儿童晕厥诊断指南

儿童晕厥诊断指南 晕厥概念 l晕厥为儿童时期的常见急症，系脑供血骤 然减少或停止而出现的短暂意识丧失，常 伴有肌张力丧失而不能维持一定的体位。 眩晕 昏迷 流行病学 l20一25的男孩和40一50的女孩 至少经历过一次晕厥 l晕厥发病的两个年龄高峰分别为15岁左 右和60岁以后 l在所有晕厥病例中，70有反复晕厥发 作的病史 晕厥病因分类 l自主神经介导性晕厥 血管迷走性晕厥 vvs 体位性心动过速综合征 POTS 直立性低血压 OH 境遇性晕厥 l心源性晕厥 l不明原因晕厥 非晕厥病因分类 l神经源性疾病：癫痫、发作性睡病、帕金 森病 l代谢性疾病：低血糖 糖尿病 甲状腺功能 异常 l心理性疾病：癔症 自主神经介导性晕厥机制 自主神经调节失衡 u人类在进化过程中形成了对直立姿势精细的自主适应，从 而减少由于体位的大幅度变化所导致的脑灌注压和血管内 容量的改变。 u从仰卧到直立的体位改变时，约有300ml-800ml的血液由 胸腔流向四肢，立刻会导致心室充盈量和平均动脉血压的 下降。 u为适应这变化，主动脉弓和颈动脉窦的压力感受器反射性 的减少脑血管运动中枢的传入信号，使机体儿茶酚胺分泌 增多，心率加快，血压升高，脑血管自动调节保证脑血流 供应。 u一般来说，正常成年人收缩压下降小于70mmHg或平均动脉 压下降小于40mmHg时，并不会产生明显症状 u当外周静脉血液回流突然减少时，左室充盈量下 降，心脏收缩力相应增加，通过牵拉、心脏快速 的收缩或扩张，刺激位于左心室下壁和后壁的机 械感受器，导致从无髓鞘C纤维到位于延髓的血管 运动中枢的神经冲动发放增加，结果大脑误认为 是高血压等病理情况，由此使副交感神经活性增 强而交感神经活性减弱，导致矛盾性心动过缓和 （或）低血压，引起晕厥。 u这类机械感受器分布全身，例如：膀胱、直肠、 子宫、食管、肺等。当刺激这些机械感受器时， 就会产生类似反应 临床诊断思路 首先确定患儿是否为晕厥 l 如在晕厥发作前往往存在某些诱因，如持久站 立、精神紧张、清晨起床后等，此外还有一些 特殊情景如在大、小便、咳嗽时出现意识丧失 ，往往提示患儿为晕厥发作。 l 另外在意识丧失前如有先兆，如头晕、恶心、 多汗等，也提示患儿为晕厥发作。 l 如果意识丧失时间5 min，发作后患儿存在定 向障碍、意识恢复缓慢、发作同时伴有肢体动 作或肌张力改变，往往提示为惊厥发作而非晕 厥发作，尤其是如果肢体动作呈节律性，往往 提示患儿为惊厥发作。 晕厥病人的病史询问 询问晕厥发作前即刻情况 l体位卧位、坐位还是立位? l活动休息时、体位改变时、运动中或 运动后发生，排尿、排便、咳嗽或吞咽的 过程中或结束后立即发生? l诱因环境拥挤或闷热、长时间站立、 餐后、恐惧、身体某一部位剧痛或转动颈 部? 询问晕厥发作开始时感觉 l 恶心、呕吐、腹部不适、发冷、出汗、闻到气味、颈 肩疼痛或视力模糊?心悸? 询问晕厥发作情况(通常需要目击者叙述) l 跌倒方式沉重摔倒或仅仅跪倒? l 皮肤颜色苍白、发绀或发红? l 意识不清持续时间 l 呼吸状况发鼾声? l 肢体状况肌肉强直、阵挛、强直性阵挛或自动症 ?肢体运动 l 持续时间?咬破舌头? 晕厥病人的病史询问 晕厥病人的病史询问 询问晕厥发作后感觉 l恶心、呕吐、出汗、发冷、意识模糊、肌 肉酸痛 l皮肤颜色苍白、发绀? l有无损伤、胸痛? l有无心悸? l大小便失禁? 晕厥病人的病史询问 询问背景资料 l 有无猝死、致心律失常性心脏病或晕厥的家庭成 员? l 既往心脏病史 l 神经系统病史帕金森病、癫痢、发作性睡病 l 代谢性疾病糖尿病等 l 用药史降压药、抗心绞痛药、抗抑郁药、抗 心律失常药、利尿剂或延长Q-T问期药物 l 反复发作性晕厥者的有关首次发作时间、发作间 隔和发作频率 详细的体格检查，卧立位血压及心电图查 可以“明确诊断”以下疾病， l体位性心动过速综合征 l直立性低血压 l境遇性晕厥 超声心动图、Holter心电图或心脏电生理 “提示诊断”心源性晕厥 l心肌病 l肺动脉高压 l发绀型先天性心脏病 l某些心律失常等 直立试验以及HUT方法学 l 直立试验：操作简单，危险性较小，通过该试验 可以对血管迷走性晕厥儿童进行初步筛查，并与 体位性心动过速综合征和直立性低血压进行鉴别 。 