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肺与纵隔疾病的影像诊断 南昌大学第一附属医院影像科 高 卫 东总论 X线为什么可以反映肺部疾病？线的特性:穿透性,成像性,2.肺部自身的组织特性:含气,密度最低,差别最大第一节 检查技术一、X线检查一）胸部摄影：1.正位:后前位-X线从背部入前部出.2.侧位:左、右两种,X线由右、左入,左、右出.3.斜位:左、右两种,正位的基础上,右、左向后移.4.前弓位:看肺尖。二）透视：动态观察。三）特殊检查：体层与高千伏摄影。少用。四）造影检查：血管造影和气管碘油造影。X线图片二、CT检查1.平扫：通常作全肺扫描，包括肺尖及肺底，从肺窗和纵隔窗进行观察。2.增强扫描：了解病变的血供情况，鉴别血管病变，区别肺门增大的原因，明确纵隔病变与心脏大血管的关系以及鉴别良恶性病变等。3.高分辨力CT扫描：对弥漫性肺间质病变及支气管扩张的诊断具有突出效果。4.动态扫描:注入造影后,观察血管性病变和血供丰富的病变.灌注成像:注入造影后,通过造影剂浓度与时间的变化来反映血流灌注量的变化.6.多层面CT扫描:CT图片三、MRI1WI及FSE-T2WI.2.扫描断面:常规行横断面成像,必要时行冠状面成像或矢状面成像。3.肺血管成像:时间飞越法和相位对比法.MRI图片四、超声检查 超声对胸腔积液和纵隔肿瘤有一定意义。五、X线胸片反映的图象一、正位1.肺部:左右两叶(肺野、肺带),肺门血管(肺纹理)2.胸廓,肋骨,肋间隙,周围软组织3.颈部软组织,气管,颈椎,锁骨,肩胛骨二、侧位胸骨，胸椎，心脏，大血管，前、后肋膈角,肺门血管影,肺段大体投影,侧位纵隔.正常女性胸片正常男性胸片异常胸片1两肺感染左肺硬变两侧气胸异常胸片2右肺感染、空洞形成慢支、肺气肿六、如何描述胸部X线所见？两侧胸廓是否对称，有无变形，肋骨有无变化，肋间隙有无异常，气管有无推移，周围软组织有无改变，肺野透亮度如何，肺纹理如何，肺野有无病变，是什么样的病变，肺门 大小、位置有无改变，纵隔有无改变，心脏大小、外形改变，大血管如何，双膈面如何，双侧肋膈角有无改变，七、影像观察与诊断的基本程序11.认真阅读临床申请单,了解病人性别、年龄、职业、地址,有一定的意义;了解病人的症状、体征、其他检查,并在头脑中有一定的初步印象,想象出大体可能的疾病及其影像表现;了解临床进行X线检查的目的、要求。2.判断投照出的X线照片是否与申请单上的病人一致,是否按照临床要求,照片质量是否满足影像要求.3.认真、科学、有序的观察照片,照片所包括的所有地方都要观察,并与自己头脑中所学知识相对照.影像观察与诊断的基本程序24.遵循一定的格式,详细、有序地描述所观察到的影像表现,重要的先写,次要的后写;并写出初步影像诊断.(要注意描述与影像诊断的一致性）.5.判断初步影像诊断与临床表现、其他相关检查的符合性.如有新的资料出现,或经上级医师修改或科里讨论,必要时可以修正初步影像诊断.并发出修正后的影像诊断结论.6.随访病人,收集手术、病理后的反馈,认真分析影像诊断的经验、教训,以利于提高.第二节、影像观察与分析一、正常影像学表现 1.胸廓:1).胸壁软组织 （1）胸锁乳突肌和锁骨上皮肤皱褶：（2）胸大肌：（3）女性乳房及乳头：2).骨性胸廓：胸椎：12个 肋骨：12对.第110肋骨前端有肋软骨，其钙化有规律：2030岁开始，第一最早，后才第102依序对称钙化。先天性变异：颈肋，叉状肋，肋骨联合。胸骨：锁骨：肩胛骨：3).胸膜胸膜:两层：脏，壁.胸膜腔:1.斜裂:上:右T4下缘平面,左略高与右.从后上到前下,止于前肋膈角后23CM处.2.横裂(水平裂):只见于右侧,起自斜裂中点,水平走行.胸廓图肌肉投影图胸锁乳突肌胸大肌骨骼投影图乳房影肋骨变异图胸膜投影图1水平裂水平裂斜裂X 线片胸膜2示意图2、肺 1)肺野肺野:充满气体的两肺在胸片上表现为均匀一致 的透明区域.分为:上中下野-以2,4前肋下缘作一水平线.内中外带-两侧肺纵行三等分.特别区域:肺尖区-第一肋圈外缘以内的部分.锁骨下区-锁骨以下至第二肋圈以内 的部分.图片示意图X线片 2)、肺门1、构成：肺动脉+肺静脉+支气管+淋巴组织分为上下两部:上下部相交形成一钝角-肺门角.右上:上肺静脉干+上肺动脉+下肺动脉干后回归支，其外缘由上肺静脉的下后静脉干形成。下:右下肺动脉干组成。宽度左上:左肺动脉弓(半球形影).不可认为是肿块。下:左下肺动脉及其分支构成2、位置：中野内带第25前肋间处.大小内带2/3，左比右高12CM.肺门示意图正常肺门图片1右肺门左肺门正常肺门图片2异常肺门X线片1两肺门增大左肺门增大肺门结核异常肺门X线片2右肺门角消失，有增大，密度增高诊断：右肺癌？