眼科学教学课件：斜视和弱视

斜视和弱视 双眼视觉双眼视觉3n1、具备同时视与正常视网膜对应、具备同时视与正常视网膜对应n2、健全的融合功能、健全的融合功能 协调的眼球运动功能协调的眼球运动功能n3、立体视、立体视 眼外肌的解剖及其功能眼外肌的解剖及其功能四条直肌，两条斜肌四条直肌，两条斜肌除除下斜肌下斜肌外，均起源于总腱外，均起源于总腱环；环；上下直肌与视轴成上下直肌与视轴成230，上，上下斜肌与视轴成下斜肌与视轴成5105156拮抗剂、协同肌拮抗剂、协同肌拮抗剂拮抗剂-同一眼作用方向相反的眼外肌同一眼作用方向相反的眼外肌如如:内直肌内直肌-外直肌外直肌n神经交互支配定律（神经交互支配定律（sherringtons law)-神经冲动使支配神经冲动使支配的眼外肌收缩，同时拮抗剂相应抑制的眼外肌收缩，同时拮抗剂相应抑制协同肌协同肌同一眼向某一方向注视时具有同一眼向某一方向注视时具有相同运动方向的肌肉相同运动方向的肌肉如如:右眼上转时，右上直肌和下斜肌的垂右眼上转时，右上直肌和下斜肌的垂直作用直作用7配偶肌配偶肌配偶肌：配偶肌：向某一方向注视时，双眼具有相同作用的一对向某一方向注视时，双眼具有相同作用的一对肌肉。肌肉。配偶肌定律（配偶肌定律（herings law)-两眼向相同方向注视，配偶肌同时接受等量的神经冲动两眼向相同方向注视，配偶肌同时接受等量的神经冲动8六个诊断眼位六个诊断眼位什么是斜视？什么是斜视？眼睛歪了呗基本概念基本概念斜视：斜视：双眼注视物体时，物像不同时落在双眼注视物体时，物像不同时落在 双眼的黄斑中心凹上，即一眼注视双眼的黄斑中心凹上，即一眼注视 目标时，另一眼偏离目标目标时，另一眼偏离目标 nResult:nStrabismusdouble vision and visual confusion suppression amblyopian lose of the binocular single vision n (no stereovision)121314 斜视临床检查斜视临床检查 方法方法n一般检查一般检查 病史病史（个人史、家族史、年龄、发病形式、斜视类型、治疗史）（个人史、家族史、年龄、发病形式、斜视类型、治疗史）视力视力 屈光间质屈光间质 屈光状态（散瞳）屈光状态（散瞳）望诊望诊（上睑下垂、代偿性头位、眼震、斜视状态、（上睑下垂、代偿性头位、眼震、斜视状态、注视性质）注视性质）斜视角检查斜视角检查角膜映光角膜映光三棱镜三棱镜同视机检查（同视机检查（、级视功能检查）级视功能检查）遮盖遮盖-去遮盖实验去遮盖实验交替遮盖交替遮盖角膜映光法角膜映光法斜视定量检查斜视定量检查 角膜映光法，角膜映光法，最简单最简单 和常用和常用 不够精确不够精确内斜内斜 Or 外斜？外斜？斜视多少度？斜视多少度？内眦赘皮所致的假性内斜视眼球运动检查眼球运动检查u单眼单眼运动检查：了解单眼某条肌肉最基本的功能及代偿情况u双眼双眼运动检查：同向运动（了解在各方向运动的一组配偶肌协调情况，是否不足或过强）异向运动（集合、分开）u娃娃头实验娃娃头实验u歪头实验、歪头实验、PARKS三步法三步法u牵拉实验（被动、主动）牵拉实验（被动、主动）252627集合运动集合运动n集合近点：集合近点：6-8cmn10cm.集合不足集合不足AC/A比率比率（accommodative convergence/accomodation ratio)正常时正常时1D调节引起调节引起4-6的集合的集合正常范围：正常范围：4-628歪头试验歪头试验-右眼上斜肌麻痹？