l 具体方法：让儿童安静平卧10 min，测量儿童基 础心率、血压和常规心电图，然后使患儿处于直 立位10 min，动态观测患儿的心率、血压和常规 心电图，试验过程中应密切观察患儿是否出现晕 厥先兆症状或晕厥发作。 HUT l基础直立倾斜试验 (BHUT) l药物激发直立倾斜试验 如舌下含化硝酸甘油激发直立倾斜试验 SNHUT) 直立倾斜试验的适应证 BHUT l 试验前3 d停用一切影响自主神经功能的药物 l 试验前12 h禁食，试验环境要求安静、光线黯淡 、温度适宜。 l 应用多导生理监护仪监测心电图及血压变化，出 现晕厥或晕厥先兆症状时连续记录。 l 首先，患儿仰卧10 min，记录基础血压、心率及 心电图，然后再站立于倾斜床上，倾斜60度，监 测血压、心率、心电图变化及临床表现，直至出 现阳性反应或完成45 min的全过程。 SNHUT l在BHUT基础上，若完成45 min试验时，患 儿为阴性反应，则令患儿保持在同一倾斜 角度下站立在倾斜床上并舌下含化硝酸甘 油46 ugkg(最大量不超过300ug)，再 持续观察至出现阳性反应或含药后20min， 含药后动态监测血压、心率，并动态描记 心电图。 l进行HuT存在一定的危险性，需要患儿家长 的知情同意。 临床诊断 体位性心动过速综合征的临床诊断： l年长儿多见 l多有诱发因素 l直立后常出现头晕、头痛、疲劳、视物 模糊、胸闷、心悸、手颤、不能耐受运动 ，严重时可出现晕厥发作等直立不耐受症 状 l直立试验或HUT达到其阳性标准 l除外其他疾病。 体位性心动过速综合征阳性反应的判断标准： l在直立试验或HUT的10 min内 心率增加30次min 或心率最大值120次min l同时伴有直立后头晕或眩晕、胸闷、头痛、心 悸、面色改变、视物模糊、倦怠、晨起不适， 严重时可出现晕厥等症状 l直立性低血压的临床诊断： l 年长儿多见 l 多有诱发因素 l 直立后常出现头晕、眩晕、面色发白、运动 不耐受、疲乏、视物模糊、胸闷、心悸、腹痛、 恶心、呕吐等症状，严重时也可出现晕厥 直立试验或HUT达到其阳性标准 除外其他疾病 l直立性低血压阳性反应的判断标准： l在直立试验或HUT的3 min内血压下降， 收缩压下降大于20 mmHg (1mmHg=0.133kPa) 或舒张压下降10 mm Hg，心率无明显变化 血管迷走性晕厥的临床诊断： l年长儿多见 l多有诱发因素 l有晕厥表现 lHUT达到阳性标准 l除外其他疾病 血管迷走性晕厥阳性反应的判断标准 l当患儿在HUT中出现晕厥或晕厥先兆 l伴下述情况之一者为阳性反应 l血压下降； l心率下降； l出现窦性停搏、交界性逸搏心率 l一过性度或度以上房室传导阻滞及 长达3 s的心脏停搏 血压下降标准为 l收缩压80mmHg l或舒张压50 mm Hg l或平均血压下降25 心率减慢是指心动过缓： l心率46岁75次min l 78岁65次min l 8岁以上60次min 血管迷走性晕厥分型 l血管抑制型:血压明显下降、心率无明显变 化者 l心脏抑制型:以心率骤降为主、收缩压无明 显变化者 l混合型:心率与血压均有明显下降者 血管迷走性晕厥的 治 疗 l 增加盐及液体摄入疗法：ORS 500ml l 自主神经功能训练 l 药物治疗 l 1.受体阻断剂阿替洛尔 阿替洛尔 l 可能机制是：降低左室机械感受器的敏感性；阻滞肾上腺 素的作用（晕厥前机体出现特征性的血浆儿茶酚胺水平提 高，儿茶酚胺释放可以矛盾性增加对心动过缓和低血压的 敏感性，激活心脏机械感受器）。 l 2.氟氢可的松 氟氢可的松是人工合成的盐皮质激素， 可以促使水钠储留，增加有效循环血容量，增加外用血管 a受体的敏感性。 l 3.a1受体激动剂：在美国，血管收缩药被允许用于治疗体 位性低血压，也能用于治疗反复的血管迷走性晕厥。甲氧 胺福林是a1受体激动剂，能收缩血管。 l 4.永久性心脏起搏器 l 5.其他治疗 还有一些药物如：东莨菪碱、丙吡胺、依 那普利、茶碱、麻黄素等也认为有效，但还需进一步证实 血管迷走性晕厥的 治 疗 谢谢