3)、肺纹理肺野中，由肺门向外放射状分布的树枝状影构成：肺动+静脉+支气管+淋巴管+少量间质组织.特点：由粗到细，走行自然，规则，有来有去，下野多、粗，内带最多,中带略少,外带最少.图片4)肺叶、肺段、肺小叶肺叶:由叶间胸膜分隔而成。分为-右:上中下;左:上(舌)下.可能有:副叶.肺段:与支气管一致:圆锥形，尖端指向肺门，底部朝向肺的外围。右十左八（左尖后及内前共支气管）。P104肺小叶：肺段由多数的肺小叶组成，肺小叶为肺的最小功能单位,由35个呼吸小叶(腺泡)构成.小叶实变时为斑片状阴影。腺泡:肺部X线病理改变的基本单位.由终末细支气管支配,其分出1,2,3级呼吸细支气管,再分为肺泡管、肺泡囊，最后为肺泡。腺泡实变时为类圆形结节状阴影呼吸细支气管+肺泡管+肺泡囊+肺泡为肺的气体交换部分肺叶、段图片肺段图1右上叶尖后段肺段图2左下叶背段肺小叶示意图5）气管和支气管气管:起自环状软骨下缘（约C67水平）长约1013CM,宽1.52.0,T56平面分为左右主支气管.分叉夹角6085度支气管及分支:右为直接延续.长14CM,与中线2030;左长47CM,与中线4055度.各叶段支气管:右:上:尖1后2前3;中:外4内5;下:背6内7前8外9后10;左:上:尖后支1+2,前3;舌:上4下5;下:背6前内7+8外9后10气管和支气管解剖图1支气管及肺段名称 右肺 左肺 上叶 固有上叶 S1 尖段 S1+2 尖后段 S2 后段 S3 前段 S3 前段 中叶 舌叶 S4 外段 S4 上段 S5 内段 S5 下段 下叶 下叶 S6 背段 S6 背段 S7 内基底段 S7+8 前内基底段 S8 前基底段 S9 外基底段 S9 外基底段 S10 后基底段 S10 后基底段3、纵隔 1.位置:胸骨之后,胸椎之前,上胸廓入口,下横膈,两侧:纵隔胸膜及肺门.2.结构:心脏,大血管,气管,支气管,食管,淋巴组织,神经,脂肪,胸腺等.线分区:前(胸骨到心、血管前缘)中(心脏等)后(食道前壁及心脏后缘到胸椎).上中下:T4 胸骨柄、体之交点到T4 （T8 第八胸椎）6分法-T8线不划；9分法T4、T8线划分.X 线片T4T8T4T84、横膈膈:右薄层肌腱组织构成.分:左右两叶,胸腹之间,右高左低(12CM)内高外低,前高后低.内于心脏形成心膈角:左、右.外与胸壁间形成肋膈角:侧前、后.右膈顶位于56前肋,或910后肋.X 线片横膈右膈左膈前部后部侧肋膈角前肋膈角后肋膈角（二）CT检查 胸部组织：有低密度的含气肺组织、脂肪组织；中等密度的肌肉组织及高密度的骨组织。一般采用两种不同的窗宽和窗位，一种是肺窗，窗位为-700-400HU，窗宽为1000-1500HU，适于观察肺实质。另一种是纵隔窗,其窗位为30-60HU，窗宽为300-500HU，适于观察纵隔。有时还需要观察骨窗.1.胸壁：软组织及骨骼1A:前胸壁：1.胸大肌 2.胸小肌 3.乳腺组织 B:后胸壁：4.背阔肌 5.斜方肌6.大菱形肌 7.小菱形肌 8.前锯肌 9.肩胛下肌 10.冈下肌 11.小圆肌 12.大圆肌 13.竖脊肌胸骨、锁骨肋骨肩胛骨胸椎软组织及骨骼23.乳腺组织4.背阔肌气管分杈 1.前:胸骨之后,心脏大血管之前.有:胸腺、淋巴、脂肪组织和结缔组织.胸腺：上纵隔血管前间隙，见于主动脉弓与主肺动脉之间的层面，左右两叶，形状似箭头，尖端指向胸骨，边缘光滑或波浪状。有年龄改变.2.中:气管、支气管、大血管及其分支、淋巴结、心脏、膈神经、喉返神经、迷走神经等.左右心膈角可见三角形脂肪密度影-心包脂肪垫.3.后:食管前缘之后,胸椎前及椎旁沟的范围.有:食管、降主动脉、胸导管、奇静脉、半奇静脉 及淋巴结。纵隔淋巴结：直径多小于10MM，前纵隔较多，气管旁少，心包旁最少；隆突下较大，下部气管右旁次之，上部气管旁最小。直径大于15MM有意义，大于20MM考虑肿瘤转移可能性大。淋巴结：1）前纵隔:有前胸壁及血管前。位于大血管前方,沿上腔静脉、无名静脉及颈总动脉排列.2）中纵隔：有气管旁、气管支气管、奇静脉、支气管肺（肺们）隆突下。多数沿气管、支气管分布。3）后纵隔：沿食管和降主动脉分布。与隆突下交通。纵隔间隙：有：胸骨后:血管前:气管前为淋巴结大最好发部位）:隆突下:膈脚后:正常纵隔窗CT图片（或书上P107）正常纵隔窗(有注解1）正常纵隔窗(有注解2）正常纵隔窗(有注解3）正常纵隔窗(有注解4）正常纵隔窗(有注解5）正常纵隔窗(有注解6）正常纵隔窗(有注解7）纵隔淋巴结异常图片1纵隔淋巴结异常图片2纵隔淋巴结异常图片3纵隔淋巴结异常图片4纵隔淋巴结异常图片5 从横断面上来观察某一个断面的肺野或肺门.到细.可以有圆形或椭圆形的断面影.