工资支出的有关资料来完成。劳动与社会保障专业医保方向社会保障系社会保障系（1）查阅参保单位的劳动工资台帐）查阅参保单位的劳动工资台帐 管理较规范的企业单位都建立有规范的劳动工资台帐，用以记录单位用工情况和职工工资支出情况。原则上此台帐应与职工工资表与财务会计明细帐中工资支出相一致。查阅此台帐，主要是核对台帐与单位内部各科室、车间（或分厂）的工资报表是否一致，以确定台帐记载工资支出的准确性，初步确定参保单位及职工个人工资总量。劳动与社会保障专业医保方向社会保障系社会保障系（2）查阅参保单位的财务会计报表）查阅参保单位的财务会计报表 为了准确掌握参保单位工资支出总额及其职工工资收入的真实性，查阅参保单位的财务会计报表是十分必要的。通过查阅财务会计报表中的资产负债表和基本情况表等，确定其实发工资总额。劳动与社会保障专业医保方向社会保障系社会保障系（3）查阅参保单位财务会计帐簿及会计凭证 稽核参保单位工资支出总额，必须查阅必须查阅参保单位的财务会计帐簿及其会计凭证和原始凭证。一般情况下，单位工资支出均在“应付工资”科目下记载。但有的单位为了隐瞒工资总额，达到少缴医疗保险费的目的，也会把工资支出直接进入有关费用中，而不通过“应付工资”科目。劳动与社会保障专业医保方向社会保障系社会保障系 因此，必须查阅参保单位所有的会计帐簿，将其各明细帐与总帐之间平衡一致，稽核出参保单位在财务帐簿中记载的实际发生的工资总额。其中，包括参保单位临时用工的工资支出，包括参保单位列入工资的其他有关支出。劳动与社会保障专业医保方向社会保障系社会保障系(三三)稽核参保单位职工的个人收入稽核参保单位职工的个人收入 参阅参保单位劳动人事部门填制的职工工资发放明细表，将其与财务会计凭证中的职工工资支付明细表（有个人签字的）进行核对。二者原则上应一致。若不一致则需要查明原因，确定职工个人工资收入情况。劳动与社会保障专业医保方向社会保障系社会保障系(四四)稽核参保单位的缴费基数稽核参保单位的缴费基数 参保单位人数和在岗职工工资核实之后，就可以核实参保单位及其职工个人的缴费基数了。医疗保险缴费基数的确定办法各地可能不同。所以，各地在医保缴费基数审核时必须参照本地政府关于医保缴费比例的规定进行。劳动与社会保障专业医保方向社会保障系社会保障系二、医保基金筹集稽核的方法二、医保基金筹集稽核的方法 查帐法 调查法 分析法 网上稽核法 劳动与社会保障专业医保方向社会保障系社会保障系（一）查账的主要方法（一）查账的主要方法1.祥查法 是医疗保险稽核中常用的方法，指对稽核对象某年度的全部劳动工资资料、财务帐册等逐一详细核查的方法。主要包括检查工资发放凭证、银行日记账、现金日记帐、资产负债表、财务原始凭证、银行对帐单等 劳动与社会保障专业医保方向社会保障系社会保障系（1）将单位银行日记帐与现金日记帐年末余额的合计数与资产负债表（年报）“货币资金”栏目年末数核对。这有助于防止被稽核单位在有多本帐的情况下故意藏匿、少提供帐本。（2）将年末银行对帐单与银行日记帐年末余额核对，避免漏登现象。（3）摘录银行日记帐和现金日记帐中有关职工工资的贷方发生额。劳动与社会保障专业医保方向社会保障系社会保障系（4）查阅原始凭证，核对单位缴费人员的工资性收入是否与日记帐记载金额一致。（5）查阅工资发放清单，摘录工资实际应发数，以防个别单位只反映工资实发数。（6）将单位全年实际发放的工资总额与单位申报的工资总额相比较，可以检查出单位是否存在社会保险缴费基数瞒报、漏报现象。劳动与社会保障专业医保方向社会保障系社会保障系2.检查核对法检查核对法 检查核对法是在被稽核对象自查的基础上，稽核人员对其进行检查核对的方法。