质量监督申请书

（建设单位名称）关于申请办理（项目名称）工程质量监督的报告福建省交通建设质量安全监督局: 工程项目开工准备工作已经完成。按照国务院建设工程质量管理条例、交通运输部公路工程质量监督规定和福建省公路工程质量监督规定实施细则的要求，现提供该工程概况和有关资料，申请办理工程质量监督。附件一: 公路工程质量监督申请书附件二:有关资料申请单位(签章)年 月 日附件一编号:（由受理单位编）公路工程质量监督申请书工程名称: 申请单位: 年 月 日福建省交通质监局制工 程 概 况 表项目名称建设里程公路等级工程造价计划工期建安费建设（业主）单位（名称）（地址、电话、传真，Email、QQ）负责人（姓名、电话）联系人（姓名、电话） 管理单位（名称）负责人（地址、电话、传真，Email、QQ）联系人设计单位设计代表监理单位湖北金恒通交通建设咨询监理有限公司总监理工程师陈永福襄阳市樊城区大庆东路25号玉丰花园2211号13695938351施工单位项目经理工程设计技术标准工程概况及特征合同质量要求附 件 二报 送 资 料 清 单 表工程项目: 序号附件内容报送情况备 注1初步设计批复文件复印件2施工图设计批复文件复印件3主要图纸（总体设计图、设计总说明、大型结构物主要图纸4招投标文件5参建单位主要人员情况表5.1业主单位5.2监理单位5.3施工单位5.4试验检测单位（如果有）6工程质量责任登记表按福建省交通厅转发交通运输部关于严格落实公路工程质量责任制的若干意见的通知(闽交建2008127号)文办理6.1公路建设从业单位工程质量责任登记汇总表6.2公路建设项目法人工程质量责任登记表6.3公路建设项目代理建设管理单位工程质量责任登记表7公路工程建设项目基本信息表8总平面图9单位、分部、分项工程划分清单10其他资料注：以上内容除书面资料外，均应附电子版资料（可从网络传送）。附表5参建单位主要人员情况表单位类别：监理单位名称： 湖北金恒通交通建设咨询监理有限公司红色旅游公路工程S2标段承担工作内容：对三大目标的动态控制和合同管理序号姓名性别年龄担任职务身份证号码学历职称/执业资格备 注1陈永福男31总监理工程师350425198203313513本科交通部JGJ11320982苏跃勇男36路基专业监理工程师350681197710226219本科交通部JGZ12502773王国伟男33桥梁专业监理工程师350629198009202015本科交通部JGZ12502884汤志鹏男34路面专业监理工程师350622197907081519中专交通部JGZ12502795叶锦男32路面专业监理工程师350104198107231536大专交通部JGZ07363586黄继旺男32计量专业监理工程师422128197601131713本科交通部JGJ0616858/交公（造价）证字乙4302097冯恩生男36试验专业监理工程师350627197710290052本科交通部JGJ0615439/（公路）检师0710146G8宋春华男35测量专业监理工程师429001197809284816本科交通部JGZ07337219欧建雄男37交通安全设施工程师432828197609290014大专交通部JGZ0627319/安全监理培训证JGA20080690210陈能雄男31安全工程师350104198210241513本科交通部JGJ0720441/安全监理培训证JGA20080687411林庆海男28监理员350622198505270514大专监理员培训证29103512邓锦标男30监理员350802198306097734中专监理员培训证271258注：单位类别填写 业主、代建单位、设计、监理、施工、检测等；单位名称注明合同段；人员按合同约定的填写。