位置、伴行关系及管径的大小较为恒定.3.肺CT2(肺门)右肺门：上部：右上肺动脉+右下肺动脉干回归支+上肺静脉干；下部：主要由右下肺动脉干构成。左肺门；上部：左肺动脉弓形成；下部：左下肺动脉及其分支构成。肺动脉干右肺动脉左肺动脉主动脉上腔静脉肺门图片右肺门左肺门右肺门3.肺CT3(叶间裂)叶间裂:是位于两侧相邻肺叶的边缘部分.由于血管稀少,普通CT图像肺窗上表现为透明带(带状无纹理区);在与扫描平面接垂直时可以为细线状;HRCT时,表现为清晰线状致密影.横断面:斜裂可见于第四胸椎平面一下的层面,表现为从纵隔到侧胸壁的横行透明带影;水平裂一般是三角形或椭圆形无血管透明区.意义:它是识别肺叶的标志.左侧:只有斜裂.斜裂前方:上叶,后方:下叶;右侧:中间段支气管以上层面,斜裂前方:上叶,后方:下叶;中间段支气管以下层面,斜裂前方:中叶,后方:下叶;叶间裂图片常规10mm层厚扫描,叶间裂血管稀少,斜裂为:带状无纹理区.HRCT时,表现为线状致密影.右斜裂左斜裂3.肺CT4（肺段及肺小叶）肺段:基本形态为尖端指向肺门的锥体状.CT图像上不能显示肺段间的界限,只能根据肺段支气管及血管的走行定位.肺小叶:要高分辨力CT才可显示.为不规则的多边形或截头锥体形,底朝向胸膜,尖指向肺门.肺段模式图11气管层面2主动脉层面3支气管层面肺段模式图24下叶支气管层面5心脏层面正常肺窗CT图片（或书上P108）气管气管分杈心脏肺纹理肺纹理大部分与相邻的心、肝、脾等重叠。前膈肌，附着与剑突与两侧肋软骨上，呈：光滑的或轻微波浪状线形影，少数呈不规则或边缘不清的软组织影。后下部：形成两侧膈肌脚（膈肌与脊柱前纵韧带相连续而成），简称膈脚。右膈脚：L13椎体的前外侧，左膈脚：L12椎体的前外侧，从主动脉前方两侧向后方走。横膈图片右膈脚左膈脚(三)MRI检查1一）胸壁：由肌肉、脂肪、骨骼构成。1）肌肉：在T1加权和T2加权上是低信号，显示为黑影或灰黑影。2）脂肪组织：T1为高信号（白影）,T2为较高信号(灰白影)。3）骨骼：T1：T2都为低信号(黑影)。松质骨部分信号高点。二）纵隔：心脏大血管及其周围脂肪组织组成。心脏大血管的流空效应及脂肪组织特有的信号强度，使MRI在显示纵隔结构和病变方面具有明显的优势。1）血管：在自旋回波序列（SE），血管内因血流所产生流空效应而表现为无信号与周围脂肪组织的高信号对比鲜明。MRI检查22）心脏：在循环系统讲。3）食管：多可以显示上段和下段。与CT相差不大。4）胸腺：为均质的信号影。儿童到成人：T1信号由大于脂肪减到与脂肪相接近；T2信号与脂肪相似.5）淋巴结：易于显示。T1信号大于脂肪，表现为：均质圆形或椭圆形结构。一般大小不超过10mm。前纵隔、右侧气管旁、右气管支气管、左上气管旁、主肺动脉窗、及窿突下较易于显示。6）肺门血管、气管：为管状的无信号影。MRI检查3 三）肺：基本为：黑影。SE序列：肺动、静脉-管状无信号影。FGRE序列：肺动、静脉-管状高信号影。四）横膈：膈脚在横断面显示。正常MR(横断位)I图片1正常MRI图片2正常MRI(冠状位)图片3正常MRI图片4正常MRI(矢状位)图片5正常MRI图片6二、基本病变表现（一）肺部病变1.(支气管阻塞)支气管阻塞:1.原因:先天;后天.腔内;腔外.2.程度:部分;完全.3.结果:阻塞性肺气肿;阻塞性肺炎;阻塞性肺不张.一、阻塞性肺气肿:终末细支气管以远的含气腔隙过度充气、异常扩大，可伴有不可逆转性肺泡壁的破坏。分局限性、弥漫性。局限性：支气管部分阻塞；弥漫性：终末细支气管炎症及狭窄；阻塞性肺气肿影像表现X线检查:A）局限性:局部透亮度增加，范围取决于阻塞的部位。肺纹理稀疏，肺体积增大等.B)弥漫性:两肺透亮度增加，常有肺大泡形成。胸廓，肋间隙，膈，肺纹理，心影狭长等.CT检查：A）局限性:某断面上局部透亮度增加，肺纹理稀疏。B)弥漫性:两肺透亮度增加，肺纹理稀疏、变细、变直，肺边缘部位常有肺大泡形成。C）CT对局限性的检出比X线敏感，可显示阻塞的部位、或原因。肺气肿X线片弥漫性肺气肿局限性肺气肿HRCT肺气肿 肺泡内含气过多,为.病理上分:小叶中心型、全小叶型、间隔旁型、瘢痕旁型。1.全小叶型-表现有：广泛密度减低区，肺血管变细、稀疏。2.小叶中心型：表现有：小圆形低密度区；3.间隔旁型：表现有：胸膜下局限性低密度区；1cm.4.瘢痕旁型:肺部纤维化及瘢痕病变周围的异常扩张的含气腔隙.表现有：瘢痕周围的低密度区.肺气肿CT片1左全小叶型肺气肿(左广泛低密度区)小叶中心型肺气肿(左右多发低密度区)肺气肿CT片2全小叶型肺气肿(广泛低密度区)支气管改变2（X线肺不张）二、阻塞性肺不张:肺的部分或完全无气不能膨胀而导致肺体积缩小.