2010年医疗质量控制方案(5-3-1)

青卫字（2010）16号青曲中心卫生院2010年度医疗质控方案各科室：为了加强医疗质量管理，保障医疗安全，巩固一优成果，促进医疗质量持续改进，结合开展湖北省示范乡镇卫生院创建活动的有关要求，经院医疗质量管理委员会研究决定，制定我院2010年度医疗质量控制方案。现印发给你们，望各科组织学习。五月份的综合质量考评将参照此标准执行。附件：1、质控指标 2、质控体系 3、质控办法 4、综合质量管理及医疗安全考评标准 5、 综合质量管理及医疗安全考评补充标准 6、综合质量考评及奖惩办法 7、医疗质量及医疗安全责任追究制 二一年五月十日 主题词： 综合质量 考评标准 报送：院领导 下发到：各科室 青曲中心卫生院办公室 2010年5月10日印发14份 附件1 ： 质控指标1、住院病历甲级率90%，门诊病历、住院病历、护理文书书写合格率95%，处方书写合格率100%；2、处方划价准确率99%，麻、精药品五专执行率100；3、入、出院诊断符合率90%；4、手术前后诊断符合率90%；5、无菌手术切口感染率0.5%；6、传染病上报率100%；传染病登记合格率95%，漏报率0.5%7、临床常规检查达规定要求；8、B超、X线片诊断准确率90%；甲片率60%，废片率5%，临床阳性率大于等于60%。9、病人满意度90%；10、院内感染发生率6%；11、急救物品完好率10012、电话回访率9013、核心制度落实情况；14、无重大差错及医疗0事故；15、医疗质量管理及医疗安全培训率95%，考评达90分以上；16、基础护理合格率90%；17、“三基三严”考核合格率95%；18、0岁儿童计划免疫单苗接种率90%；19、 疑似肺结核病人转诊推荐率0.3%；追踪率达100%；20、 重症精神病人建档率达100%；21、 新生儿疾病筛查告知签字率达100%；22、 居民健康档案建档率30%；23、 居民卫生核心知识知晓率30%。24、 门诊输液病人、出院病人的门诊病历使用率100%。25、 出院病人健康档案建档率100%。附件2 ： 质控体系 我院实行院医疗质量管理委员会、科室质控小组及医务人员自我控制等三级质控体系。一）、院医疗质量管理委员会1、人员组成：主任委员：刘河副主任委员：吴高永 成 员：张正志 王玉芝 魏萍 杨雄 周宗英 涂春 刘刚 冯玉珍 熊金林 周魁 潘靖 2、院医疗质量管理委员会职责：1）、院长领导下，具体组织实施全院的医疗质量检查督导工作。2）、审查、研究制定医院的医疗质量管理和持续改进计划。3）、督导各科室执行落实全院医疗质量管理工作，督促相关职能科室及时对发现的问题制订改进方案并且积极落实。4）、定期向院长、分管院长汇报全院医疗质量工作情况，向院长提出加强医疗质量管理工作的建议和具体实施方案。5）、在院长指示下，对医院医疗质量管理工作中暴露的问题进行分析并提出整改方案，积极督导相关科室落实。6）、组织参与全院医疗质量工作研讨会，收集科室意见，汇集整理报院长。7）、为院内医疗争议鉴定处理提供参考意见，参与院内医疗事件鉴定工作。8）、参与处理医院医务人员重大失职工作的鉴定讨论工作，提出处理和整改方案。二）、科室质控小组：1、各科医疗质控小组人员组成：二级质控组织 内 科 组 长：刘刚 成 员：周宗英 外科 组 长：杨雄 成 员：程蕊 妇产科 组 长：冯玉珍 成 员：刘婕 中医科 组 长：熊金林 成 员：刘春 辅检科 组 长：周魁 成 员：易波 药剂科 组 长：潘靖 成 员：严 丽 注：各科主任为本科室质控小组组长。 2、科室质控小组职责 、依照有关标准及时开展科内质量考核，把好文书质量书写及评价关； 、监督医疗制度及操作规程的执行情况； 、发现医疗安全隐患或医疗差错，及时采取纠正措施，并做好登记上报工作； 、协助科主任开展临床三基训练； 、协助科主任及时反馈安全、质量考核信息，开展日常医疗安全教育。三）、医务人员自我管理 在医疗活动过程中，医务人员的个人行为具有较大的独立性，其个人素质、医疗技术水平对医疗质量影响较大，是质量不稳定的主要因素，是质量控制的基本点。