《抗生素合理应用》PPT课件

2022-7-151PUMC Hospital2022-7-152 抗生素的分类抗生素的分类 时间依赖型抗生素的药动学时间依赖型抗生素的药动学/药效学参数药效学参数 临床常见抗生素的药动学临床常见抗生素的药动学/药效学参数药效学参数 目前临床上抗生素的给药方式目前临床上抗生素的给药方式 不规范的给药方式所导致的后果不规范的给药方式所导致的后果 急诊科抗生素的合理应用急诊科抗生素的合理应用PUMC Hospital2022-7-153 合理使用抗生素的临床药理概念为合理使用抗生素的临床药理概念为安全有安全有效效使用抗生素，即在安全的前提下确保有效，使用抗生素，即在安全的前提下确保有效，这就是合理使用抗生素的基本原则这就是合理使用抗生素的基本原则。首先要掌握抗生素的抗菌谱首先要掌握抗生素的抗菌谱 根据致病菌的敏感度选择抗生素根据致病菌的敏感度选择抗生素 根据感染疾患的规律及其严重程度选择抗根据感染疾患的规律及其严重程度选择抗生素重症深部感染选择抗菌作用强，血与组织生素重症深部感染选择抗菌作用强，血与组织浓度均较高的抗生素浓度均较高的抗生素 根据抗菌药物的药动学特点选择抗生素根据抗菌药物的药动学特点选择抗生素 严格掌握适应症严格掌握适应症 PUMC Hospital2022-7-1541.有效控制感染，达到最佳疗效；有效控制感染，达到最佳疗效；2.有效预防和减少抗生素的毒副作用；有效预防和减少抗生素的毒副作用；3.剂量和疗程合理，防止产生耐药菌株；剂量和疗程合理，防止产生耐药菌株；避免导致病人体内正常菌群失调；避免导致病人体内正常菌群失调；选药、给药途径、给药方式合理。选药、给药途径、给药方式合理。PUMC Hospital2022-7-155 普遍、大量、长时间、不规范地预防性使用抗普遍、大量、长时间、不规范地预防性使用抗菌药物，药物资源浪费巨大菌药物，药物资源浪费巨大 不重视、不了解抗生素药物的药动学不重视、不了解抗生素药物的药动学/药效学，药效学，随意制订给药剂量、途径、分配方案和疗程，随意制订给药剂量、途径、分配方案和疗程，使很多抗菌药物没有发挥应有的作用使很多抗菌药物没有发挥应有的作用 抗菌药物滥用，不但是造成医药费用增加的重抗菌药物滥用，不但是造成医药费用增加的重要原因，同时还可引发大量耐药菌产生，对社要原因，同时还可引发大量耐药菌产生，对社会造成危害会造成危害PUMC Hospital2022-7-156一一一一.抗生素的作用机制抗生素的作用机制抗生素的作用机制抗生素的作用机制1.阻断细胞壁的合成2.损伤细胞浆膜影响通透性如B内酰胺类、万古、如多粘菌素、两性霉素和制杆菌肽霉菌素5.阻断RNA 3.阻断核糖体蛋白合成DNA的合成4.影响叶酸代谢如氨基糖苷类、四环喹诺酮类、利福平如磺胺类、异菸肼、素、红和氯霉素阿糖腺苷、新生霉素乙胺丁醇PUMC Hospital2022-7-157抗生素的作用抗生素的作用是要消除是要消除感染部位的病原菌感染部位的病原菌PUMC Hospital2022-7-158 抗生素的抗菌谱抗生素的抗菌谱 抗生素的药代动力学及药效学特点抗生素的药代动力学及药效学特点 抗生素的给药方式抗生素的给药方式 抗生素的浓度抗生素的浓度 抗生素透过细胞膜的能力抗生素透过细胞膜的能力 对酶作用的抵抗力对酶作用的抵抗力 对靶酶的亲和力对靶酶的亲和力PUMC Hospital2022-7-159 青霉素类青霉素类抗生素分类抗生素分类化化学结构学结构 头孢菌素类头孢菌素类 内酰胺类内酰胺类 头霉素类头霉素类 碳青霉烯类碳青霉烯类 抗菌素抗菌素 单环菌素类单环菌素类 大环内酯类大环内酯类 内酰胺酶抑制剂内酰胺酶抑制剂 氨基糖甙类氨基糖甙类 四环素类四环素类抗菌药抗菌药 利福霉素类利福霉素类 糖肽类糖肽类 合成抗真菌药合成抗真菌药 合成抗菌药合成抗菌药 喹诺酮类喹诺酮类 磺胺类磺胺类PUMC Hospital2022-7-1510 一类为繁殖期杀菌，如青霉素类、头孢菌素类一类为繁殖期杀菌，如青霉素类、头孢菌素类 二类为静止期杀菌，如氨基甙类、多粘菌素等，它们二类为静止期杀菌，如氨基甙类、多粘菌素等，它们对静止期、繁殖期细菌均有杀灭作用对静止期、繁殖期细菌均有杀灭作用 三类为速效抑菌，如四环素类、氯霉素类与大环内酯三类为速效抑菌，如四环素类、氯霉素类与大环内酯类抗生素类抗生素 四类为慢效抑菌剂，如磺胺类等四类为慢效抑菌剂，如磺胺类等PUMC Hospital2022-7-1511PUMC Hospital2022-7-1512时间依赖杀菌时间依赖杀菌浓度依赖杀菌浓度依赖杀菌抗生素后效应抗生素后效应细菌数量细菌数量死亡率死亡率症状和体征的识症状和体征的识别别抗菌药物在体内的作用主要决定抗菌药物在体内的作用主要决定于药代动力学和于药代动力学和 MIC.