(1)实施稽核前通知被稽核单位对年度工资总额实际发生数进行自查。（2）将单位自查的年工资总额数与财务明细分类帐中的“应付工资”科目总数核对。劳动与社会保障专业医保方向社会保障系社会保障系（3）查阅工资发放凭证（工资发放单），核对应发工资数额中是否有未记入“应付工资”科目的，并对其中应列入工资总额范围的金额进行摘录。劳动与社会保障专业医保方向社会保障系社会保障系（4）对单位工资发放单以外的其他发放凭证进行检查，根据情况可抽查发放高峰期的几个月（如春节、高温、年底等期间）的原始凭证。（5）根据原始凭证中属于职工工资性收入的凭证流水号在相应的明细帐册中核对。（6）将单位自查和经稽核查出的职工工资数相比较，确定单位实发的工资总数。祥查法和检查核对法在实际工作中运用较为普遍。劳动与社会保障专业医保方向社会保障系社会保障系3.抽查法 抽查法是指在一定范围内对被稽核事项进行样本检查，并根据检查结果推动整体状况的方法。一般可在报送稽核时采用这种方法。在进行非现场稽核前应告知被稽核单位报送的资料（指定某一时期或记载某一科目的会计资料），在检查后如没有发现问题，就可以不再进行现场稽核，反之，则应扩大稽核面。这种方法的优点是：管理成本较低，缺点是带有一定的局限性。值得注意的是，采用此方法要科学选择样本，合理确定样本的范围，尽量使抽查的样本具有代表性。劳动与社会保障专业医保方向社会保障系社会保障系4.顺查法 顺查法亦称正查法，指按记帐顺序进行稽核的方法，即先查阅记账凭证，接着查阅明细分类帐、总帐及银行日记帐、现金日记帐，后查阅会计报表，最后将会计账簿反应堆工资总数与单位申报的缴费基数核对，这种方法全面、系统，但需要大量的工作时间作保证。劳动与社会保障专业医保方向社会保障系社会保障系5.逆查法 逆查法亦称倒查法，指按记帐顺序逆向查阅。即先查看会计报表，再进一步查阅帐本，最后查阅原始凭证乃至业务事实。这种方法的优点是能抓住重点，缺点是会疏忽一些在总帐中看不到的问题。劳动与社会保障专业医保方向社会保障系社会保障系（二）调查的主要方法（二）调查的主要方法 1.面询法 面询法是指稽核人员以面对面口头发问的方式直接向被稽核单位相关人员询问有关问题的方法。稽核人员对某些情况需要进一步了解或者有疑问需查实，可以通过面询予以证实。在进行面询时，一般应做询问笔录。劳动与社会保障专业医保方向社会保障系社会保障系 2.函调法 函调法是指稽核人员通过发函向有关单位和个人了解事实、采集证据的方法。此方法常用于异地调查，如异地安置人员的医疗保险金领取资格问题的认证。劳动与社会保障专业医保方向社会保障系社会保障系 3.鉴定法 鉴定法是指通过专业机构运用专门技术手段对实物、书证进行鉴别和确定的方法。一般用于材料、证件，如书写笔迹、书写用纸等。劳动与社会保障专业医保方向社会保障系社会保障系4.查阅法 查阅法是指按规定的标准通过对单位有关材料或实物的查阅和检查得出稽核结论的方法。在进行清理欠费稽核时，通过查阅被稽核单位的相关资料，对其缴费能力进行分析，以提高清欠工作的有效性，减少盲目性。根据劳动保障部门的文件规定，判断缴费能力的标准为：能正常发放职工工资属有缴费能力；职工工资发放水平为当地最低工资标准的，属有部分缴费能力；年底内连续四个月或累计六个月不能发放职工最低工资的，属暂无缴费能力；企业破产或濒临破产的，属无缴费能力。劳动与社会保障专业医保方向社会保障系社会保障系 判断被稽核单位是否有缴费能力，可以通过查阅该单位的财务资料得知，查阅的内容有：（1）查阅被稽核单位的货币资金发生额和余额，重点查阅现金和银行存款情况。（2）查阅被稽核单位的各类对外投资情况。