在质控过程中，特别要强调三级医师负责制度、会诊制度和病例讨论等把关制度，确保医疗质量控制的正确实施。对各级医务人员的要求分述如下： 1门诊医师 （1）严格执行首诊医师负责制。 （2）询问病史详细、物理检查认真，要有初步诊断。 （3）门诊病历书写完整、规范、准确。 （4）合理检查，申请单书写规范。 （5）具体用药在病历中记载。 （6）药物用法、用量、疗程和配伍合理。 （7）处方书写合格。 （8）第二次就诊诊断未明确者，接诊医师应：a. 建议专科就诊； b.请上级医师诊视；c. 收住院。 （9）第三次就诊诊断仍未明确者，接诊医师应：a. 请科主任会诊b. 收住院；c. 患者拒绝住院需履行签字手续。 （10）按专科收治病人。 2病房住院医师 （1）病人入院30分钟内进行检查并作出初步处理。 （2）急、危、重病人应即刻处理并向上级医师报告。 （3）按规定时间完成病历书写（普通病人24小时、危重病人6小时内完成；首次病程记录应当在患者入院后8小时内完成，急诊病人 术前完成）。 （4）病历书写完整、规范，不得缺项。 （5）24小时内完成血、尿、便化验，并根据病情尽快完成肝、肾功能、胸透和其它所需的专科检查。未完成的病程录中注明原因。 （6）按专科诊疗常规制定初步诊疗方案。 （7）对所管病人，每天至少上、下午各巡诊一次。 （8）按规定时间及要求完成病程记录（会诊、术前讨论、术前小结、转出和转入、特殊治疗、病人家属谈话和签字、出院记录和死亡讨论等一切医疗活动均应有详细的记录）。 （9）对所管病人的病情变化应及时向上级医师汇报。 （10）诊疗过程应遵守消毒隔离规定，严格无菌操作，防止医院感染病例发生。若有医院感染病例，及时填表报告。 （11）病人出院时须经上级医师批准，全愈者主治医师审签，好转、未愈者需科主任批准，应注明出院医嘱并交代注意事项。 3病房主治医师 （1）、及时对下级医师开出的医嘱进行审核，对下级医师的操作进行必要的指导。 （2）、新入院的普通病人要在48小时内进行首次查房。除对病史和查体的补充外，查房内容要求有：诊断及诊断依据；必要的鉴别诊断；治疗原则；诊治中的注意事项。 （3）、新入院的急、危、重病人随时检查、处理，并向上级医师汇报病情。 （4）、及时检查、修改下级医师书写的病历，把好出院病历质量关，并在病历首页签名。 （5）、入院3天未能确诊或有跨专业病种的病例时应及时举行科内或科间会诊。 （6）、待诊病人在入院1周内仍诊断不明时，向主任请示病例讨论或院内会诊。 （7）、根据抗菌素的合理使用原则正确分级使用抗生素和专科用药。 （8）、手术和特殊治疗前亲自检查病人，做好术前准备，按手术分级管理标准拟订严密的手术方案并实施。术后即刻完成术后记录，24小时完成手术记录。 （9）、术后严密观察患者病情变化，并做好术后工作。 （10）、负责治愈患者出院的审批手续，并向上级医师汇报。 4病房主任（副主任）医师 （1）、组织或参与制定本科质量管理方案、各项规章制度、诊疗和操作常规。 （2）、指导下级医师做好医疗工作，督促检查下级医师执行各项制度和诊疗常规。 （3）、对新入院的普通病人要求72小时内进行首次查房；危重病人至少每日查房1次；病人病情变化应随时查房；每周组织全科查房1次。 （4）、查房内容除对病史和查体的补充外，普通病人应有：诊断及其诊断依据；鉴别诊断；治疗原则；有关方面的新进展。未确诊病人应有：鉴别诊断；明确的诊断思路和方法；拟定相应的治疗措施。危重病人应有：当前的主要问题；解决主要问题的方法。 （5）、疑难病例及入院1周未确诊病例，组织科内讨论或院内会诊，必要时向医务处申请院外会诊。 （6）、指导和监督下级医师正确分级使用抗生素和专科用药。 （7）、组织术前和重要治疗前病例讨论，指导下级医师做好术中、术后医疗工作。重大手术和重要治疗要亲自参加。 （8）、审批未愈患者出院，并指导病人出院后的继续治疗。 （9）、审签主治医师审查的转科、出院病历。 5医患沟通 各级医师在诊疗过程中要增强自律和维权意识，重视患者知情同意权、知情选择权，在医疗服务过程中落实谈话、签字、记录、报告、实物保存等有关工作制度。附件3 ： 质控办法在医院医疗质量管理委员会领导下，实行院、科级及医务人员自我控制等三级质控体系，将质控工作贯穿于医疗活动全过程，切实抓好基础质量、环节质量、终末质量评价，是促进医疗质量持续改进，防止医疗差错事故发生的基本措施和方法。为此要具体做好以下几项工作：1、抓好综合质量考评及反馈。院级考评按照医疗质量管理及医疗安全考评标准、每月进行检查考评。考评结果直接与绩效工资挂钩，并利用院级例会进行口头通报，每月进行一次书面通报；科室日常监管重点依照行为管理、制度职责要求及医疗差错评定标准，评价当天的工作，对当天工作运行中存在的问题利用晨会进行口头通报。每周召开一次科室例会，集中开展一次安全自查工作，对存在的安全隐患或其他突出问题制定整改措施，提出整改要求。每月进行一次质控小结，并填好质控指标月报表，上报院指控办。2、医疗文书评价：科室每月对科内病历、处方及有关医疗登记全部进行一次自查评价，发现不合格文书及时纠正整改，达到合格标准的方可归档；院对科室每月进行一次医疗文书抽查，对文书质量按照有关评审标准进行评分，纳入质量奖惩，对缺陷病历、不合格病历再实施单项惩罚。3、急诊急救管理：院科两级要定期组织急诊急救理论知识和技能的培训，不定期检查急救药品及器材，使之处于完好备用状态，及时发现和纠正急诊急救工作环节中存在的问题，凡发现有主观延误急诊急救行为的，按照相关规定予以查处。4、坚持“三严”，强化“三基”。“严谨的态度、严密的组织、严格的要求”是医疗行业的职业特征，必须坚定不移地树立和坚持，把“严”字贯穿于医疗服务全过程。熟练掌握“基础理论、基本知识、基本技能”是从事医疗工作的基本要求，必须持之以恒的开展“三基”训练，达到人人熟悉、人人过关。医院每周组织一次学习培训活动，每月组织一次“三基”考试。为营造学习氛围，适时邀请院内外专家举行全院性学术讲课活动；为活跃学术气氛，给全院职工提供学术交流平台，适时举行院级学术交流会，为职工的技术成长和专业成才积极创造条件，认真执行住院医师规范化培训制度和医学继续教育制度。努力造就一支高素质职工队伍。5、安全教育，常抓不懈。医疗安全是医疗管理的核心内容和永恒主题，需要不断地强化安全观念，完善安全措施，把安全防范工作贯穿于医疗服务全过程。为此，要求各科室在每天的晨会上必讲医疗安全，及时对前一天的安全情况进行通报；每周举行一次医疗安全隐患查纠会议，讨论分析医疗安全管理方面存在的问题，制定整改措施，不断加强医疗安全防范工作。院级教育活动，一是利用各种会议通报医疗安全存在的问题，至少每月进行一次书面通报。二是适时组织开展卫生法规学习辅导、安全知识讲座及典型案例讨论等活动。三是及时受理、查处医疗投诉，做到有错必纠、有投诉必罚，实行医疗安全零投诉管理，使医疗安全警钟长鸣。6、加强医患沟通，构建和谐医患关系。医疗活动离不开患者的密切配合。和谐的医患关系，不仅有利于医疗措施的落实和疾病的康复，而且可以预防和有效避免许多医疗纠纷的发生。构建和谐的医患关系关键在医方，坚持依法执业，热心关爱、体贴患者，充分尊重患者的生命权、健康权、知情同意权、个人隐私权，根据病情的不同阶段及特殊检查、治疗、用药的需要及时与患方沟通，取得患者的同意与配合，是构建和谐医患关系的基本要求。为加强和规范医患沟通，各岗位、特别是临床科室要严格按照医院的医患沟通制度要求，及时认真地做好医患沟通工作，一切为病人着想，努力构建和谐的医患关系。附件4： 综合质量管理及医疗安全考评标准（2010年修订）考 评项 目考 评 内 容标准分评 分 办 法行 为管 理1、坚守岗位，无迟到早退。2、仪表、语言、行为文明。3、同事、科室之间团结协作。8查院务值班登记、考勤卡及日常行为，一人违反一处扣1分；发现不协调一起扣3分。科 室管 理1、落实日常工作质量监管，例会召开及时。