时间浓度TotalFreeMICDudley MN,Griffith D.Animal models of infection.In:Nightingale CH,Murakawa T,Ambrose PG,eds.Antimicrobial Pharmacodynamics in Theory and Practice.1st ed.New York,NY:Marcel Dekker;2001.药动学药动学药效学药效学起效起效剂量剂量溶解吸收分布代谢排泄PUMC Hospital2022-7-1513PAE(post-antibiotic effect)：PAE也称抗生素作用后效应：是指在体外经短时间接触药物后细菌延迟再生长的时间也称抗生素作用后效应：是指在体外经短时间接触药物后细菌延迟再生长的时间PUMC Hospital2022-7-1514Time above MIC抗生素浓度MIC1 Time(100%)Time above MIC=血清中抗生素浓度高于MIC的时间段,用%表示B-内酰胺类(penicillinscephalosporinsaztreonamcarbapenems)克林霉素大环内脂类红霉素克拉霉素TMP/SMzMIC2 30%50%PUMC Hospital2022-7-1515血药浓度或感染组织的药物浓度超过细菌MIC的时间（T）是体内杀菌效果的重要预测指标。（不是血峰浓度）50%以上给药间隔时间的血药浓度MIC则达到最大杀菌效应。抗生素的血药浓度超过MIC4倍以上时，其杀菌活性即处于饱和，血药浓度再增高也不会继续增加多少杀菌作用，当血药浓度低于MIC时，细菌很快继续生长。最佳用药方案尽可能增大接触时间。PUMC Hospital2022-7-1516 TMIC：血药浓度超过MIC的维持时间 TMIC%：血药浓度超过MIC的维持时间与给药间隔时间的比值，即TMIC给药间隔给药间隔TMIC给药间隔给药间隔MIC90时间时间浓度浓度PUMC Hospital2022-7-1517PUMC Hospital2022-7-1518-肺炎链球菌感染动物的模型青霉素头孢菌素有效的细菌清除：有效的细菌清除：青霉素：青霉素：TMIC%40%头孢菌素：头孢菌素：TMIC%50%PUMC Hospital2022-7-1519肺炎链球菌感染动物的模型青霉素头孢菌素有效的细菌清除：有效的细菌清除：青霉素：青霉素：TMIC%40%头孢菌素：头孢菌素：TMIC%50%PUMC Hospital2022-7-1520PUMC Hospital2022-7-1521参参 数数药药 物物高于高于 MIC 时时 (TMIC)青、头孢、碳青烯、氨曲、大环青、头孢、碳青烯、氨曲、大环、克林克林24hr AUC/MIC氨基糖苷、氟喹酮、阿奇氨基糖苷、氟喹酮、阿奇峰值峰值/MIC四环、万古、链阳、氨基糖苷、氟喹酮四环、万古、链阳、氨基糖苷、氟喹酮TMIC:血浆浓度高于细菌MIC值的时间24hrAUC/MIC:24小时浓度时间曲线下面积与MIC比值峰值/MIC：血浆峰浓度与MIC比值PUMC Hospital2022-7-1522PUMC Hospital2022-7-15230123456789头孢西丁头孢西丁头孢甲肟头孢甲肟头孢孟多头孢孟多头孢噻肟头孢噻肟头孢呋辛头孢呋辛头孢磺啶头孢磺啶头孢唑肟头孢唑肟头孢唑啉头孢唑啉头孢他啶头孢他啶头孢派酮头孢派酮拉他头孢拉他头孢头孢替坦头孢替坦头孢曲松头孢曲松小时TKnothe et al.,1984PUMC Hospital2022-7-1524PUMC Hospital2022-7-1525一1.Dudley,1985;Kowalsky et al.,1988;Stoeckel et al.,1982a2.L黷hy,19833.Richards et al.,1984;Bergan,19864.Bergan,1986;Fraschini et al.,1984;Nakashima et al.,1984;Richards et al.,1984PUMC Hospital2022-7-1526头孢曲松头孢曲松B B头孢噻肟头孢噻肟B BMICMIC9090 TMIC TMIC9090(h)(h)MICMIC9090 TMIC TMIC9090(h)(h)致病菌致病菌(mg/L)(mg/L)总总游离游离(mg/L)(mg/L)总总游离游离大肠杆菌大肠杆菌0.060.0674.474.444.244.20.060.069.29.28.58.5肺炎克雷白氏菌肺炎克雷白氏菌0.1250.12567.067.036.836.80.1250.1258.28.27.57.5奇异变形杆菌奇异变形杆菌0.0160.01687.887.857.557.50.030.0310.210.29.59.5金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌8 8C C25.025.010102 24.24.23.53.5流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌0.10.169.369.339.039.00.10.18.58.57.87.8肺炎链球菌肺炎链球菌0.10.169.369.339.039.00.40.46.56.55.85.870公斤体重成年人注射公斤体重成年人注射1g药物后，总的药物浓度和游离药物浓度超过药物后，总的药物浓度和游离药物浓度超过MIC90的时间的时间(TMIC90)与与MIC90AA:MIC90的资料取自Widderman和Atkinson,1991;其中流感嗜血杆菌和肺炎链球菌的MIC90取自Neu等，1986。