（3）查阅被稽核单位的各类债权情况。（4）查阅被稽核单位的实物资产。实物资产包括固定资产、库存产品、委托代销商品、原材料、在建工程和工程物资等。劳动与社会保障专业医保方向社会保障系社会保障系 对宣布破产单位如有实物资产可变卖清偿欠费的，不能视为无缴费能力。在查阅发放工资报表时可以采用报送稽核方式，如有必要进一步查实，应采用实地稽核方式。劳动与社会保障专业医保方向社会保障系社会保障系（三）分析的主要方法（三）分析的主要方法 1.比较分析法 比较分析法又称对比法，指将稽核事项反映的数据与可比经济指标进行比较。如，将该单位的工资水平与同类行业的工资平均水平对比，工资增长幅度与社会平均工资增长幅度相比等。劳动与社会保障专业医保方向社会保障系社会保障系 2.比率分析法 比率分析法指通过稽核标的部分相对于总体所占比重及其变化进行分析。如，在事实稽核缴费人数的构成中，分析某一阶段缴费人数占参保人数的比重、参保人数占职工人数的比重及变化趋势，可从中发现问题。劳动与社会保障专业医保方向社会保障系社会保障系 3.综合分析法 综合分析法是指将被稽核事项相关的各个因素相互联系进行分析。如支付稽核时要考虑影响支付数变化的诸多因素，排除正常因素，对异常的环节进行分析。劳动与社会保障专业医保方向社会保障系社会保障系 4.复核分析法 复核分析法是指稽核人员对被稽核对象的有关填报结果进行重新核算，以验证原计算结果是否准确，并加以分析判断。比如，判断被稽核单位的缴费能力，可通过查阅工资发放凭证，通过复核来进行分析。又如，对反映单位代扣代缴的举报问题，可以通过复核法加以分析。劳动与社会保障专业医保方向社会保障系社会保障系（四）网上稽核的主要方法（四）网上稽核的主要方法 网上稽核，指医疗保险经办机构采用网络技术进行的稽核方式。1.医保经办机构与银行联网，稽核部门可以查询被稽核单位基本账户的余额。缴费单位和医保经办机构签有医疗保险费委托划款协议或实行医疗保险缴费卡管理的地区，可以通过此方法进行稽核，及时掌握单位的资金信息。劳动与社会保障专业医保方向社会保障系社会保障系 2.医保经办机构与工商部门联网，稽核部门可以查询单位注册登记和工商年检信息，依法对应参与医疗保险的单位进行稽核。3.医保经办机构与定点医疗机构和定点药店联网，稽核部门可以准确获取医疗保险金使用的情况，如人群分类、医疗费用、药品费用等，对医疗保险支付情况进行稽核。劳动与社会保障专业医保方向社会保障系社会保障系 4.医保经办机构与统计部门联网，稽核部门可以查询被稽核单位上报的统计报表和统计部门公布的统计指标，将其与被稽核单位向统计部门上报的劳动统计报表数和医疗保险机构记载的单位工资总额数进行核对，集合参保单位的缴费基数是否真实准确。5.医保经办机构与参保单位联网，稽核部门可以进行网上申报和结算，获取单位缴费人员变更情况及缴纳医疗保险费的信息，及时掌握缴费单位和个人的缴费基数，并对医疗保险费缴纳情况进行稽核分析。劳动与社会保障专业医保方向社会保障系社会保障系 6.医保经办机构与劳动就业（职业介绍、人才服务）部门联网，可以查询新就业人员是否按规定参保、原有账户中断缴费人员是否及时接续缴费。劳动与社会保障专业医保方向社会保障系社会保障系 以上所述的稽核方法，在实际工作中有时可以交替使用，要根据稽核事项、单位情况和当地条件而定。比如，查账法主要适用于医疗保险费缴纳稽核；调查法主要适用于医疗保险费支付稽核；分析法主要适用于稽核准备分析、稽核审理分析和稽核结案分析；有时根据需要，我们可采用组合方式，如查账法和调查法结合，查阅法和鉴定法结合等。网络稽核法主要在管理制度健全、管理基础规范、管理系统完善、管理手段先进的地区使用。