右眼上斜肌麻痹？左眼上直肌麻痹？左眼上直肌麻痹？感觉功能检查感觉功能检查n主导眼（优势眼）主导眼（优势眼）n注视性质注视性质n抑制（抑制（WORTH四点灯检查）四点灯检查）n异常视网膜对应异常视网膜对应n融合融合n立体视立体视n复视分析复视分析（水平（水平/垂直、最大方向、周边像）垂直、最大方向、周边像）n同视机同视机级同时知觉画片级同时知觉画片级融合画片级融合画片级立体视画片级立体视画片32n立体视立体视Titmus立体图立体图颜少明立体图颜少明立体图33斜视分类斜视分类根据融合控制能力根据融合控制能力：隐斜隐斜间歇性斜视间歇性斜视恒定性斜视恒定性斜视斜视分类斜视分类根据偏斜方向：根据偏斜方向：内斜视内斜视外斜视外斜视垂直斜视垂直斜视旋转斜视旋转斜视AV综合症综合症特殊类型斜视特殊类型斜视（DVDDHDCCDDsBrownGraves)混合斜视混合斜视35斜视分类斜视分类根据眼球运动有无障碍和斜视角变化：根据眼球运动有无障碍和斜视角变化：共同性斜视共同性斜视非共同性斜视非共同性斜视共同性斜视共同性斜视特点特点 无器质性障碍无器质性障碍 无运动障碍无运动障碍 第一、二斜视角相等第一、二斜视角相等 无复视，无代偿性头位无复视，无代偿性头位发病机制发病机制 不清楚不清楚 与解剖、调节、神经支配等因素有关与解剖、调节、神经支配等因素有关 主要指麻痹性斜视和限制性斜视，是由于支主要指麻痹性斜视和限制性斜视，是由于支配眼肌运动的配眼肌运动的神经核、神经或眼外肌本身器质性神经核、神经或眼外肌本身器质性病变病变 所引起所引起 非共同性斜视非共同性斜视 麻痹性麻痹性 共同性共同性病因病因 器质性改变器质性改变 不清楚不清楚发病发病 骤然骤然 逐渐进展逐渐进展眼球运动眼球运动 运动受限运动受限 无受限无受限斜视角斜视角 第二斜视角第二斜视角 第一斜视角第一斜视角 两个斜视角相等两个斜视角相等复视复视 有有 无无代偿头位代偿头位 有有 无无治疗治疗 病因治疗，神经营养病因治疗，神经营养 戴镜，手术戴镜，手术 三棱镜，手术三棱镜，手术 *麻痹性斜视与共同性斜视鉴别麻痹性斜视与共同性斜视鉴别*麻痹性斜视麻痹性斜视(右眼外直肌麻痹右眼外直肌麻痹)，第二斜视角，第二斜视角第一斜视角第一斜视角麻痹性斜视麻痹性斜视(右内直肌麻痹右内直肌麻痹)，右眼内转运动受限，右眼内转运动受限第二斜视角第二斜视角第一斜视角第一斜视角 斜视的治疗斜视的治疗早诊断、早治疗早诊断、早治疗目的目的 恢复双眼单视功能恢复双眼单视功能!获得正常眼位（美容）获得正常眼位（美容）时机时机 双眼视力平衡后，手术或非手双眼视力平衡后，手术或非手术术 1、矫正屈光不正、矫正屈光不正 2、治疗弱视、治疗弱视 3、非手术治疗、非手术治疗:压贴三棱镜、散瞳剂、缩瞳剂压贴三棱镜、散瞳剂、缩瞳剂 A型肉毒毒素型肉毒毒素 4、手术治疗：、手术治疗：双眼能交替注视、视力均衡双眼能交替注视、视力均衡 斜视角已稳定或非手术治疗后仍偏斜斜视角已稳定或非手术治疗后仍偏斜 内斜内斜:内直肌后退内直肌后退,外直肌缩短外直肌缩短 外斜外斜:外直肌后退外直肌后退,内直肌缩短内直肌缩短5、视能矫正训练、视能矫正训练斜视治疗方法斜视治疗方法43n斜视手术设计斜视手术设计 斜视角斜视角-单眼单眼?/双眼双眼?主导眼主导眼-左眼左眼?/右眼右眼?眼球运动眼球运动-直肌直肌?/斜肌斜肌?n完全治愈：眼位正位，运动正常，双眼完全治愈：眼位正位，运动正常，双眼视功能正常或基本正常。视功能正常或基本正常。n基本治愈：眼位基本正位，斜视角度在基本治愈：眼位基本正位，斜视角度在10以内，双眼视功能基本正常。