附表6.1公路建设从业单位工程质量责任登记汇总表项目名称： 签章：项目基本情况批准概算（预算）施工许可批准时间工期与起讫时间质量目标从业单位质量责任人质量责任责任人签字项目法人名称法定代表人项目负责人代理建设管理单位（如果有）名称法定代表人项目负责人勘察单位名称合同段号法定代表人项目负责人设计单位名称合同段号法定代表人项目负责人施工单位名称合同段号法定代表人项目负责人监理单位名称湖北金恒通交通建设咨询监理有限公司合格工程合同段号S2法定代表人高合项目负责人陈永福试验检测单位名称法定代表人项目负责人交通主管部门或质监机构审核意见签章： 年 月 日填报人： 年 月 日注：本表由项目法人组织统一填报，内容可增加，可另附页。附表6.2公路建设项目法人工程质量责任登记表项目名称： 签章：单位名称质量责任人在岗时间承担质量责任内容责任人签字法定代表人姓名身份证号项目主管负责人姓名身份证号项目技术总负责人姓名身份证号职称证书编号项目部门负责人姓名身份证号职称证书编号项目工程师姓名身份证号职称证书编号交通主管部门或质监机构审核意见签章： 年 月 日填报人： 年 月 日注：本表由项目法人填报，内容可增加。附表6.3公路建设项目代理建设管理单位工程质量责任登记表项目名称： 签章：单位名称质量责任人在岗时间承担质量责任内容责任人签字法定代表人姓名身份证号单位主管负责人姓名身份证号单位技术负责人姓名身份证号职称证书编号项目负责人姓名身份证号职称证书编号项目技术负责人姓名身份证号职称证书编号项目部门负责人姓名身份证号职称证书编号项目工程师姓名身份证号职称证书编号交通主管部门或质监机构审核意见签章： 年 月 日填报人： 年 月 日注：本表适用于代建项目，由项目代理建设管理单位填报，内容可增加。附表7：公路工程建设项目基本信息表项目名称 技术等级行政等级建设单位负责人项目所在区域建设单位详细地址联系人联系电话审批单位批准文号批准时间项目立项工可批复初步设计审查施工图设计批复施工许可批准建设里程（km）设计时速（km/h）路基宽度（m）桥隧比例（%）工程概算（亿元）建安费（亿元）合同价（亿元）办理监督手续时间批准工期（月）合同工期（月）（拟）开工时间拟交工时间桥梁工程隧道工程特大桥（座）累计长度（m）特长隧道（座）累计长度（m）大桥（座）累计长度（m）长隧道（座）累计长度（m）中桥（座）累计长度（m）中隧道（座）累计长度（m）小桥（座）累计长度（m）短隧道（座）累计长度（m）涵洞（座）累计长度（m）-合同段、施工、监理单位数量施工合同段（个）监理合同段（个）检测合同段（个）设计单位（个）有关情况说明：说明：1、技术等级：高速、一级、二级、三级、四级、等外；2、行政等级：国道、省道、县道、乡道、村道、专用； 填报日期： 附表71：公路工程建设项目主要结构物(桥梁工程)信息表项目名称： 序号合同段结构物名称桩号长度（m）结构形式工程主要技术特点、难点注：此表填写项目的特大桥、大桥、中桥的工程信息联系人： 联系电话： 填报日期： 附表7-2：公路工程建设项目主要结构物(隧道工程)信息表项目名称： 序号合同段结构物名称桩号长度（m）结构形式工程主要技术特点、难点注：此表填写项目的隧道的工程信息（如为双洞, 长度按左右洞分别填写）联系人： 联系电话： 填报日期： 附表73：公路工程建设项目参建单位信息表(施工单位)项目名称： 序号合同段起止桩号里程(公里)施工单位全称项目经理技术负责人桥隧比例（%）标底（亿元）合同金额（亿元）对应监理合 同 段联系人： 联系电话： 填报日期： 附表74：公路工程建设项目参建单位信息表(监理单位)项目名称： 序号合同段监理单位负责人（总监）实验室负责人上岗监理人数持部证人数持省证人数所监理施工合同段1S2湖北金恒通交通建设咨询监理有限公司陈永福冯恩生1210S2联系人： 陈永福 联系电话： 填报日期： 2013年10月7日 附表75：公路工程建设项目参建单位信息表(试验检测单位)项目名称： 序号合同段监理单位负责人技术负责人检测工程师人数检测员人数所承担施工合同段联系人： 联系电话： 填报日期： 附表76：公路工程建设项目参建单位信息表(设计单位)项目名称： 序号合同段设计单位设计负责人设计代表所承担施工合同段 联系人： 联系电话： 通信地址： 填报日期： 年 月