值得注意的是，网上稽核必须重视使用权限的设置和安全防范问题。劳动与社会保障专业医保方向社会保障系社会保障系三、医保基金筹集稽核的几点三、医保基金筹集稽核的几点注意事项注意事项 1.缴费人数和工资发生数的关系缴费人数和工资发生数的关系 一个单位的工资单中可能会反映整个单位从一个单位的工资单中可能会反映整个单位从业人员（含劳务人员、外聘人员等）的工资业人员（含劳务人员、外聘人员等）的工资支付数，稽核时应注意工资总额和参保（缴支付数，稽核时应注意工资总额和参保（缴费）人数的对应关系，核对工资总额时应先费）人数的对应关系，核对工资总额时应先摘录缴费人群对应的工资发生额。在这个过摘录缴费人群对应的工资发生额。在这个过程中，我们还可以深入了解缴费人数的真实程中，我们还可以深入了解缴费人数的真实性。性。劳动与社会保障专业医保方向社会保障系社会保障系2.工资科目内外收入的关系 由于被稽核单位的行业分类繁杂，具体的报表填制要求不同、方法不一，各地的情况千差万别，这里暂且把“应付工资”科目内反映的工资发生数称为“工资科目内收入”，把其他科目反映的工资发生数称为“工资科目外收入”。劳动与社会保障专业医保方向社会保障系社会保障系 实际工作中，我们要求所有被稽核单位统一科目归类是不现实的。严格按照国家统计局的规定，工资总额包括计时工资、计件工资、奖金、津贴和补贴、加班加点工资和其它工资。但是随着现代企业制度的建立和经济类型多元化、用工方式多样化带来的分配形式变化，我们会看到不少在原规定中没有列出的项目名称，比如，开支科目、发给职工劳动报酬的项目名称五花八门。有些企业把发给职工的奖金、津贴、补贴列入“应付福利费”、“管理费”、“制造费用”、“生产成本”等；再比如有些企业发给职工的劳动报酬项目为“卫生清洁费”、“交通费”、“书报费”、“理沐费”、“鞋袜费”、“服装费”等 劳动与社会保障专业医保方向社会保障系社会保障系 我们需要把握的是：只要是职工的劳动报酬只要是职工的劳动报酬，其费用不论是由工资科目开支的，还是工资科目以外的其他经费开支的；不论是计入成本的，还是未计入成本的，即无论“应付工资”科目内外，都应计入工资总额统计。在这里要特别注意：虽然国家统计局的规定中对工资总额不包括的项目有比较明确的阐述，但实际工作中有时会令人感到边界不清、难以区分，如：差旅费和车贴、清凉饮料和高温费、误餐补助和饭贴等。目前有效、直接的做法是通过查帐判别，看原始凭证的原始发票，以报销形式出现的一般可以排除在工资总额之外，而以现金（或银行卡）形式直接发放给职工的应作为工资总额范围。劳动与社会保障专业医保方向社会保障系社会保障系3.“应发数”与“实发数”的关系 工资总计统计口径是“收付实现制”，以实际支付给职工的劳动报酬为准。有些单位依据财务“权责发生制”为由往往会提出，某一笔奖金是下一年的春节奖（提前支付）或上一年的年终奖（延迟支付），不应该统计在当年的工资总额发生数中。需要强调的是：工资总额应按报告期实发数统计，所谓实发数关键在时点，一是指在报告期内实际已支付给职工的工资，而不是已提取未支付或可提取的工资；二是不包括报告期应发未发的工资。（特殊情况在统计报表中加注说明）。还要注意的是，以上所指的实发数不能理解为应发工资中除代扣项目的职工实际所领取的现金。个别企业将实际发到职工手中的金额统计为职工工资总额，这显然是错误的。劳动与社会保障专业医保方向社会保障系社会保障系第三节第三节 医疗保险基金支付的稽医疗保险基金支付的稽核核 医疗保险基金支付的稽核是指通过一定的形成和手段对医疗服务和医疗收费的合理性、真实性及医疗质量的水平进行审核和鉴定，以最后确定医疗费用支付的活动。