以内，双眼视功能基本正常。n美容治愈：眼位基本正位，斜视角度在美容治愈：眼位基本正位，斜视角度在10以内，无双眼视功能。以内，无双眼视功能。斜视手术治愈标准斜视手术治愈标准45 内斜视内斜视n先天性（婴儿型）内斜视先天性（婴儿型）内斜视n调节性内斜视调节性内斜视 屈光性调节性屈光性调节性 部分调节性部分调节性 高高 AC/A型调节性型调节性 混合型调节性混合型调节性n非调节性内斜视非调节性内斜视 基本型基本型 急性共同性急性共同性 周期性周期性 感觉剥夺性（知觉性）感觉剥夺性（知觉性）n非共同性内斜视非共同性内斜视 展神经麻痹性展神经麻痹性 眼球震颤阻滞综合征眼球震颤阻滞综合征 46n先天性内斜视先天性内斜视1.生后生后6月内出现内斜月内出现内斜2.无明显屈光异常无明显屈光异常3.交替性斜视交替性斜视-无弱视无弱视 单眼性斜视单眼性斜视-弱视弱视4.假性外展限制假性外展限制-娃娃头试验娃娃头试验5.可合并下斜肌亢进、可合并下斜肌亢进、DVD、眼球震颤、眼球震颤治疗治疗：先行弱视治疗：先行弱视治疗 待双眼视力平衡（两眼可交替注视）时，待双眼视力平衡（两眼可交替注视）时，手术矫正。手术矫正。1.52岁岁47n调节性内斜视调节性内斜视 诊断诊断 治疗治疗屈光性屈光性 中、高度远视中、高度远视 全屈光处方配镜全屈光处方配镜 散瞳散瞳/戴镜后眼位正戴镜后眼位正 不适合手术不适合手术 部分性部分性 中、高度远视中、高度远视 全屈光处方配镜全屈光处方配镜 散瞳散瞳/戴镜后内斜减少戴镜后内斜减少 3-6月手术矫正残余斜角月手术矫正残余斜角高高AC/A型型 看近斜角看近斜角看远斜角看远斜角 双光镜、缩瞳剂双光镜、缩瞳剂 （15)手术双内直肌减弱手术双内直肌减弱混合型混合型 散瞳散瞳/戴镜后内斜减少戴镜后内斜减少 戴镜戴镜 看近斜角看近斜角看远斜角看远斜角 手术、双光镜手术、双光镜48n非调节性内斜视非调节性内斜视 诊断诊断 治疗治疗基本型基本型 出生出生6月后内斜月后内斜 弱视治疗至双眼视力平衡弱视治疗至双眼视力平衡 无明显远视、调节无明显远视、调节 手术矫正手术矫正 视远斜角视远斜角=视近斜角视近斜角 急性共同性急性共同性 5岁岁 首先排除颅内疾病首先排除颅内疾病 急性、复视急性、复视 三棱镜三棱镜 眼球运动不受限眼球运动不受限 手术手术周期性周期性 周期性内斜周期性内斜 矫正屈光不正矫正屈光不正 可发展成恒定性可发展成恒定性 手术矫正手术矫正知觉性知觉性 各种眼病造成视力丧失各种眼病造成视力丧失 病因治疗病因治疗 或明显下降后内斜或明显下降后内斜 手术矫正手术矫正49n非共同性内斜视非共同性内斜视 诊断诊断 治疗治疗外展神经外展神经 多数获得性多数获得性 寻找病因寻找病因麻痹性麻痹性 大度数内斜大度数内斜 病情稳定病情稳定6月后月后 外转受限外转受限 jenson手术矫正手术矫正 有代偿头位有代偿头位 内直肌肉毒注射内直肌肉毒注射50 病因病因n神经支配不平衡神经支配不平衡n集合与分开功能平衡失调集合与分开功能平衡失调n遗传因素遗传因素集合功能不足集合功能不足融合力低下融合力低下屈光不正屈光不正外斜视外斜视51外斜视分类外斜视分类n根据斜视出现的时间根据斜视出现的时间 外隐斜外隐斜 间歇性外斜间歇性外斜 恒定性外斜视恒定性外斜视n根据看近与看远斜视角的不同根据看近与看远斜视角的不同 集合不足型：集合不足型：看近看近看远看远，至少，至少15。基本型：基本型：看远看远看近，差别小于看近，差别小于10。