B：药代动力学资料取自Vozeh等1980。C：这个数值很高，一般说头孢曲松和头孢噻肟对金黄色葡萄球菌的MIC差别不会这么大。Pfaller等（1993）测得头孢曲松对苯甲异恶唑青霉素敏感的金黄色葡萄球菌的MIC是PUMC Hospital2022-7-1527MIC50-90TMIC%MIC50-90TMIC%MIC40-50%PUMC Hospital2022-7-1536细菌学治疗失败：细菌学治疗失败：63%临床治愈临床治愈 临床的症状与体症消退缓慢临床的症状与体症消退缓慢 临床治疗失败的危险性临床治疗失败的危险性 增加临床并发症的危险增加临床并发症的危险 耐药菌的产生耐药菌的产生耐药菌的传播耐药菌的传播敏感菌敏感菌耐药菌耐药菌不规范的给药方式意味着不规范的给药方式意味着不足量抗生素治疗不足量抗生素治疗耐药菌持续存在并繁殖耐药菌持续存在并繁殖Dagan et al.Pediatr Infect Dis J 1998;17:776782TMIC30-40%PUMC Hospital2022-7-1537 病人治疗失败的可能性明显增加病人治疗失败的可能性明显增加 病人病情的延误以及并发症所带来精神和肉体的痛病人病情的延误以及并发症所带来精神和肉体的痛苦。苦。病人病情的延误以及并发症所带来经济上的损失。病人病情的延误以及并发症所带来经济上的损失。整体病房对于此耐药菌株的抗生素敏感率下降，临整体病房对于此耐药菌株的抗生素敏感率下降，临床治疗的有效率下降床治疗的有效率下降 实施医师法及实施医师法及“新条例新条例”后，不规范用药易所造成后，不规范用药易所造成的医疗纠纷。的医疗纠纷。PUMC Hospital2022-7-1538PUMC Hospital2022-7-153985家医院抗菌药物使用率调查家医院抗菌药物使用率调查使用率使用率%二联二联%三联三联%按药敏按药敏%79 31 10 14(6780)(2150)(521)(435)1995年中华医院感染管理专业委员会调查年中华医院感染管理专业委员会调查（美国使用率（美国使用率20%，WHO调查为调查为30%）PUMC Hospital2022-7-1540药物分类药物分类药物种次（）药物种次（）青霉素类青霉素类61(10.08)头孢菌素类头孢菌素类286(47.27)碳青霉烯类碳青霉烯类5(0.83)单环类单环类0头霉素类头霉素类0氨基糖甙类氨基糖甙类33(5.45)大环内酯类大环内酯类8(1.32)四环素类四环素类0氯霉素氯霉素0林可霉素类林可霉素类33(5.45)多肽类多肽类12(1.98)磷霉素磷霉素4(0.66)氟喹诺酮类氟喹诺酮类79(13.06)磺胺类磺胺类 甲硝唑甲硝唑44(7.27)抗结核药抗结核药31(5.12)抗真菌药抗真菌药9(1.49)某医院某医院02年年6月月 27日医院感染日医院感染横断面调查横断面调查 当天住院病人当天住院病人1138 458例使用抗菌药物例使用抗菌药物 使用率使用率39.5%使用药物使用药物605种次种次PUMC Hospital2022-7-1541 合理：绝对适应证；细菌对药物敏感；剂量、给药方合理：绝对适应证；细菌对药物敏感；剂量、给药方法正确、无配伍禁忌，疗程法正确、无配伍禁忌，疗程3 37 7天；预防用药为术前天；预防用药为术前2h2h，术后，术后33天天 基本合理：相对适应证；细菌对药物敏感或中度敏感；基本合理：相对适应证；细菌对药物敏感或中度敏感；剂量、给药方法正确，无配伍禁忌，疗程剂量、给药方法正确，无配伍禁忌，疗程2 21010天；预天；预防用药为手术当天术后防用药为手术当天术后7 7天。天。不合理：无适应证；细菌对药物不敏感；剂量、给药不合理：无适应证；细菌对药物不敏感；剂量、给药方法不妥，有不合理配伍；疗程方法不妥，有不合理配伍；疗程11010天；预防用天；预防用药为术前药为术前11天或术后天或术后88天。天。