它所涉及的对象包括医疗保险服务的提供者、受益者及有关管理部门等各方，它是医疗保险支付过程中的一个重要环节。劳动与社会保障专业医保方向社会保障系社会保障系一、医疗保险基金支付稽核的一、医疗保险基金支付稽核的意义和作用意义和作用 1支付的稽核是医保经办机构的主要业务内容之一 2支付的稽核是医疗费用是否支出的依据劳动与社会保障专业医保方向社会保障系社会保障系二、支付稽核的组织和人员二、支付稽核的组织和人员 由于医疗费用支付在医疗保险经办机构中的重由于医疗费用支付在医疗保险经办机构中的重要性，在医疗保险经办机构中有专门的部门和要性，在医疗保险经办机构中有专门的部门和人员承担支付和审核工作。目前，各地医保经人员承担支付和审核工作。目前，各地医保经办机构基本上都成立了相应的稽核部门，有的办机构基本上都成立了相应的稽核部门，有的地方称为地方称为“医审部医审部“或或”医审处医审处”，有些地方，有些地方则称为稽核处。从名称规范上来看，称为稽核则称为稽核处。从名称规范上来看，称为稽核处或稽核科往往更规范一些。这些稽核部门具处或稽核科往往更规范一些。这些稽核部门具体组织医保支付的审核和鉴定。此外，在医疗体组织医保支付的审核和鉴定。此外，在医疗保险经办机构签有合同的定点医疗机构，常设保险经办机构签有合同的定点医疗机构，常设有专门的医疗保险窗口（或办公室），由医疗有专门的医疗保险窗口（或办公室），由医疗部门或保险经办机构派人负责日常处方、检查部门或保险经办机构派人负责日常处方、检查和治疗项目的检查、审批。和治疗项目的检查、审批。劳动与社会保障专业医保方向社会保障系社会保障系 负责支付稽核的工作人员，应由熟悉医疗保险制度、医疗服务价格与医疗保险财务的人员参加，保险经办机构的医疗保险医生，是在审核中对医疗技术上进行评价，审批的主要负责人。由于医疗服务技术的科学性和复杂性，在支付审核过程中往往还必须依靠一些专门的组织协助进行。对于一些复杂的医疗方案的审核，往往需要听取专门的医疗技术专家评审委员会的意见，例如“器官移植”确定和“排队”问题。对于医疗质量的评审，往往是通过由卫生、劳动、医药、工会、医疗保险经办机构等有关部门和单位的代表参加的医疗服务质量考核小组的考核来进行。劳动与社会保障专业医保方向社会保障系社会保障系三、支付稽核的内容三、支付稽核的内容 1对定点医疗服务提供者的稽核 医疗费用支付的多少，取决于以下四个方面：（1）疾病的轻重程度；（2）检查和治疗项目的种类和次数；（3）药品价格及医疗收费标准的高低；（4）处方的药品品种和剂量的大小。劳动与社会保障专业医保方向社会保障系社会保障系 对服务供方的审核主要有：（1）是否认为延长住院日和进行不必要的检查；（2）检查项目的必要性和合理性。如MRI、CT等大型诊断仪器的阳性率是否达到了国家规定的标准；劳动与社会保障专业医保方向社会保障系社会保障系（3）药品价格和医疗收费的标准是否按物价部门规定的标准收费，有无擅自价格和分解收费。擅自价格多发生在医院自制药品、多收手术材料费、治疗费等。分解收费是指对某一项收费项目进行分解，变成多项收费。例如，腹部B超，规定腹部是一个部位，有的分解成肝、胃、肾三个部位，变成收三倍的费用；劳动与社会保障专业医保方向社会保障系社会保障系（4）对“大处方”、“人情方”的鉴定。“大处方”指的是一张处方上的总金额超过规定的标准。“人情方”是指处方上所开的药品与病情不相关；劳动与社会保障专业医保方向社会保障系社会保障系（5）对自费药品、自费检查、自费治疗项目的鉴定。我国目前制定的医疗收费标准尚没有完全按市场经济的规律来调节，倾向偏低，且无统一的衡量尺度。