外展过强型：外展过强型：看远看远看近，看近，至少至少15。假性外展过强型假性外展过强型 52n间歇性外斜视间歇性外斜视 临床表现临床表现 治疗治疗 畏光、喜闭一眼畏光、喜闭一眼 双眼视功能受损前双眼视功能受损前 疲劳时外斜明显疲劳时外斜明显 尽早手术治疗尽早手术治疗 可伴复视可伴复视 可有一定的双眼视功能可有一定的双眼视功能53n恒定性外斜视恒定性外斜视 诊断诊断 治疗治疗先天性先天性 出生出生6月内外斜月内外斜 弱视治疗至双眼视力平衡弱视治疗至双眼视力平衡 可伴神经系统、颅面畸形可伴神经系统、颅面畸形 手术矫正手术矫正 继发性继发性 内斜视手术矫正后继发内斜视手术矫正后继发 手术探查、复位手术探查、复位感觉性感觉性 各种眼病造成视力丧失各种眼病造成视力丧失 手术矫正手术矫正 或明显下降后外斜或明显下降后外斜 受累眼受累眼为为恒定性外斜恒定性外斜 动眼动眼N 外、下斜视外、下斜视 麻痹性麻痹性 内转明显受限内转明显受限 寻找病因寻找病因 内上、外上、外下受限内上、外上、外下受限 有自愈可能有自愈可能 受累眼上睑下垂受累眼上睑下垂 观察观察6-12月后月后 受累眼瞳孔扩大受累眼瞳孔扩大 仍有斜视者可考虑手术仍有斜视者可考虑手术 对光反应迟钝对光反应迟钝54 垂直斜视垂直斜视 垂直斜视几乎都是非共同性斜视垂直斜视几乎都是非共同性斜视 先天性上斜肌麻痹先天性上斜肌麻痹 临床表现临床表现 治疗治疗 受累单眼上斜视受累单眼上斜视 尽早手术尽早手术 受累双眼交替上斜视受累双眼交替上斜视 残余小度数三棱镜矫正残余小度数三棱镜矫正 典型头位典型头位 手术减弱亢进的肌肉手术减弱亢进的肌肉 面部发育不对称面部发育不对称 运动：内转时上转运动：内转时上转 内上转亢进内上转亢进 内下转不足内下转不足 歪头实验歪头实验+5556n歪头实验（歪头实验（Bielschowsky征）征）+弱视弱视(amblyopia)(amblyopia)在在视觉发育关键期间视觉发育关键期间，由于各种，由于各种异常视觉经验异常视觉经验造造成视觉细胞的有效刺激不足，从而造成单眼或双眼视成视觉细胞的有效刺激不足，从而造成单眼或双眼视力下降，力下降，最佳矫正视力低于同龄正常儿童最佳矫正视力低于同龄正常儿童。一般眼科。一般眼科检查无阳性体征和器质性病变。检查无阳性体征和器质性病变。睫状肌麻痹检影后矫正视力睫状肌麻痹检影后矫正视力同同龄正常儿童龄正常儿童（0.8）58弱视定义弱视定义:无器质病变无器质病变;矫正视力低于正常同龄人矫正视力低于正常同龄人;3 3岁岁0.50.5 4-5 4-5岁岁0.60.6 6-7 6-7岁岁0.70.7 双眼视力相差双眼视力相差2 2行行 病病 因因 及及 分分 类类 斜视性弱视斜视性弱视 屈光参差性弱视屈光参差性弱视 高度屈光不正性弱视高度屈光不正性弱视 形觉剥夺性和遮盖性弱视形觉剥夺性和遮盖性弱视 临床表现临床表现视力减退视力减退 轻轻 0.6-0.8 0.6-0.8 中中 0.2-0.50.2-0.5 重重 0.10.1拥挤现象拥挤现象 E E E E EE E E E E61n临床检查临床检查 视力视力 屈光状态屈光状态 注视性质（中心注视、旁中心注视、注视性质（中心注视、旁中心注视、黄斑旁注视、周边注视）黄斑旁注视、周边注视）电生理检查（电生理检查（VEP)62弱视的治疗弱视的治疗n早发现早治疗早发现早治疗n消除病因消除病因 包括矫正屈光不正或白内障、上睑下垂包括矫正屈光不正或白内障、上睑下垂n遮盖优势眼遮盖优势眼n辅助治疗辅助治疗n最佳治疗年龄：最佳治疗年龄：0-9岁岁63n早期治疗先天性白内障和先天性完全性上早期治疗先天性白内障和先天性完全性上睑下垂等视觉剥夺因素。