完全阻塞1824小时的后果。X线检查：A）一侧肺不张:肺野密度增高,患侧胸廓塌陷,肋间隙多变窄,纵隔向患侧移,患侧横膈抬高,心缘不清,健侧代偿气肿.B).肺叶不张:肺叶体积缩小并移位,密度增高且均匀一致,肺门纵隔向患侧移,邻近肺叶出现肺气肿(代偿).C).肺段不张:肺段体积缩小,肺段呈三角形,尖端指向肺门.D).小叶不张:不好区别.肺不张 模式图肺不张X线片1右肺上叶不张（正位）右肺上叶不张尖段（侧位）肺不张X线片2右肺中叶不张 CT肺不张1 支气管阻塞性、瘢痕性。表现为：CT：1.形态:一侧性肺不张多为肺门区球状影;肺叶不张则多呈三角形或圆锥形,不张的肺贴近纵隔或脊柱或肺门,尖端指向肺门，底部朝向肺边缘;肺段不张可呈类圆形、楔或条状.2.密度:多表现为均匀性高密度.有炎症或支扩密度不均;有时尚可见支气管气像,有时还可见支气管液像.3.临近改变:叶间裂多移位,纵隔向患侧移,同侧横膈升高,同侧肺门改变,血管支气管聚拢,临近肋间隙变窄,临近肺段代偿性肺气肿,CT肺不张2具体肺叶:1.左上叶:肺叶的前缘及内侧与前胸壁和纵隔相连,肺动脉和支气管牵拉使后缘呈“V”形.左下叶:向后内方移位到脊柱旁;2.右上叶:向内上移位,形成带状或三角形影像,与纵隔相连.右中叶:三角形影像,尖端指向胸壁,底部与右心缘相连.右下叶:向后内侧移位,可达脊柱旁.肺不张CT片1左肺下叶不张（纵隔窗和肺窗）肺不张CT片2右下肺不张纵隔窗和肺窗 右肺上叶不张肺不张CT片3支气管改变3CT显示：1）气管、支气管腔内的病变。从边缘、形态、密度等大体判断良、恶性。2）支气管管壁的病变。管壁的增厚:局限性或环形恶性病变；管腔的狭窄:局限性恶性病变多见;范围广泛 支气管结核等疾病.管腔的扩张:先天性巨支气管症。3）支气管管腔狭窄、阻塞引起的肺内继发改变。“三阻”征气管、支气管改变CT片1右上叶中央型肺癌.右上叶支气管管壁增厚.左上叶中央型肺癌.左上叶支气管管壁增厚,管腔狭窄左肺门肿块.左上叶中央型肺癌.左上叶肿瘤向腔内外生长,左上叶支气管管腔鼠尾状狭窄气管、支气管改变CT片2右上中央型肺癌,支气管有肿瘤环绕,管腔狭窄,有阻塞性肺炎.肺部病变2(肺实变X线1)是指终末细支气管以远的含气腔隙内的空气被病理性液体、细胞或组织所代替。范围：腺泡、小叶、肺段或肺叶，也可以是多个腺泡、小叶受累而其间隔以正常的肺组织。病理：炎性渗出、水肿液、肉芽组织或肿瘤组织。肺实质的急性炎症主要变化为渗出，肺泡内的气体被液体、蛋白及细胞代替。而且渗出液可以通过肺泡孔向邻近肺泡蔓延，病变区与正常肺组织无截然分界，呈逐渐移行状态。肺部病变2(肺实变X线2)渗出性病变:肌体对急性炎症的反应.X线表现有以下特点：与正常肺组织间无截然分界，边缘模糊不清；形态各异、大小不等，小实变可融合成大片；病变的中心密度较高而均匀，边缘部分较淡，渗出扩展至叶间胸膜时，则显示其锐利边缘；渗出病灶通常自肺野外围向肺门的方向发展，实变影中见含气的支气管影(空气支气管征)；病变变化较快，经恰当治疗后，可较快吸收。X线片1两下肺炎症右下肺炎症X线片2 右下肺炎右下肺炎左下肺炎X线片3 支气管肺炎支气管肺炎肺实变CT表现1急性渗出：肺窗-均匀性高密度影，大的病灶常可以见到空气支气管征；病灶密度均匀，边缘不清楚，靠近叶间胸膜的边缘可清楚；纵隔窗-可以完全不显示；慢性过程：实变密度高，边缘也多为清楚；肺实变CT表现2为密度增高的影像。分为：肺实变和磨玻璃密度影。呈小片、大片、弥漫性分布。肺实变：密度高于血管密度，为均匀性高密度影，可有空气支气管征。肺泡腔的大部分或全部气体被取代。磨玻璃密度影：密度低于血管密度。肺泡腔的部分气体被取代，还保留较多的气体成分。见于：炎症、水肿等疾病。肺实变CT片1两肺磨玻璃密度影 肺实变CT片2肺实变：密度高于血管密度,有空气支气管征肺窗纵隔窗肺纹理肺实变MRI（自学）T1WI：病灶为：边缘不清的片状略高密度影；T2WI：病灶为：较高密度信号影。有时：病变区内可见到含气的支气管影和血液流空的血管影像，类似CT的空气支气管征。肺部病变3.(空洞与空腔)空洞:肺内病变组织发生坏死后经引流支气管排除后形成.虫蚀样空洞：无壁空洞，洞壁为坏死组织 薄壁空洞：洞壁为 纤维组织，肉芽组织，干酪组织。壁厚 ：3mm以下 厚壁空洞：洞壁厚超过3mm，通常在5mm以上。空腔:肺内生理腔隙的病理性扩大.肺大泡 肺气囊 含气肺囊肿肺部病变3.(空洞与空腔X线)分析：从大小、形态、壁厚、内外缘、周围来分析。X线检查：空洞-薄壁空洞-为圆形、椭圆形或不规则的环形，壁内外光滑整齐清楚，多无液面，其周围无大片阴影，可以有斑点状病灶。-多见于肺结核及肺转移瘤。厚壁空洞-周围有高密度实变区，内壁官话或凹凸不平。