基层医疗的健康管理

,广东省家庭医生式服务团队骨干培训,2017年5月11日,基层医疗机构健康管理2017年5月11日东莞市寮步镇社区卫生服务中心 张棉球,第二章 基层医疗机构健康管理,第四节,健康管理基层实践,1. 掌握基层常见健康问题及健康管理路径与方法；2. 熟悉基层常见健康问题筛查方法；健康管理的风险评估及干预措施3.了解国内外健康管理的现状。,教学目标,第二章 基层医疗机构健康管理,第一节 健康管理概述,5,一、健康管理定义,6,对不同健康状况的人群 了解健康状况及各种健康危险因素通过监测、分析、评估和预测提供专业健康咨询和指导制定并落实健康管理计划,大健康理念，1个字！,将“防”的理念贯穿所有的工作！,防,8,健康管理对象,二、目的和意义,9,从“医”到“防”的革命；从下游“打捞落水者”到上中上游的“筑牢堤坝”的转变.,疾病谱和死因谱转变医学模式的转变医学重心的转变 =,1元,16元,实现,三、国外发展现况,（1）美国最初出现在二十世纪六七十年代；健康管理理念扎根，几乎所有人都参与健康管理；从政府层面制定全国健康计划；融合医疗保险、医疗集团及健康管理机构，确保健康管理的财政来源。,11,（2）欧洲约70%的雇主为公司员工购买健康管理计划芬兰：下沉基层卫生服务组织，从20世纪70年代开始，探索改变人群生活习惯，从源头上控制疾病危险因素。,12,三、国外发展现况,（3）日本不到两亿人口就有60多万营养师；行政机关和民间健康管理组织在一起；极为重视健康教育。,13,三、国外发展现况,四、我国现状及发展,“健康管理”概念传入我国已近十年；局限性和部分性；人们 “预防保健”的思想有所欠缺，对自身的预防不重视，不了解；国家医疗保障只有在生病之后方能使用，只保治，不保防，防治分离；缺少防患于未然的健康管理体系。,14,基层卫生服务机构优势,（十一项基本公共卫生服务，全方位照顾）,15,基层卫生服务机构,连续性,综合性,可及性,（“摇篮”到“坟墓”的管理）,（离居民近，对居民的生活了解）,可协调性,（双向转诊，分级诊疗）,第二节 健康管理基本步骤,16,一、三个基本步骤,17,二、健康管理全过程,18,长期、连续不断、周而复始“健康管理单循环”的多次往复运行,三、具体技术及方法,19,（一）收集健康信息内容,（一）收集健康信息途径,1.健康建档每年跟踪更新2.慢病普查3.门诊诊疗落实35岁及以上人群首诊测血压、测血糖4.住院资料收集准确的疾病确诊、并发症及诊疗情况5.基层义诊6.企事业员工体检/个人健康体检7.学校/幼儿园体检,20,（一）收集健康信息方法,1.常规资料的收集（诊疗记录、住院记录等）2.问卷调查3.访谈法：1）面对面访谈 2）电话访谈 3）网上访谈4.健康体检体格检查,访谈的实施与技巧,（一）收集健康信息管理,23,（二）健康风险评估,用于描述和估计某一个体未来发生某种特定疾病或因为某种特定疾病导致死亡的可能性根据所收集的个人健康信息，用数学模型进行量化评估目的在于估计特定事件发生的可能性，而不在于做出明确诊断,24,健康风险评估包括健康危险因素评估、疾病风险评估、生活风险评估等。一般健康状况评估：如血压/血糖、血脂、BMI、生活行为习惯等。 疾病风险评估：生存分析法、寿命表分析法等。生活质量评估：SF-12、SF-36等行为功能量表。 健康风险评估主要应用系统软件来完成，给出评价报告及健康教育建议,25,（三）制定健康计划和实施干预,2017/11/2,26,遵循的原则：,健康危险因素干预,健康危险因素定义：指能使疾病或死亡发生的可能性增加的诱发因素，或者能使健康不良后果发生概率增加的因素。特点：潜伏性长、特异性弱、联合作用明显及广泛存在。,27,环境危险因素,行为危险因素,生物遗传因素,医疗服务因素,人的健康与寿命取决因素（WHO）,28,健康四大基石合理膳食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡,个体化分级干预,29,健康危险因素干预方法,（一）膳食管理（2016指南）1.核心推荐食物多样，谷类为主吃动平衡，健康体重多吃蔬果、奶类、大豆适量鱼、禽、蛋、瘦肉少盐少油，控糖限酒杜绝浪费，兴新食尚,30,（一）膳食管理,2.每天膳食应包括谷薯类、蔬果、畜禽鱼蛋奶类、大豆坚果类。平均每天12种以上，每周25种以上。3.