PUMC Hospital2022-7-1542 应该经受应该经受5年以上时间的考验年以上时间的考验 有足够的时间广泛了解药物（尤其副作用）有足够的时间广泛了解药物（尤其副作用）对患者而言，价格相对便宜对患者而言，价格相对便宜PUMC Hospital2022-7-1543改善抗生素的应用改善抗生素的应用降低抗生素的耐药性降低抗生素的耐药性改善病人的预后改善病人的预后减少抗生素的费用减少抗生素的费用PUMC Hospital2022-7-1544PUMC Hospital2022-7-1545选择的抗生素应覆盖常见病原菌选择的抗生素应覆盖常见病原菌 不同部位的常见病原差别不同部位的常见病原差别 不同地区与不同年代的耐药性变迁不同地区与不同年代的耐药性变迁患者具体情况患者具体情况（年龄、既往病史、经济能力等）（年龄、既往病史、经济能力等）价格低价格低,毒性小毒性小良好大的药代动力学特性良好大的药代动力学特性青霉素和头孢菌素过敏病人的替代方案青霉素和头孢菌素过敏病人的替代方案PUMC Hospital2022-7-1546发热患者肯定存在感染，应使用抗生素发热患者肯定存在感染，应使用抗生素血象升高患者肯定存在感染，应使用抗生素血象升高患者肯定存在感染，应使用抗生素只要有炎症，就应使用抗生素只要有炎症，就应使用抗生素某些免疫力低下患者容易感染，应使用抗生素某些免疫力低下患者容易感染，应使用抗生素使用激素患者，应使用抗生素使用激素患者，应使用抗生素PUMC Hospital2022-7-1547 各种药店可以随意购买抗生素各种药店可以随意购买抗生素 饲料中加用抗生素很常见饲料中加用抗生素很常见 医疗处方中抗生素最常见医疗处方中抗生素最常见 家庭中常备抗生素家庭中常备抗生素 感冒发烧常用抗生素感冒发烧常用抗生素PUMC Hospital2022-7-1548 预防用药偏多预防用药偏多 抗生素剂量不当抗生素剂量不当 联合用药不当联合用药不当 给药方法不当给药方法不当 用药起点高用药起点高 频繁更换抗生素，不断升级频繁更换抗生素，不断升级PUMC Hospital2022-7-1549 细菌耐药细菌耐药 延误治疗延误治疗 增加医疗费用增加医疗费用 破坏机体正常菌群破坏机体正常菌群 对肝肾等脏器的毒性反应增加对肝肾等脏器的毒性反应增加 感染性疾病的发病率及死亡率增加感染性疾病的发病率及死亡率增加PUMC Hospital2022-7-15501920192019601960年年 G+G+菌菌 葡萄球菌链球菌葡萄球菌链球菌1960196019701970年年 G-G-菌菌 铜绿假单胞等铜绿假单胞等7070年代末今年代末今 G+G-G+G-菌菌MRSA MRSA 耐甲氧西林葡萄球菌耐甲氧西林葡萄球菌VRE VRE 耐万古霉素肠球菌耐万古霉素肠球菌 PRP PRP 耐青霉素肺炎链球菌耐青霉素肺炎链球菌 ESBLs ESBLs 超广谱超广谱-内酰胺酶（内酰胺酶（G-G-）IB IB 诱导性诱导性-内酰胺酶（内酰胺酶（G-G-）PUMC Hospital2022-7-1551 临床医生对抗生素的基本知识缺乏临床医生对抗生素的基本知识缺乏 病人对细菌耐药和抗生素应用常识缺乏病人对细菌耐药和抗生素应用常识缺乏 病人常在无抗生素指征的情况下要求应用抗生素病人常在无抗生素指征的情况下要求应用抗生素 医院不重视合理用药医院不重视合理用药 生产厂家及广告的负面影响生产厂家及广告的负面影响 经济利益驱使经济利益驱使PUMC Hospital2022-7-155219401940年青霉素首次应用于临床开创了抗生素年青霉素首次应用于临床开创了抗生素世纪，新型抗生素品种不断问世，使人类与世纪，新型抗生素品种不断问世，使人类与感染性疾病的斗争取得了辉煌战绩，但抗感感染性疾病的斗争取得了辉煌战绩，但抗感染治疗特别是抗生素的滥用和乱用也带来了染治疗特别是抗生素的滥用和乱用也带来了很多不良反应与后果，严重时可致残或致死。很多不良反应与后果，严重时可致残或致死。在抗生素选择性压力下，细菌、真菌通过各在抗生素选择性压力下，细菌、真菌通过各种途径逃避抗生素的作用而产生耐药，使医种途径逃避抗生素的作用而产生耐药，使医药界面临严重挑战。药界面临严重挑战。PUMC Hospital2022-7-155390700050806040GOBLA酶青霉素ESBLsFQRENTVREMRSA，VISASPNRPRBLA酶AG修饰酶MRSA青霉素类AG，头孢头霉菌素FQ，3GC,？PUMC Hospital2022-7-1554细菌学失败细菌学失败!临床失败临床失败细菌学失败细菌学失败(R的播散)PUMC Hospital2022-7-1555 严格按照适应证选药严格按照适应证选药 及早确立病原诊断，根据药敏选用抗生素及早确立病原诊断，根据药敏选用抗生素 感冒、上呼吸道感染等病毒性疾病，发病原因感冒、上呼吸道感染等病毒性疾病，发病原因不明者（除病情严重并怀疑为细菌感染外）不不明者（除病情严重并怀疑为细菌感染外）不宜用抗菌药宜用抗菌药 抗生素剂量剂量要适当，给药方式要科学，疗抗生素剂量剂量要适当，给药方式要科学，疗程应足够。程应足够。