-多见于肺结核及周围性肺癌（有时有壁结节）。空腔-壁薄而均匀，腔内无液体，周围无实变。合并感染时，腔内可见气-液面，周围有实变。X空洞与空腔X线片右肺空腔（肺大泡）右肺空洞肺部病变3.(空洞与空腔CT）CT检查：（1）空洞:见X线.观察:a部位：结核性多见于上叶尖段、后段或下叶背段；癌性多位于上叶前段及下叶基底段。b直径：大于3cm大多为肿瘤。c.洞壁:厚薄、内外缘形态;厚薄-小于4mm多见于良性;大于15 mm 多见于恶性;内、外缘形态-外壁不规则或呈分叶状，内壁凹凸不平或呈结节状多为癌性空洞。d内部:气液面-肺脓肿等;偏心性空洞与壁之间形成半月形空气影（空气半月征）或（球状物）-曲菌球。e周围:纤维化等病灶-结核;阻塞性肺炎-癌性空洞(2)空腔:厚度小于等于1mm,厚度均匀,内外缘光滑,感染后可有液平.空洞与空腔CT片1 厚壁空洞癌性空洞:壁厚薄不均,不光滑,有壁结节,外缘有分叶.壁结节空洞与空腔CT片2 空腔空洞与空腔MRI（自学）显示不满意肺部病变4.(结节与肿块X线1)是病灶以结节或肿块为基本的病理形态，直径小于或等于2cm的为结节，大于2cm的为肿块.单发或多发。单发：肺癌、结核瘤、炎性假瘤；多发：肺转移瘤多见。结节-肿块：除了大小不同外，其他相同。以肿块为例：X线检查：良性肿瘤多有包膜，多呈边缘光滑锐利的球形肿块。有：错构瘤：暴米花样钙化；含液囊肿：密度较淡，透视下随呼吸有形态变化。结核瘤：多为圆形，内可有钙化，周围有卫星病灶。炎性假瘤：多为5cm以下类圆形肿块，常有尖角状突起，近胸膜或外围时邻近胸膜可见粘连、增厚。肺部病变4.(结节与肿块X线2)恶性肿瘤：多无包膜，为浸润性生长，生长速度不同而呈分叶状，边缘不锐利，常有短毛刺向周围伸出，靠近胸膜时可有线状、幕状或星状影与胸膜相连-胸膜凹陷征。较大的肿瘤如鳞癌，中心易发生坏死而形成厚壁空洞。结节X线片两肺多发结节状病灶肿块X线片1正位：右下肺块影侧位：块影位于下叶后段相当位置肿块X线片2左上叶块影块影位于左上叶后段肺部病变4.(结节与肿块CT1）结节：大结节：12cm；小结节是:1cm以下的结节;粟粒病变:35mm以下。结节的分布特点:是鉴别诊断的重要依据.肿块：(1)部位:一般来说:结核瘤多发生于上叶尖后段或下叶背段;上叶前段、中叶、下叶基底段的多为肺癌;下叶后基底段脊柱旁的可能为肺隔离症;位于肺门附近的多为恶性,肺周边部的多为良性;转移性的多位于肺表浅部位且为多发.（2）形态:有分叶-恶性多见,无特异性;形态规则-良性多见;形态有动态变化(深吸气与深呼气形态不同)-肺含液囊肿;肺部病变4.(结节与肿块CT2）(3)内部结构:a瘤体内气体样密度影空泡征(肺癌多见)b空洞:偏心性有壁结节-恶性;c钙化:见结节与肿块X线1。d内有:脂肪密度(CT值-90-40)错构瘤可能;内有近于水的密度(CT值近0)肺含液囊肿可能.(4)边缘:a光滑整齐良性病变可能性大 b有毛刺(长：炎症多见;短：肺癌,肿瘤向外的浸润)c血管聚集征(肿块内瘢痕牵拉血管向肿块内聚集)d分叶征多见于肺癌.肺部病变4.(结节与肿块CT3）(5)临近结构的改变:a 周围有卫星病灶及后壁的引流支气管-结核瘤 b肿块加局部血管增粗、扭曲或者合并片状影像炎性假瘤或球形肺炎 c邻近胸膜结节有胸膜牵拉胸膜凹陷征-周围性肺癌多见.(6)强化:静脉注入造影剂后CT扫描所见:a 结核瘤-常无,仅见周边环行;b肺良性肿瘤-可不或轻度均匀性;c肺恶性肿瘤-均匀,且常呈一过性明显;d肺炎性假瘤-环状或者轻度均匀;e肺内血管性肿块-强化的程度和时间与供血动脉一致.结节CT图片1l大结节：12cm；小结节:1cm以下的结节;粟粒病变:35mm以下小结节（边缘清楚，梅花瓣状）粟粒病变（大小一致，分布均匀）结节CT图片2 右肺多个小结节影结节CT图片3 右肺炎性假瘤鉴别诊断：右乳头；周围性肺癌；结核瘤等肿块CT图片1周围性肺癌 肿块 兔耳征胸膜腔积液肿块CT图片2胸膜凹陷征兔耳征多发肺部转移瘤（多发结节）肿块CT图片3肿块毛刺征肿块CT图片4 左上肺癌纵隔窗及肺窗 （肿块）分叶征肿块CT图片5左肺肿块(小泡征)肿块 分叶征肿块CT图片6左肺肿块(平扫)左肺肿块(增强)同一病人肿块MRI（自学）良性病变：慢性肉芽肿、干酪样结核或错构瘤：T2WI低信号，T1WI低信号；囊性病变T1WI低信号T2WI高信号；血管性肿块如动静脉瘘，由于流空效应表现为无信号。恶性病变：肺癌或肺转移瘤：T1WI低信号T2WI高信号。肺部病变5.(网状、细线状及条索状影X线）是间质性病变的反映。常同时伴有肺实质的改变。病理：渗出或漏出，炎性细胞或肿瘤细胞浸润，纤维结缔组织或肉芽组织增生。常见病变：慢性支气管炎、特发性肺纤维化、癌性淋巴管炎、尘肺、结缔组织病。