2、各类管理报表、资料上报及时、准确。3、科室管理记录及时完整。8查各类管理记录本及上报报表资料，缺一次会议扣2分；报表资料迟报一项扣1分，缺报一项扣3分。业 务学 习按时参加院级业务学习及考核考核。6查学习记录本、签到册、笔记本，院级学习不参加、无学习笔记一人次各扣1分。执 行制 度熟悉和执行各项工作制度、操作规程及医疗核心制度。12抽考一人不熟悉扣1分；制度、规程一项执行不到位扣2分。安 全管 理1、医疗及工作差错有登记、上报及时。2、安全隐患随时查纠，每周有一次集中查纠记录。3、重大安全隐患有整改结果及整改记录。4、热情接待、记录科内病人投诉。5、严防差错事故发生。20查工作记录。漏登差错一次扣3分；缺一次查纠记录扣4分；发一院级投诉一次扣3分；重大安全隐患整改记录缺一项扣3分；发生一起大差错事故扣6分。文 书质 量医疗文书、辅检报告单、业务工作登记规范。0运行病历缺陷一处扣2分；归档病历不达标扣3分；门诊处方、辅检报告单、工作登记一件不规范扣2分。急 救管 理急救人员、设施、药械保持应急状态。急诊出诊、检查、处理及时得当。8日常督查和现场查看。一项不符合要求扣2分；发现一起急救环节问题扣4分；应诊记录不及时完成，扣2分。传染病管 理传染病登记、上报及时，按规定落实HBV、HIV管理及新生儿疾病筛查。8一项未做到扣2分。满意度调 查医疗卫生服务达基本满意以上。10不满意为主观原因一项扣2分。专业工作管理各医技及辅检科室常规工作运行规范。8一处未达标扣2分。注：1、各临床科室免查“专业工作管理”，实际考评总分为0分。2、 防保、检验、放射、B超、药房、收费无“传染病管理”、“医疗文书”考评分，重点查“专业工作管理”，实际考评总分为0分。附件5 综合质量管理及医疗安全考评补充标准（即专业工作管理标准）专 业科 室考 评 内 容标准分评 分 办 法检验科1、应急检查、报告及时准确。2、认真落实质控工作。3、设备维护保养符合要求。4、临床满意度达标。1、一次不及时扣2分；2、制控不符合要求一项扣1分；3、一件不符合要求扣2分；4、一项不满意扣2分。放射科1、急诊检查、报告及时准确。2、严格执行操作规程。3、设备维护保养符合要求。4、临床满意度达标。1、一次不及时扣2分；2、执行不到位一次扣3分；3、一件不符合要求扣2分；4、一项不满意扣2分。B超室1、急诊检查、报告及时准确。2、严格执行操作规程。3、设备维护保养符合要求。4、临床满意度达标。1、一次不及时扣2分；2、执行不到位一次扣3分；3、一件不符合要求扣2分；4、一项不满意扣2分。药 房1、每日登记缺药，保证常用药齐全。2、认真开展用药咨询，指导临床合理用药。每月开展一次抗生素应用评价3、毒、麻、精神药品管理符合要求。4、每月开展一次处方评价及反馈。5、及时登记近效期药品并通知临床，无虫蛀、霉烂、过期失效药品。6、处方划价、审核、复核、签名及时规范。1、无登记扣1分，常规药缺一种不得分；2、无咨询、无评价记录不得分，不规范扣1分；3、一种不符合不得分；4、无评价不得分，评价不及时扣1分；5、发现一种扣1分；6、一种不规范扣1分。划价率下降1个百分点扣1分。发生纠纷不得分；收费室1、门诊、住院收费准确及时。2、农合、医保病人身份识别及时，不影响出院结算。3、账目清楚，现金日清月结，存款及时，符合安全要求。4、临床满意度达标。5、每天按时上传、下载农合、医保信息，及时完善修正患者结算信息。1、一次不准确不及时扣2分；发生纠纷不得分；2、一人次身份不准确不得分；3、未达日清月结一次扣2分，发生存款安全事故不得分；4、一项不满意扣2分。5、一项不规范扣1分。防保科1、常规开展婴幼儿建卡管理及生长发育检测。婴幼儿建卡监测率达95%。2、按时完成预防接种任务。预防接种符合规范要求。3、 每日检查临床传染病信息，报告疫情动态，及时处理公共卫生事件。4、高危儿管理达规范要求。55531、不及时扣2分，未达标不得分；2、查报表，接种率每低1%扣1分；3、不及时扣2分，上级通报批评不得分。