课件：同期多发肺结节的治疗.ppt

同期多发肺结节的治疗,林 凌,同期多发肺结节的诊断,T3？ T4？ M1a？ 多原发肺癌？ 肺外肿瘤的多发肺内转移？ 病史、体检、及全身系统性的检查可鉴别诊断。 其他良性病变？ 病史（eg.感染中毒表现）、职业接触史（eg.矽肺）、体检、影像学特征及一些特异性的感染性标志物（G试验、T-spot等）的检查可助鉴别诊断。,多原发性肺癌的诊断标准,Martini and Melamed 病理类型不同 病理类型相同但亚型不同，不论有无淋巴结转移 相似的病理类型，但有各自独立的生发灶 相似的病理类型，但在介于病灶间的区域及纵隔淋巴结均无转移且全身无肺外病灶。,Antaki 病理类型不同 有相同的病理类型，且符合以下2点以上 解剖位置不同（段，叶，左右侧） 有相互独立的癌前病变灶 无肺外的转移灶 无纵隔淋巴结转移 DNA的倍数性不同,诊断标准都以获得病理为先决条件，有的甚至需要完整切除结节才能明确。用于临床的术前决策意义有限。主要用于切除后的预后判断。,临床面对的决策问题,有无手术指征？ 适宜的手术范围？,决策的关键,结节的影像学特征 术前的N 分期,病例A,病例B,2011 年IASLC/ATS /ERS 肺腺癌分类,浸润前病变 不典型腺瘤样增生5 mm（AAH） 原位腺癌( 3 cm 以前的细支气管肺泡癌)（AIS） 非黏液性 黏液性 黏液/非黏液混合性 微浸润性腺癌( 3 cm 贴壁为主型肿瘤，浸润灶5 mm)（MIA） 非黏液性 黏液性 黏液/非黏液混合性 浸润性腺癌 贴壁为主型( 以前的非黏液性细支气管肺泡癌，浸润灶 5 mm) 腺泡为主型 乳头为主型 微乳头为主型 实性为主型伴黏液产生 浸润性腺癌变型 浸润性黏液腺癌( 以前的黏液性细支气管肺泡癌) 胶样型 胎儿型( 低度和高度) 肠型,纯GGO 或含GGO成分,AAH、AIS、MIA的特点,HRCT中表现为纯GGO或GGO%50% PET-CT中的SUVMAX值与浸润性呈正相关，当最大径1cm时SUVMAX值常为0 无淋巴结转移 切除后100%治愈,文献证据： 1.HRCT的二维平扫中GGO%50%切除后5y的肿瘤特异性生存率100% Nakayama H, Yamada K, Saito H, et al. Sublobar resection for patients with peripheral small adenocarcinomas of the lung: surgical outcome is associated with features on computed tomographic imagingJ. The Annals of thoracic surgery, 2007, 84(5): 1675-1679. 2.1cm的病灶中只要有GGO成分就无淋巴结转移且切除后治愈率100% Shi C L, Zhang X Y, Han B H, et al. A clinicopathological study of resected non-small cell lung cancers 2 cm or less in diameter: a prognostic assessmentJ. Medical Oncology, 2011, 28(4): 1441-1446. 3.=1.5cm的病灶且HRCT表现以GGO为主，亚肺叶切除后的治愈率100% Sugi K, Kobayashi S, Sudou M, et al. Long-term prognosis of video-assisted limited surgery for early lung cancerJ. European Journal of Cardio-Thoracic Surgery, 2010, 37(2): 456-460.,HRCT表现为纯GGO的手术指征,生长缓慢,常以年计，即使生长中出现实性成分，只要实性部分1cm才预示会增大 Hiramatsu M, Inagaki T, Inagaki T, et al. Pulmonary Ground-Glass Opacity (GGO) LesionsLarge Size and a History of Lung Cancer are Risk Factors for GrowthJ. Journal of Thoracic Oncology, 2008, 3(11): 1245-1250. NCCN 2014,最大径 1cm的纯GGO才有手术指征,肺结节的影像学分类,早期病灶类（同时满足） 肿瘤最大径3 cm HRCT中表现为纯GGO或 GGO%50%,非早期病灶类,纯早期病灶组合,纯非早期病灶组合,早期病灶 + 非早期病灶,纯早期病灶组合的治疗结果,纯早期病灶组合的治疗原则,多原发可能性极大，不是IV期病变，多见于亚裔人群。 同期多发的纯GGO最大径均1cm可以随访 解剖性切除主病灶（有浸润性可能的病灶） 段切的标准（同时满足）： 最大径2cm 据段间平面距离肿瘤最大径 术中冰冻提示段间及肺叶淋巴结阴性 楔形切除可探及的同侧混合型GGO与纯GGO 对于同侧深部不可探及的纯GGO或对侧小的纯GGO随访为主，不必同期手术切除,N分期对非纯早期病灶组合的影响,5y-OS pN0: 51.4%（n=44） pN+: 15.4%（n=54） P=0.01,Trousse 2007 125例 Martini and Melamed标准 除外了类癌与BAC及同一段内的结节,N分期对非纯早期病灶组合的影响,非纯早期病灶组合的治疗原则,术前的N分期是决定手术的关键，N2(+)无手术指征 术前N分期的诊断 CTPET-CTEBUS-TBNA纵隔镜 病人情况允许就同期手术解剖性切除 段切的标准（同时满足）： 最大径2cm 据段间平面距离肿瘤最大径 术中冰冻提示段间(13#)及肺叶(12#)淋巴结阴性 尽可能避免全肺切除,非纯早期病灶组合的预后 取决于分期最差的病灶,