X线检查：A）较大的支气管、血管周围间隙的病变表现为-肺纹理增粗、模糊；B）小支气管、血管周围间隙及小叶间隔的病变表现为-细线状影或蜂窝状影。C）局限性线条状影可见于肺内病变沿肺间质引向肺门或向外围扩散：如肺癌肿块与肺门间或与胸膜间的细条状影；肺结核愈合后，其周围肺间质纤维化，表现为条索状影。D）小叶间隔内有液体或组织增生，可表现为不同部位的间隔线。B线-两下肺近肋膈角处外带，垂直于胸膜的线状影，长约2cm.肺部病变5.(网状、细线状及条索状影CT)E)弥漫性纤维化:弥漫性的网状、线状及蜂窝状影.自肺门区向外伸展至肺野的外带,可有弥漫性颗粒状或小结节状影.CT检查：HRCT可以发现早期轻微肺纤维化，显示小叶间隔增厚等细微改变，对肺间质性病变的诊断有重要意义。a小叶间隔增厚;-细线状，与胸膜垂直，长12cm。b 肺纤维化时，广泛小叶间隔增厚，相邻增厚的小叶间隔相连，在胸膜下1cm以内，可见-弧形线状影，与胸壁平行,长25cm.(胸膜下线）。c.肺纤维化后期，在两中、下肺野的胸膜下可见蜂窝状影，是肺间质纤维化的诊断依据。d.广泛肺纤维化，可见肺组织扭曲变形、病变区肺组织容积缩小，也可见到 牵拉性支气管扩张-支气管扩张呈:不规则的管状及环状.网状、细线状及条索状影X线片右上肺条索影弥漫性纤维化网状、细线状及条索状影CT图片间质网状、细线状及条索状影CT图片囊状间质纤维化蜂窝状影像网状、细线状及条索状影MRI(自学)自学受到破坏的组织局部脂肪酸分解而 引起酸碱度发生变化时,钙离子以磷酸钙或碳酸钙的形式沉积下来,一般发生在退行性变或坏死组织内.X线检查:表现有：密度很高而边缘清楚锐利.多为斑点状、块状及球形,局限或弥散分布.肺结核或淋巴结钙化多为单发或多发斑点状.淋巴结钙化也可为蛋壳样.矽肺钙化多为两肺散在多发结节状或环状.X线片两肺多发钙化灶，伴右上肺结核瘤可能肺纹理钙化钙化CT检查:在纵隔窗钙化的密度类似骨骼,CT值为100HU以上.层状：多为良性病变,多见于肉芽肿性病变;爆米花样：错构瘤；单发点状或局限性多发颗粒状、斑片状：周围性肺癌肺门淋巴结蛋壳样：肺尘埃沉着症弥漫性小结节状：多见于 肺泡微石症、含铁血黄素沉着症和矽肺。钙化图片结核内的钙化钙化MRI（自学）钙化无信号，较大的病灶表现为信号缺损区。病因：感染性、肿瘤性、变态反应性；化学性或物理性。液体性质：血性、乳糜性、胆固醇性、脓性。X线检查：1.游离积液:最先积聚于后肋膈角。1）少量:后肋膈角满后,侧肋膈角显示变钝,可掩盖膈顶,上缘在第四肋前端以下,呈外高内低弧形影.2）中量:上缘在第四肋前端以上,第二肋前端以下。中下肺野呈均匀致密影。.3)大量:上缘在第二肋前端以上.肺野呈均匀致密影，肋间隙增宽，横膈下降，纵隔向健侧移位。2.局限性积液:1)包裹性:脏、壁层胸膜发生粘连使液体局限于胸膜腔的某一部位.多见于侧后胸壁，下部比上部多见.切线位X线表现为:自胸壁向肺野突出的半圆形或扁丘状阴影,上下缘与胸壁的夹角为钝角,密度均匀,边缘清楚.-常见于结核。2)叶间:水平裂或斜裂中的积液.正位不容易发现,侧位可以发现.X线:叶间裂部位的梭形阴影,密度均匀,边缘清楚.3肺底:积液位于肺底与横膈之间的胸膜腔,右侧多见.X线:假性膈抬高,膈顶外移位于外1/3处,且肋膈角深而锐利.积液X线片1双侧少量胸腔积液中等量胸腔积液大量胸腔积液积液X线片2右下包裹性积液右肺底积液（假膈顶外移）（二）1)游离积液:少量-在纵隔窗上有:后胸壁内侧与胸壁平行一致的弧形窄带状液体样密度影.密度均匀,边缘光滑整齐.中等量-后胸壁内侧新月形液体样密度影,局部肺组织轻度受压.大量-整个胸腔液体样密度影,肺组织明显受压,到肺门有软组织影.2）包裹性积液：纵隔窗CT上：侧胸壁的表现为自胸壁向肺野突出的凸镜形密度增高影,基底宽而贴胸壁,与胸壁的夹角为钝角,边缘光滑,临近胸膜多有增厚胸膜尾征.肺组织可受压.3)叶间积液:少血管的叶间胸膜处的片状、带状、梭形、球状高密影，两端的胸膜可有增厚。横膈附近的胸水与腹水的鉴别:(1)横膈征:胸腹水时,横膈可为弧形线状影，线状影内侧的液体为腹水，外侧的为胸水.(2)膈脚移位征:胸水积聚在膈脚与脊柱间,膈脚前外移;腹水积聚在膈脚前外侧,膈脚后内移;注意两侧对照!(3)界面征:腹水贴肝,水、肝界面清楚;胸水与肝之间有膈肌，水、肝界面模糊：(4)裸区征：肝后部没有腹膜，为裸区，使腹水不能到脊柱，而胸水可以积聚于脊柱侧。积液CT图片1 左侧少量胸腔积液胸腔积液压缩的肺组织积液CT图片2左侧多发包裹性积液（肺窗）左侧多发包裹性积液（纵隔窗）左侧多发包裹性积液（纵隔窗）积液CT图片3右侧斜裂叶间积液（肺窗）右侧斜裂叶间积液（纵隔窗）积液CT图片4A:右肺底积液造成肝内囊性占位的假象。