应尽量避免局部应用抗菌药应尽量避免局部应用抗菌药 严格掌握抗生物预防性应用及联合应用严格掌握抗生物预防性应用及联合应用PUMC Hospital2022-7-1556PUMC Hospital2022-7-1557PUMC Hospital2022-7-1558PUMC Hospital2022-7-1559 抗生素体外试验对某种细菌有良好抗菌活抗生素体外试验对某种细菌有良好抗菌活性，若感染部位达不到足够组织浓度达不到治性，若感染部位达不到足够组织浓度达不到治疗目的。如氨基糖苷类不作为疗目的。如氨基糖苷类不作为G G-菌肺炎的首选菌肺炎的首选药，一代头孢菌素不能治疗肺链球菌脑膜炎。药，一代头孢菌素不能治疗肺链球菌脑膜炎。PUMC Hospital2022-7-1560 临床医师必须熟悉每种抗生素制剂的不临床医师必须熟悉每种抗生素制剂的不良反应，评估其潜在的利弊，如头孢菌良反应，评估其潜在的利弊，如头孢菌素肾毒性小，但联合氨基糖苷类时会增素肾毒性小，但联合氨基糖苷类时会增加肾毒性发生加肾毒性发生PUMC Hospital2022-7-1561 目前联合用药后的作用分为“无关”、“累加”、“协同”、“拮抗”四种 抗菌药物分为四大类：1.繁殖期杀菌剂如青霉素、头孢菌素类等；2.静止期杀菌剂如氨基糖甙类、多粘菌素类；3.快速抑菌剂如四环素、氯霉素类、大环内酯类等；4.慢速抑菌剂如磺胺药。1+2协同，2+3累加或协同，3+4累加，1+3拮抗（3迅速阻断细菌细胞的蛋白质合成，使细菌基本处于静止状态），1+4累加。PUMC Hospital2022-7-1562各种联合所产生的作用，可因菌种和菌株而异，药物剂量和给药顺序也会影响结果。如1+3的拮抗作用只有在四环素类等的应用先于青霉素，或同时应用时才会出现，若先用青霉素而继以四环素类等，则不会出现这一现象。PUMC Hospital2022-7-1563 危及生命的感染，费用并不是影响抗生素选用的重要因素，而是控制感染和挽救生命。轻症感染如膀胱炎须了解各种抗生素的价格。其他：细菌性心内膜炎和脑膜炎必须用杀菌剂，大剂量静脉给药，疗程应足够。军团菌肺炎必须用作用于吞噬细胞的抗生素。抗生素给药间隔尚需考虑有无抗生素后效应（PAE）。PUMC Hospital2022-7-1564PUMC Hospital2022-7-1565 增强疗效增强疗效 更有效地控制感染更有效地控制感染 降低毒副作用降低毒副作用 延迟或减少耐药菌株的产生延迟或减少耐药菌株的产生 提高抑菌或杀菌效果。提高抑菌或杀菌效果。PUMC Hospital2022-7-1566 病原菌未明的严重感染病原菌未明的严重感染 单一抗菌药物不能控制的混合感染，如肠穿孔后腹膜炎的致单一抗菌药物不能控制的混合感染，如肠穿孔后腹膜炎的致病菌常有多种需氧菌和厌氧菌等病菌常有多种需氧菌和厌氧菌等 单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎或败血症单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎或败血症 长期用药细菌有可能产生耐药者，如结核、慢性尿路感染、长期用药细菌有可能产生耐药者，如结核、慢性尿路感染、慢性骨髓炎等慢性骨髓炎等 用以减少药物毒性反应，如两性霉素用以减少药物毒性反应，如两性霉素B B和氟胞嘧啶合用治疗和氟胞嘧啶合用治疗深部真菌，前者用量可减少，从而减少毒性反应深部真菌，前者用量可减少，从而减少毒性反应PUMC Hospital2022-7-1567 一类为繁殖期杀菌，如青霉素类、头孢菌素类一类为繁殖期杀菌，如青霉素类、头孢菌素类 二类为静止期杀菌，如氨基甙类、多粘菌素等，它二类为静止期杀菌，如氨基甙类、多粘菌素等，它们对静止期、繁殖期细菌均有杀灭作用们对静止期、繁殖期细菌均有杀灭作用 三类为速效抑菌，如四环素类、氯霉素类与大环内三类为速效抑菌，如四环素类、氯霉素类与大环内酯类抗生素酯类抗生素 四类为慢效抑菌剂，如磺胺类等四类为慢效抑菌剂，如磺胺类等PUMC Hospital2022-7-1568 第一类和第二类合用常可获得协同（增强）作用，第一类和第二类合用常可获得协同（增强）作用，例如青霉素与链霉素或庆大霉素合用治疗肠球菌例如青霉素与链霉素或庆大霉素合用治疗肠球菌心内膜炎；心内膜炎；第一类与第三类合用可能出现拮抗作用。例如青第一类与第三类合用可能出现拮抗作用。例如青霉素类与氯霉素或四环素类合用。霉素类与氯霉素或四环素类合用。第二类和第三类合用可获得增强或相加作用第二类和第三类合用可获得增强或相加作用 第四类慢效抑菌药与第一类可以合用，例如，治第四类慢效抑菌药与第一类可以合用，例如，治疗流行性脑膜炎时，青霉素可以和磺胺嘧啶合用疗流行性脑膜炎时，青霉素可以和磺胺嘧啶合用而提高疗效。而提高疗效。