因此，医疗供方增加收入的方法之一是靠“卖药”来补偿。针对这一情况，我国现行的药品监督办法包括：国家制定了“药品报销范围”、患者使用报销范围以外的药品一律自费；医生的每张处方在有些地区规定了限额，超出部分增加患者的自费比例；还有的地方每个投保者的药费有一个基本的限价；有的医疗保险机构还在医院内设立专用窗口，取药前直接审核处方加盖专用印章后再取药；还有的实行双处方制，患者持处方副联汇同票据一起报销时接受审核，从“明处”堵住漏洞。劳动与社会保障专业医保方向社会保障系社会保障系2对被保方就医情况的审核 从心理的角度讲，每人都珍惜自己的生命，人在生病时，希望借助医疗尽快恢复，加上大多数人对医疗知识的缺乏，可能会提出一些不合理的要求，有些人甚至不择手段地寻求医疗。由于医疗费用的绝大部分由医疗保险机构承担，患者往往缺乏费用意识，一旦他认定某药品或某种治疗方案适合于他，则可能采取暗示或直接向医生提出自己的要求，而较少地去考虑是否合理。还有一些人是由于道德原因，甚至是违法地要求医疗。因此，在支付过程中必须对被保险人就医情况进行审核鉴定。劳动与社会保障专业医保方向社会保障系社会保障系 常见的不合理、不正当就医行为有：（1）要求不必要的特殊检查，如一些高新的检查项目；（2）选择超标准的医疗服务项目、治疗方案和贵重药品；（3）小病大养，无病拿药；（4）借证就医，冒名就诊。劳动与社会保障专业医保方向社会保障系社会保障系3对特殊项目的审核（1）一些大型物理检查项目，如MRI、CT 等，但有的保险制度规定开急诊检查或检查为阳性者，虽未经批准也可予报销；（2）进行人工脏器的植入，器官移植等高费用的手术，这类手术往往还需由专家委员会鉴定其必要性及手术“排队”的时间期限；（3）转外地就医。劳动与社会保障专业医保方向社会保障系社会保障系4对支付责任者的鉴定（1）车祸伤，应由肇事方或商业保险公司支付；（2）工伤，应由劳动保险支付；（3）医疗事故引起医疗费用，应由有关医疗供方支付。鉴定的基本标准是判断是否是非机体的疾病所致的医疗需求。由于在实际情况下，非机体和机体疾病常交织在一起，这类鉴定往往需要医学技术鉴定，以及法律判定。劳动与社会保障专业医保方向社会保障系社会保障系5服务质量的审核 支付过程中的质量审核主要表现为两个方面的内容：一是根据医疗供方质量监督、考核的资料、指标，按有关制度规定对医疗供方给予扣除一定费用的处罚、或增加一定费用的奖励；二是在日常的支付活动中，对病例质量进行检查，对有明显医疗质量问题的病例，将减少支付或拒绝支付费用。例如，某病例大大超过常规治疗时间和费用时，当有医疗责任事故发生时等等。劳动与社会保障专业医保方向社会保障系社会保障系四、支付稽核的方法四、支付稽核的方法 1主动监督，也称事前监督。即指对尚未发生医疗费用的医疗进行审核。多是利用现代化的科学技术，在医疗机构与医疗单位间进行电脑联网实施监控，或在医疗单位设立专门窗口，派专人进行事前审核和审批。劳动与社会保障专业医保方向社会保障系社会保障系 2被动监督，也称事后监督。即对已发生的医疗费用和医疗行为进行审核。主要有：（1）日常医疗费用支付前的审核，主要是指定期地向服务供方支付费用时的审核，也包括一些被保险人的医疗费报销，对于前者往往采取抽样检查的方法；（2）由保险机构的工作人员到医院和投保单位去发现和处理问题；（3）通过医疗保险服务中投诉进行调查；（4）普查，例如委托审计部门对医疗收据、财会帐务等进行审计。劳动与社会保障专业医保方向社会保障系社会保障系Thanks for you 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