B：界面征，肝后缘模糊。C：右膈脚移位征，与左侧对比。MRI检查：积液T1WI信号有差别，T2WI均为很高信号。积液性质影响T1WI信号 T1WI信号 T2WI信号1）非出血性积液：低 很高2）结核性胸膜炎、外伤：中-高 很高积液MRI图片1 少量胸腔积液T1低信号T2高信号积液MRI图片2右大量胸腔积液，肺组织明显受压（白箭头指向）积液压缩肺组织边缘横断位冠状位 1、气胸：气体进入胸膜腔为气胸。脏层或壁层胸膜破裂。脏层胸膜破裂-自发性气胸:张力性气胸;肺气肿、肺大泡等壁层胸膜破裂-外伤性气胸;人工性气胸.外伤、手术、穿刺等。2、液气胸：胸膜腔内液体、气体同时存在。X线检查：1）气胸：气胸区无肺纹理分布,可见线状或带状胸膜;可见被压缩肺的边缘,压缩的肺呈软组织影.同侧肋间隙可见増宽,纵隔通常向健侧移位,对侧见代偿性肺气肿.可形成限局或多房性.2）液气胸：可见有气液面。可局限性或多房性.气胸与液气胸X线片右侧气胸右侧气胸左侧液气胸左侧液气胸压缩肺组织边缘压缩肺组织边缘 气胸：肺窗上观察：肺外侧带状无肺纹理的异常透亮区，内可见压缩的肺组织边缘（脏层胸膜最外边），严重时肺压缩至肺门成球状，伴纵隔向对侧移位，横膈下降。液气胸：有气胸表现，也有液体在胸膜腔。液体在背侧，气体在腹侧，故：可见明显的气液平面及压缩的肺组织。纵隔窗：无法观察气胸。气胸和液气胸CT图片1右侧气胸左侧气胸气胸和液气胸CT图片2(肺窗)左侧液气胸(纵隔窗)胸膜病变3.肥厚、粘连及钙化X线肥厚、粘连及钙化：炎性纤维素渗出，肉芽组织的增生，外伤出血后机化引起。轻度胸膜局性性肥厚、粘连多发生在肋膈角区；胸膜钙化多见于：结核性胸膜炎，肺尘埃沉着症，血后机化，脓胸。X线检查:1）胸膜局性性肥厚、粘连：表现为肋膈角变浅、变平、膈运动轻度受限。广泛肥厚、粘连：患侧胸廓塌陷，肋间隙见变窄，肺野密度增高，纵隔向患侧移，肋膈角多消失，升高且变平，横膈运动微弱。2）胸膜钙化：肺野边缘呈片状、不规则点状或条状高密度影。包裹性胸膜炎时，钙化呈弧线形或不规则环形，多见于肺野边缘部位。肥厚、粘连、钙化CTCT检查:1)肥厚:沿胸壁的带状软组织影,厚薄不均匀,表面不光滑,与肺的交界面有小的粘连影,如厚度达2cm及纵隔胸膜增厚提示恶性.2)粘连:即牵拉、连接,可伴有胸廓的改变.3)钙化:在胸膜肥厚、粘连的基础上钙盐沉积.表现为:点状、带状、块状高密度影。肥厚、粘连、钙化CT图片右侧胸膜肥厚左侧胸膜肥厚粘连钙化右侧胸膜肥厚粘连钙化胸膜肿瘤:见于原发或转移肿瘤。多为胸膜间皮瘤，少数来自结缔组织的纤维瘤、平滑肌瘤、神经纤维瘤。可为局限性或弥漫性，弥漫性均为恶性。可伴或不伴有胸腔积液，肿块合并胸水多为恶性。X线检查：1）半球形、扁丘状或不规则肿块。2）密度多均匀，边缘很清楚，与胸壁呈钝角相交，胸膜外脂肪层完整。3）弥漫性间皮瘤可伴胸腔积液。4）转移瘤常伴有肋骨的破坏。胸膜肿块X线片左胸膜间皮瘤右胸膜间皮瘤 结节状及肿块状，单发或多发，与胸膜相连，有时可见胸膜尾征。分型：1.原发:1）胸膜间皮瘤常见-良性或恶性；2）少数为来自结缔组织的纤维瘤、平滑肌瘤、神经纤维瘤等。2.继发:转移瘤-恶性 胸膜局限性肿块多为良性;多发弥漫性肿块或合并胸腔积液为恶性征象.增强：肿块多有较明显强化。胸膜肿块的鉴别:在-来自 肺:来自胸壁:来自胸膜-三者间要鉴别!胸膜病变4.胸膜肿瘤CT2胸膜下肺肿块：形态不规则，多呈分叶状,密度多不甚均匀，可见支气管充气征,边缘模糊或有毛剌，胸壁夾角呈锐角。胸膜本身肿块：形态多规则，呈梭形或半圆形,密度多均匀，内侧缘光滑清楚,外侧缘多难分辨，与胸壁夾角呈钝角,有时可见胸膜尾征。胸壁来源肿块：向胸壁和肺内生长，形态多呈梭形,其内侧缘光滑清楚，与胸壁夾角呈钝角,局部胸壁膨隆表现，肌间脂肪影多消失。可有肋骨破坏征象.胸膜肿瘤CT图片1右胸膜间皮瘤，并双侧胸腔积液左胸膜间皮瘤（大范围）胸膜肿瘤CT图片2右胸膜间皮瘤右胸膜间皮瘤胸膜肿瘤CT图片3恶性胸膜间皮瘤（增强扫描时肿块有不规则强化）胸膜、肺内、胸壁肿瘤比较CT图片4左胸壁肿块左肺内肿块右胸膜间皮瘤（胸膜增厚粘连+肋骨破坏）胸膜肿瘤MRI图片左胸膜间皮瘤（横、冠位）肿块边缘清楚，与胸壁夹角是钝角。T1均匀低信号T2均匀高信号（三）纵隔改变1 纵隔本身及/或肺内病变可引起纵隔形态、位置改变。1）形态：多表现为纵隔增宽：可分为局限性和弥漫性；对称性和非对称性。原因：肿瘤性、炎症性、出血性、淋巴性、血管性。以肿瘤性最常见。2）位置：胸腔、肺内及纵隔病变均可使纵隔移位。肺不张及广泛胸膜增厚可牵拉纵隔向患侧移位；胸腔积液、肺内巨大肿块及偏侧生长的纵隔肿瘤可推压纵隔向健侧移位。