PUMC Hospital2022-7-1569 所选药物的抗菌谱与所感染的微生物相适应所选药物的抗菌谱与所感染的微生物相适应 要考虑细菌对药物的耐药性要考虑细菌对药物的耐药性 要考虑药物的吸收、分布等特性要考虑药物的吸收、分布等特性PUMC Hospital2022-7-1570PUMC Hospital2022-7-1571 主要经肾排泄的药物宜减量或延长给药时间。主要经肾排泄的药物宜减量或延长给药时间。对肾有毒的药物，如两性霉素对肾有毒的药物，如两性霉素B B、万古霉素及氨基甙类等，、万古霉素及氨基甙类等，宜避免使用。宜避免使用。对肾功能无损害或损害不大的药物在一般情况下，可按常对肾功能无损害或损害不大的药物在一般情况下，可按常规给药，但要求肝功能必须正常。规给药，但要求肝功能必须正常。肾功能轻、中和重度减退的给药量分别为正常剂量的肾功能轻、中和重度减退的给药量分别为正常剂量的2/32/31/21/2，1/21/21/51/5和和1/51/51/101/10。PUMC Hospital2022-7-1572 某些药物虽然主要由肝脏清除，但肝功能减退时，并无某些药物虽然主要由肝脏清除，但肝功能减退时，并无明显毒性反应发生，这些药物仍可应用，必要时减量，明显毒性反应发生，这些药物仍可应用，必要时减量，如红霉素、林可霉素。如红霉素、林可霉素。某些药物主要经肝清除，肝功能减退时，有明显毒性反某些药物主要经肝清除，肝功能减退时，有明显毒性反应发生，应避免使用这类药物，如氯霉素、利福平、异应发生，应避免使用这类药物，如氯霉素、利福平、异烟肼、磺胺类、两性霉素烟肼、磺胺类、两性霉素B B、四环素类。、四环素类。药物经肝、肾双途径排泄，同时有肾功能损害时，需减药物经肝、肾双途径排泄，同时有肾功能损害时，需减量应用，如哌拉西林、头孢曲松。量应用，如哌拉西林、头孢曲松。药物主要由肾排泄，肝功能减退时不需调整剂量。如氨药物主要由肾排泄，肝功能减退时不需调整剂量。如氨基糖甙类、青霉素、万古霉素。基糖甙类、青霉素、万古霉素。PUMC Hospital2022-7-1573PUMC Hospital2022-7-1574早期适当治疗：早期适当治疗：早期经验性应用广谱抗生素，以早期经验性应用广谱抗生素，以覆盖所有致病菌。覆盖所有致病菌。应用早期适当的抗生素治疗进行“重锤猛击”，了解当地的微生物学资料，确保覆盖正确的致病菌。不要保留广谱抗生素作为最后选择。根据培养结果和临床疗效，可以采用“降阶梯治疗”改用另一种治疗方案。PUMC Hospital2022-7-1575 一旦怀疑存在严重感染，立即开始应用广一旦怀疑存在严重感染，立即开始应用广谱抗生素进行经验性治疗。谱抗生素进行经验性治疗。选择抗生素以确保覆盖所有可能的致病菌选择抗生素以确保覆盖所有可能的致病菌。Kollef MH et al.Chest 1999;115:462-474.PUMC Hospital2022-7-1576：根据感染部位，严重程度，医生对疾病根据感染部位，严重程度，医生对疾病恶化及死亡危险性的评估选择经验性治疗方案。恶化及死亡危险性的评估选择经验性治疗方案。当地药敏和流行病学资料：根据药敏结果选择能够根据药敏结果选择能够覆盖所有致病菌的经验性治疗方案。覆盖所有致病菌的经验性治疗方案。早期抗生素治疗的剂量及疗程：选择感染部位穿透选择感染部位穿透性较好且具有很好耐受性的抗生素进行早期经验性性较好且具有很好耐受性的抗生素进行早期经验性治疗。治疗。联合治疗和单药治疗：早期的抗生素选择应能充分早期的抗生素选择应能充分覆盖致病菌，避免耐药性的发生，必要时应具有协覆盖致病菌，避免耐药性的发生，必要时应具有协同作用。同作用。PUMC Hospital2022-7-1577早期适当治疗的步骤早期适当治疗的步骤PUMC Hospital2022-7-1578具有严重感染的危重病患者，如下列患者：具有严重感染的危重病患者，如下列患者：呼吸机相关性肺炎呼吸机相关性肺炎(VAP)医院获得性肺炎医院获得性肺炎 血行性感染血行性感染 重度社区获得性肺炎重度社区获得性肺炎 脑膜炎脑膜炎 PUMC Hospital2022-7-1579 抗生素不能覆盖感染致病菌。抗生素不能覆盖感染致病菌。致病菌对抗生素耐药。剂量不足。剂量不足。进一步考虑：在有必要时未进行联合治疗。进一步考虑：在有必要时未进行联合治疗。1Kollef MH et al.Chest 1999;115:462-474.2Ibrahim EH et al.Chest 2000;118:146-155.如果得到下列微生物学结果，则认为早期治疗是不充分的：PUMC Hospital2022-7-1580早期适当的治疗：即开始应用广谱抗生素进行治疗，进而根据临床和微生物学资料调整用药方案。不应该保留广谱抗生素。应根据患者的特点、当地细菌的流行病学资料和药敏情况选择治疗。包括选择适当的药物、剂量和疗程。