、一次不符合规范要求扣1分；附件6： 综合质量考评及奖惩办法一、考评方法综合质量考评小组组长由院长担任，院医疗质量管理委员会成员为考核组成员。考评组长将考评项目分解到每个考核组成员，采取平时与集中考评相结合的措施，每月上旬集中对上个月工作进行量化考评一次，考评汇总按百分制加权得出量化分数，并作出绩效工资分配依据。具体挂钩办法：1、综合质量考评：得分90分为合格线，85-89分之间扣科室绩效工资总额的5%；80-84分之间扣科室绩效工资总额的10%；60-79分扣科室绩效工资总额的50%；低于60分取消绩效工资。2、经收支核算无绩效工资的科室，考评分80-89分之间每人扣工资50元；考评分低于80分的每人扣工资100元。3、年度内各项考核持续达标，平均得分最高的科室优先考虑科室及个人评先评优指标。二、单项工作奖惩1、乙级病历罚50元/份；缺陷病历罚20元/份；丙级病历罚200元/份；优质病历奖50元/份。2、院级医疗服务投诉一经查实，每起扣当事人50元。3、各类医疗或工作差错漏登、漏报扣款50元/人次；院感漏报查实1例扣款50元；传染病迟报1例扣款50元，漏报1例扣款100元；各类科室管理报表迟报1次扣款50元，缺报1次扣款100元。4、凡使用单位（科室）电脑上网聊天、“种菜”、听歌、玩游戏、看电影、炒股等发现1次扣当事人300元；为此类当事人提供电脑的科室一并扣款300元。5、急诊科电话无人接听，有投诉的经查实1次扣款100元。6、住院患者送锦旗、牌匾及表扬信、感谢信的每次奖励相关科室（或个人）100元。三、缺陷病历认定标准有丙级病历16项一票否决其中一项的，认定为丙级病历。具有下列其中一项的定为较大缺陷病历。1、诊治措施或过程不合理，有明显缺陷；2、对诊断、治疗起决定性作用的辅助检查未及时做或患者拒绝检查无签名的；3、会诊病例无会诊记录未告知会诊结果；4、缺出院时病程记录、转科记录、交接班记录、阶段小结的；5、漏检漏记重要的阳性体征的；6、现病史与主诉不符的；7、病史陈述者与签名不符或无签名的。附件7： 医疗质量及医疗安全责任追究制度一、医疗质量、医疗安全管理实行院、科、人三级负责制。二、院长为医院医疗质量与医疗安全管理第一责任人，分管院长、各职能科室负责人为医疗质量与医疗安全管理直接责任人。主要职责是依照法律法规、规章及医疗规程、规范，建立和完善各项医疗质量及安全管理制度，开展质量和安全教育，对质量和安全进行检查考评，督促查纠整改，及时受理查处院内医疗纠纷。三、科主任、科护士长、科质控员为科内医疗质量和医疗安全管理直接责任人。主要职责是按照医院要求，开展医疗质量与医疗安全日常监管，及时查纠质量问题和医疗安全隐患，贯彻执行医疗法规、规章及各项诊疗制度、诊疗规范，发生差错事故按程序及时报告并采取有效措施补救，及时受理和正确处理科内医疗纠纷。四、各科医务人员是本专业岗位医疗质量和医疗安全工作直接责任人。应按照院、科两级质量与安全管理要求，认真履行岗位工作职责，牢固树立医疗质量意识和医疗安全意识，认真学习和贯彻执行各项医疗法规、规章、制度及诊疗操作常规、规范，不断学习提高医学专业理论、实践操作技术及医患沟通艺术，坚持合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费，恰当的与患方进行交流和沟通，尽可能避免发生医疗差错事故，一旦发生及时按程序报告并采取有效措施补救。五、发生重大医疗差错、事故或医疗纠纷，院、科两级质量管理人员要及时认真组织调查，讨论分析事件原因。属于不尽责原因的，由直接责任人承担全责。发生不具备技术条件原因的可以承担部分责任或免责。属于院、科两级管理原因的，属哪一级的直接管理责任人承担全责，间接管理责任人承担部分责任或免责。六、责任划分由院“医疗事故防范处理领导小组”讨论决定。同时，依据国家有关医疗事故处理法规、规章和制度，讨论形成行政、纪律处分和经济处罚意见并监督落实。 青曲中心卫生院 二0一0年五月十日