纵隔改变X线X线检查：纵隔内肿瘤、淋巴结肿大、动脉瘤均可表现为纵隔肿块，相应部位变形。畸胎瘤所含牙齿、大麦瘤壁钙化、淋巴结结核钙化表现为纵隔内更高密度影。腹腔组织或器官疝入胸腔也可使纵隔增宽、变形；空腔脏器疝入，可见纵隔内空气影。一侧肺气肿时，过度膨胀的肺连同纵隔向健侧移位。一侧主支气管内异物引起不完全性阻塞时，透视可以见到：呼气纵隔健侧移，吸气复原纵隔摆动。纵隔改变X线片1纵隔改变X线片2右主支气管金属异物（透视时纵隔摆动）纵隔两侧明显增宽（淋巴瘤）纵隔改变CT 密度的改变1 根据CT值将纵隔病变分为：1）脂肪密度病变：CT值-40-100HU，与周围组织的分界清楚。有：纵隔脂肪沉积、脂肪瘤等。2）实性密度：CT值3050HU，可以均匀或不均匀。前纵隔-胸内甲状腺肿、胸腺瘤与畸胎瘤多见；中纵隔-恶性淋巴瘤及转移瘤多见；后纵隔-神经源性肿瘤多见；纵隔改变CT密度的改变23）囊性病变：圆形或类圆形液体样密度影，CT值+1020HU，有：心包囊肿-右心膈角多发；支气管囊肿-支气管周围；淋巴管囊肿-多位于上纵隔器官周围；密度一般均匀，有出血或感染密度可不均，周围有高密度环（壁）影。4）血管性病变：有主动脉瘤、主肺动脉瘤、纵隔血管瘤。CT值与大血管的一样，边缘清楚，与大血管走行连续，血管壁有时可见钙化。纵隔改变CT增强的改变血管性病变增强时：可以明确显示动脉瘤、动脉夹层、及附壁血栓。实性病变：良性-多均匀轻度强化，临近结构无侵犯；恶性-多不均匀明显强化，临近结构多受侵犯；囊性病变：仅见囊壁轻度强化；脂肪密度病变：仅见其内的血管强化；纵隔改变CT图片1右上纵隔增宽,有肿块.边缘清晰,中心位于纵隔内,与纵隔的夹角为钝角.诊断:胸内甲状腺纵隔内包绕气管有实性肿块,密度均匀,边缘清晰.诊断:胸内甲状腺纵隔改变CT图片2前中纵隔肿块,边缘清晰,密度低而均匀,呈脂肪密度.诊断:纵隔脂肪瘤前纵隔肿块,边缘清晰,似有分叶,内部密度不均匀,有低密度区及实性密度区,未见有牙齿等异常密度影.诊断:纵隔畸胎瘤低密度区实性密度区纵隔改变CT图片3中纵隔实性肿块,密度尚均匀,推移大血管向两侧移诊断:纵隔淋巴瘤上腔静脉推移受压主动脉推移受压前纵隔囊性病变,密度均匀,水样密度,边缘清晰.诊断:纵隔囊肿纵隔改变CT图片4诊断:何杰金淋巴瘤气管旁囊性肿块,均匀无强化.诊断:气管囊肿气管旁实性肿块,均匀强化.诊断:胸内甲状腺纵隔改变MRI1纵隔结构：心脏大血管因流空效应呈低信号，气管支气管为管状低信号，脂肪组织高信号，病变容易显示出来。MRI的三唯成像有助于显示病变的全貌。1.实性肿块:实性肿瘤-T1 WI信号略高于正常肌肉,T2WI信号强度多有所增高,-如瘤内变性坏死信号不均匀，坏死区在T1低信号，T2WI明显高信号。畸胎瘤信号表现为T1 WI及 T2WI信号多样化.纵隔淋巴结肿大-T1 WI信号略高于正常肌肉,T2WI上信号明显高于肌肉，大于2cm或有融合成块提示恶性。纵隔改变MRI22囊性肿块:纵隔内囊性肿块形态规则，多为圆形或椭圆形，信号均匀，边缘清楚；囊肿信号强度取决于囊肿的内容。1）单纯浆液性嚢肿为水的信号特点,T1WI上低信号、T2WI呈显著高信号。2）粘液性囊肿T1WI、T2WI高信号,囊内含丰富蛋白时T1、T2高信号,含胆固醇时或出血T1WI高信号.3脂肪性肿块:T1WI、T2WI上均表现为高信号,且前者表现的高信号更为明显,信号与皮下脂肪信号大致相同,脂肪抑制法示高信号变低信号。纵隔改变MRI3 4血管性肿块:1）动脉瘤瘤壁弹性差，该处血流速减慢或形成涡流，涡流产生的MRI信号不均匀。2）夹层动脉瘤依其血流速度不同，易分辨真假腔，假腔多大于真腔，假腔血流较缓慢，信号较高，假腔常有附壁血栓形成则显示腔壁增厚征象。真腔血流快，通常无信号。纵隔改变MRI图片1 右侧纵隔内巨大肿块，边界清，占据中上纵隔为主，呈稍长T1稍长T2信号，心脏大血管向左侧推移。纵隔改变MRI图片2纵隔淋巴瘤（中后纵隔肿大淋巴结融合呈团块状，呈等T1稍高T2信号，上腔静脉受压，左右支气管包绕。）总结:观察、分析、诊断过程:显示病变,发现病变,分析病变,诊断病变.原则:熟悉正常,发现异常,结合临床,综合分析.特别要注意:病变的部位和分布.病变的形态和大小.病变的数目 病变的密度病变的边缘 病变的邻近结构改变X线片(举例1)左边胸片，请大家依据所学，完整进行，最后作出影像诊断。1.?2.?3.?4.?5.?6.?X线片(举例2）左边胸片，请大家依据所学，完整进行，最后作出影像诊断。1.?2.?3.?4.?5.?6.?X线片(举例3）请写出诊断
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