降阶梯治疗允许医生治疗危重病患者时，早期应用最广谱抗生素，以防止病情迅速恶化，避免耐药性发生，并挽救患者生命PUMC Hospital2022-7-1581 广谱抗生素的滥用破坏了人体的微生态环境，杀灭了对人体有益的共生菌，造成菌群失调和机会性感染，同时在抗生素选择性压力下，选择出耐药菌给临床治疗造成很大困难PUMC Hospital2022-7-15823岁小儿发热、咳嗽、流涕-处方为：复方氨基比林、庆大霉素、地塞米松三联针肌注，随后静脉点滴青霉素、卡那霉素和地塞米松。治疗菌痢的一张处方就有氯霉素、氟哌酸、痢特灵、复方新诺明等。抗生素用法：口服为每日三次，静脉点滴都为每日一次，剂量普遍偏大，青霉素不管大人小儿剂量均为6001000万单位，症状好转停药。理由是病人忙，不可能一天2-3次来院输液，而且为了见效快，用药剂量必须大，一、二次见效。PUMC Hospital2022-7-1583革兰阴性菌 革兰阳性菌大肠埃希菌 金黄色葡萄球菌克雷伯菌 凝固酶阴性葡萄球菌肠杆菌属 粪肠球菌枸橼酸杆菌属 链球菌群绿脓杆菌 棒状杆菌群鲍曼不动杆菌嗜麦芽窄食单胞菌PUMC Hospital2022-7-15843,4代头孢 产ESBL,AmpC革兰阴性菌,绿脓杆菌卡巴培能类 绿脓杆菌,嗜麦芽窄食单胞菌氟喹诺酮类 葡萄球菌,革兰阴性杆菌糖肽类 肠球菌,耐糖肽类葡萄球菌氨基糖苷类 肠球菌,葡萄球菌,革兰阴性杆菌PUMC Hospital2022-7-1585PUMC Hospital2022-7-1586 杀菌效应有剂量依赖性；毒性作用有时间依赖杀菌效应有剂量依赖性；毒性作用有时间依赖性；较长时间的抗菌药物后效应；具有首次暴性；较长时间的抗菌药物后效应；具有首次暴露效应露效应 每日一次剂量理论基础每日一次剂量理论基础 抗菌谱：需氧抗菌谱：需氧G-菌，肠球菌，无抗厌氧菌作用菌，肠球菌，无抗厌氧菌作用 可损伤胎儿第八对脑神经，妊娠期不应使用可损伤胎儿第八对脑神经，妊娠期不应使用 可使重症肌无力、帕金森病神经病变加重可使重症肌无力、帕金森病神经病变加重需要机械通气需要机械通气 丁胺卡那霉素丁胺卡那霉素 0.4 静脉入壶静脉入壶PUMC Hospital2022-7-1587 青霉素：青霉素青霉素：青霉素G、V，氧哌嗪、阿莫西林，氧哌嗪、阿莫西林 头孢菌素：头孢菌素：I代头孢：头孢唑林、头孢拉定代头孢：头孢唑林、头孢拉定 代头孢：头孢呋辛、头孢克洛代头孢：头孢呋辛、头孢克洛 代头孢：代头孢：头孢噻肟、头孢曲松（头孢噻肟、头孢曲松（G+G-）头孢他定头孢他定 抗绿脓杆菌，抗抗绿脓杆菌，抗G+差差代头孢：头孢匹罗代头孢：头孢匹罗/比肟比肟 兼三代头孢优点兼三代头孢优点 BL/BLI：安灭菌、优立新、舒普深、特治星：安灭菌、优立新、舒普深、特治星PUMC Hospital2022-7-1588 氨曲南：可用于其他氨曲南：可用于其他内酰胺类抗生素过敏者内酰胺类抗生素过敏者 泰能：更耐酶、广谱、高效，尤泰能：更耐酶、广谱、高效，尤ESBL（+）菌。）菌。但嗜麦芽黄单胞菌耐药，长时间接受泰能治疗但嗜麦芽黄单胞菌耐药，长时间接受泰能治疗患者黄杆菌属细菌感染常见，后者最佳治疗药患者黄杆菌属细菌感染常见，后者最佳治疗药物物TMP/SMX、替门汀、替门汀 头孢美唑：具有头孢美唑：具有代头孢抗需氧菌抗菌谱，且代头孢抗需氧菌抗菌谱，且具有抗脆弱类杆菌等厌氧菌作用，对绿脓杆菌具有抗脆弱类杆菌等厌氧菌作用，对绿脓杆菌效果差效果差PUMC Hospital2022-7-1589 抗菌谱：抗菌谱：G+球菌和厌氧菌，对许多葡萄球菌球菌和厌氧菌，对许多葡萄球菌（MRSA外）有抗菌活性外）有抗菌活性 选择性用于肺厌氧菌脓肿和侵袭性选择性用于肺厌氧菌脓肿和侵袭性A族链球菌族链球菌感染感染 潜在致畸作用，妊娠期禁用潜在致畸作用，妊娠期禁用PUMC Hospital2022-7-1590 抗菌谱：厌氧菌和寄生虫感染抗菌谱：厌氧菌和寄生虫感染 对厌氧菌有良好抗菌活性，包括难辨梭菌，尤对厌氧菌有良好抗菌活性，包括难辨梭菌，尤其对脆弱类杆菌有优势其对脆弱类杆菌有优势 可选择性用于滴虫病、阿米巴病治疗可选择性用于滴虫病、阿米巴病治疗 联合治疗幽门螺杆菌联合治疗幽门螺杆菌PUMC Hospital2022-7-1591 大多大多G+、G-菌有效菌有效 不典型菌（分支杆菌、军团菌、衣原体）不典型菌（分支杆菌、军团菌、衣原体）新型喹诺酮类药物（左旋氧氟沙星、司帕沙星、新型喹诺酮类药物（左旋氧氟沙星、司帕沙星、托法沙星）有抗厌氧菌和耐青霉素肺炎双球菌托法沙星）有抗厌氧菌和耐青霉素肺炎双球菌作用作用 优点：口服吸收好、临床应用方便、较少有过优点：口服吸收好、临床应用方便、较少有过敏、抗菌谱广、组织穿透力强（尤其肺）敏、抗菌谱广、组织穿透力强（尤其肺）潜在骨病，妊娠期不应使用潜在骨病，妊娠期不应使用PUMC Hospital2022-7-1592 