睑下垂等视觉剥夺因素。n正确的屈光检查及合理地配戴眼镜。正确的屈光检查及合理地配戴眼镜。64n改变视环境，促进弱视眼使用、发育；改变视环境，促进弱视眼使用、发育；n单眼弱视，遮盖健眼；单眼弱视，遮盖健眼；n双眼弱视，双眼视力相差双眼弱视，双眼视力相差2 2行以上，交替遮行以上，交替遮盖。盖。65n矫正屈光不正和遮盖是矫正屈光不正和遮盖是弱视治疗的两大关键。弱视治疗的两大关键。n在此基础上可以辅助其在此基础上可以辅助其 他方法，但是绝不能仅他方法，但是绝不能仅 仅进行辅助治疗，忽视仅进行辅助治疗，忽视 主要治疗方法。主要治疗方法。遮盖治疗遮盖治疗67n利用过矫或欠矫镜片或点滴阿托品眼液利用过矫或欠矫镜片或点滴阿托品眼液 压抑优势眼功能压抑优势眼功能n弱视眼则戴正常矫正镜片看远或戴过矫镜弱视眼则戴正常矫正镜片看远或戴过矫镜片以利看近片以利看近68 弱视的疗效与治疗的年龄和注视性质有关，年龄越弱视的疗效与治疗的年龄和注视性质有关，年龄越小，中心注视者，疗效越好，成人后则治疗效果差。小，中心注视者，疗效越好，成人后则治疗效果差。方法如下：方法如下：n视觉刺激疗法视觉刺激疗法-CAM刺激仪（中心注视）刺激仪（中心注视）n精细作业（中心注视）精细作业（中心注视）n后像疗法（旁中心注视）后像疗法（旁中心注视）n红色滤光片疗法（旁中心注视）红色滤光片疗法（旁中心注视）n海丁格光刷疗法（旁中心注视）海丁格光刷疗法（旁中心注视）n双眼视功能训练双眼视功能训练69nCAMCAM仪疗法（视生理刺激仪疗法（视生理刺激 法）法）n利用反差强、空间频率不利用反差强、空间频率不 同的条栅作为刺激源，来同的条栅作为刺激源，来 刺激弱视眼以提高视力。刺激弱视眼以提高视力。n刺激仪的条栅可转动，使刺激仪的条栅可转动，使 眼的视细胞在各个方向上眼的视细胞在各个方向上 都能接受不同空间频率条都能接受不同空间频率条 栅的刺激。栅的刺激。n患儿训练时可同时在塑料患儿训练时可同时在塑料 圆盘上描画。圆盘上描画。70CAM仪仪71n穿珠器穿珠器n插图板插图板n描图册描图册72737475n双眼视觉训练器，双眼视觉训练器，训练同时视功能训练同时视功能n立体描图册立体描图册76双眼视训练双眼视训练77n视觉刺激光盘视觉刺激光盘n视觉精细光盘视觉精细光盘n同时视光盘同时视光盘n融合视光盘融合视光盘n立体视光盘立体视光盘78视觉刺激光盘视觉刺激光盘7980同时视光盘同时视光盘81融合光盘融合光盘82立体视光盘立体视光盘83n首先治疗弱视。首先治疗弱视。n待视力提高后再进行手术治疗。（双眼能待视力提高后再进行手术治疗。（双眼能交替注视）交替注视）84n视力视力1.01.0；n固视状态：偏心固视变为正常稳定的固视；固视状态：偏心固视变为正常稳定的固视；n斜视治愈，拥有双眼视；斜视治愈，拥有双眼视；n自觉症状消失。自觉症状消失。85n原因：家庭、患儿、环境原因：家庭、患儿、环境n防止措施防止措施 1 1、保持双眼视力的平衡、保持双眼视力的平衡 2 2、坚持配戴眼镜、坚持配戴眼镜 3 3、立体视的训练、立体视的训练 4 4、眼位的矫正、眼位的矫正 5 5、坚持门诊随访、坚持门诊随访小结小结n掌握共同性斜视和麻痹性斜视的临床掌握共同性斜视和麻痹性斜视的临床表现、诊断、鉴别诊断和治疗原则表现、诊断、鉴别诊断和治疗原则n了解斜视的临床检查方法了解斜视的临床检查方法n了解弱视的定义、分类和治疗方法了解弱视的定义、分类和治疗方法谢谢谢谢