坚持日常身体活动，每周至少5天中等强度运动，累计150分钟以上；主要身体活动最好每天6000步；每小时动一动。4.餐餐有蔬菜，每天摄入300-500克蔬菜，深色蔬菜占1/2；每天200-350克新鲜水果，果汁不能替代。经常吃豆制品，适量坚果,31,（一）膳食管理,5.每周吃鱼280-525克，畜禽肉280-525克，蛋类280-350克，平均每天120-200克。优先鱼和禽；吃鸡蛋不弃蛋黄；少吃肥肉、烟熏和腌制肉制品。6.成人每日食盐不超过6克，烹调油25-30克；每日添加糖不超过50克，最好25克以下。7.足量饮水，成人每天7-8杯（1500-1700毫升），提倡白开水和茶水，不喝或少喝含糖饮料8.成年男性1天饮用酒的酒精含量不超过25克，女性不超过15克。,32,（二）运动管理,提倡采用有氧运动,33,提高氧气输送能力增强肺功能加强代谢功能增加骨密度改善心理状态改善心脏功能等,（二）运动管理,制定运动处方：1.原则：安全适用、个体化、可操作性2.基本要求： 1）循序渐进，最初只安排步行 2）运动持续时间、强度、频率 3）考虑自身疾病选择合适的运动方式,34,（二）运动管理,中等强度有氧运动判断方法：自我感觉判断： 会感到心跳和呼吸加快，用力，但不吃力；可以随着呼吸的节奏连续说话，但不能唱歌。心率判断： 对健康人而言，有氧运动的最佳心率是个人最大心率的7075%（个人最大心率220-年龄），常用“170-年龄”来估计。,36,运动误区“清晨是最合适的锻炼时间”,早上57点不是锻练的最佳时间。在早79点或下午45点锻炼为宜。清晨氧气不足（植物还来不及利用光合作用释放氧气）。清晨运动易发生猝死和中风。原因可能有：清晨血压较高、血液最稠（睡眠8个多小时没有喝水、运动时出汗更加重了血液浓缩）、血糖最低（清晨血糖是一天中的最低点，太早运动来不及吃早餐，运动还消耗血糖）。,（三）吸烟的行为干预,1.传播教育吸烟的危害；2.提供戒烟指导： 1）第一层次：教育并鼓励戒烟 2）第二层次：帮助戒烟 3）第三层次：提供强化支持与治疗戒烟指导的5A技能：询问、建议、评估、帮助、随访,37,（四）酗酒的行为干预,1.健康教育酗酒的危害2.限制酒量：1两白酒的酒精含量4两葡萄酒半斤黄酒1瓶啤酒4两果酒,男性饮酒的酒精量不超过25g葡萄酒10h的成人死亡率比每晚睡7-8h 的人高80%； 每晚睡眠6h的成人死亡率比每晚睡7-8h 的人高80%；适当的心理疏导或引导就医,39,第三节 基层常见疾病与疾病管理,40,基层常见疾病,基层疾病谱以常见病、慢性病为主。发病率高、潜伏期长、病程迁延、多因素致病、医疗费用巨大。1、心血管疾病：高血压、高脂血脂、心脏病、脑血管病等。2、肿瘤疾病：肺癌、胃癌、肝癌、食道癌、结肠癌等。3、代谢性疾病：糖尿病、肥胖、痛风等。4、精神疾病：精神分裂症、神经症、老年痴呆等。5、口腔疾病：龋齿、牙周炎等。6、呼吸系统疾病：慢性支气管炎、肺气肿等。7、消化系统疾病：慢性胃炎、消化性溃疡、胰腺炎、胆石症等。8、肌肉骨骼系统：骨关节炎、骨质疏松症等。,41,疾病管理,以人群为基础，重视疾病的发生发展，提供全方位的疾病诊断、治疗、监测等，帮助病人控制病情，减少并发症，提高生活质量。步骤：1）筛查病人，确定高危人群； 2）病人分级分层管理（如高血压、高血脂） 3）制订保健计划，定期随访； 4）效果评价,42,落实基层首诊,实现分级诊疗就医格局,43,提供安全、有效、便捷、经济、有序的医疗卫生服务做好社区居民的健康“守门人”！,第四节 健康管理基层实践,44,制度建设 + 流程再造！,设立健康咨询科（室） 开通咨询热线、药品咨询热线 首诊测血压、血糖制度 儿童疫苗接种查漏系统融入诊疗平台 诊疗平台中增设“健康指导”模块 阿司匹林和他汀应用纳入专项质控 周期性健康体检表门诊常规发放 护士对普通输液患者及家属开展健教,发现高危人群途径,1. 35岁及以上人群首诊测血压,46,发现高危人群途径,2. 健康体检工作及义诊活动3. 高血压普查、社区诊断、两癌筛查、心血管危险因素筛查 4. 家庭医生签约、创建健康镇、健康村活动,高危人群的干预,全镇开设16个自助检测点,48,方便群众自测血压、体脂、身高、体重、腰围等健康指标,存在的问题与对策,1、信息系统的改造升级，提高效率2、团队建设、角色意识、真正转型3、落实健康促进的政府职责4、移风易俗、健康文化再塑造,谢谢大家 THANK YOU,