罗红霉素和阿奇霉素抗菌谱比红霉素广，包括罗红霉素和阿奇霉素抗菌谱比红霉素广，包括更多的呼吸道致病菌（尤其流感嗜血杆菌）更多的呼吸道致病菌（尤其流感嗜血杆菌）具有良好的抗支原体、衣原体、鸟衣原体复合具有良好的抗支原体、衣原体、鸟衣原体复合物、军团菌作用物、军团菌作用 阿奇霉素单剂量治疗无并发症的衣原体感染阿奇霉素单剂量治疗无并发症的衣原体感染 最易与其他药物起相互反应：茶碱、地高辛、最易与其他药物起相互反应：茶碱、地高辛、阿司咪唑、麦角胺等阿司咪唑、麦角胺等PUMC Hospital2022-7-1593 只作用于只作用于G+球菌，罕有例外情况发生球菌，罕有例外情况发生 红颈综合征（组织胺介导皮疹，上部躯干潮红、红颈综合征（组织胺介导皮疹，上部躯干潮红、喘鸣、低血压）喘鸣、低血压）国产去甲万古霉素效可，但纯度低国产去甲万古霉素效可，但纯度低PUMC Hospital2022-7-1594 抗菌谱最广，是抗真菌疗法的金标准抗菌谱最广，是抗真菌疗法的金标准 传统用法：试验性小剂量（传统用法：试验性小剂量（1mg）mg/d）mg/kg/d。避光、加入中性葡萄糖溶液缓慢。避光、加入中性葡萄糖溶液缓慢静脉滴注（静脉滴注（46h以上）以上）现代观点：免去试验剂量是安全的；只要现代观点：免去试验剂量是安全的；只要滴注时间不短于滴注时间不短于12h，大多患者能耐受；，大多患者能耐受；避光保存是以往习惯，其实没有必要避光保存是以往习惯，其实没有必要PUMC Hospital2022-7-1595PUMC Hospital2022-7-1596 一般选用广谱抗生素进行经验性治疗一般选用广谱抗生素进行经验性治疗 可单独应用最常用广谱抗生素：可单独应用最常用广谱抗生素：-内酰内酰胺酶类（胺酶类（、代头孢菌素，亚安培南，代头孢菌素，亚安培南，BL/BLI）、喹诺酮类、氯霉素。）、喹诺酮类、氯霉素。但不加区别地使用广谱抗生素可导致耐但不加区别地使用广谱抗生素可导致耐药和二重感染。药和二重感染。价格价格*（日耗费）（日耗费）亚胺培南亚胺培南(￥711/1.5g)氨曲南（￥氨曲南（￥564/3g）头孢曲松头孢曲松(￥317187/2g)g）头孢噻肟头孢噻肟(￥266145/3g)g）g）特治星（￥）特治星（￥627/13.5g）g）PUMC Hospital2022-7-1597 抗生素滥用致使耐药菌株产生，如抗生素滥用致使耐药菌株产生，如MRSA、VER 抗生素治疗后内毒素释放抗生素治疗后内毒素释放 炎症瀑布反应炎症瀑布反应 内在基因缺陷内在基因缺陷 促炎症细胞因子（促炎症细胞因子（TNF-、IL-1）与抗炎症细）与抗炎症细胞因子（胞因子（IL-10等）失衡学说等）失衡学说 动物基因敲除实验动物基因敲除实验PUMC Hospital2022-7-1598 二代头孢菌素的抗菌谱覆盖包括二代头孢菌素的抗菌谱覆盖包括G+，G-h，经典用法为静脉注射每经典用法为静脉注射每8小时一次小时一次 g）头孢美唑头孢美唑（￥（￥240/3g）PUMC Hospital2022-7-1599PUMC Hospital2022-7-15100 可导致内毒素血症，死亡率与病残率高可导致内毒素血症，死亡率与病残率高 对威胁生命的败血症，推荐合用两种有良好抗对威胁生命的败血症，推荐合用两种有良好抗G-细菌抗生素并尽可能覆盖细菌抗生素并尽可能覆盖G+菌菌 较好的选择包括较好的选择包括代头孢菌素或代头孢菌素或BL/BLI，加上，加上氨曲南或者一种氨基糖甙类抗生素氨曲南或者一种氨基糖甙类抗生素 常用方案：头孢曲松常用方案：头孢曲松+庆大霉素、替卡西林庆大霉素、替卡西林/舒舒巴坦巴坦+氨曲南、头孢美唑氨曲南、头孢美唑+环丙沙星环丙沙星 PUMC Hospital2022-7-15101 抗假单孢菌抗生素：头孢他定、替卡西林、氨抗假单孢菌抗生素：头孢他定、替卡西林、氨基糖甙类抗生素、亚安培南、美洛培南、左旋基糖甙类抗生素、亚安培南、美洛培南、左旋氧氟沙星、环丙沙星等氧氟沙星、环丙沙星等 如两种抗生素合用，应选择两种不同种类的抗如两种抗生素合用，应选择两种不同种类的抗生素，例如替卡西林生素，例如替卡西林+庆大霉素，但头孢他定庆大霉素，但头孢他定+泰能则例外。泰能则例外。特治星治疗假单孢菌感染效果不佳。特治星治疗假单孢菌感染效果不佳。PUMC Hospital2022-7-15102 避免使用避免使用代头孢菌素代头孢菌素 肠杆菌具有编码广谱头孢菌素酶的基因，肠杆菌具有编码广谱头孢菌素酶的基因，暴露于头孢菌素后其活性显著增高。暴露于头孢菌素后其活性显著增高。代代头孢虽对这一基因诱导作用差，但具有良头孢虽对这一基因诱导作用差，但具有良好的致突变作用，很少细菌就能表达大量好的致突变作用，很少细菌就能表达大量头孢菌素酶头孢菌素酶 头孢菌素治疗肠杆菌菌血症头孢菌素治疗肠杆菌菌血症20%以上无效以上无效 可选药物：泰能、喹诺酮类、可选药物：泰能、喹诺酮类、TMP/SMX和和氨基糖甙类药物氨基糖甙类药物PUMC Hospital2022-7-15103 耐药耐药G+球菌需给予特别关注，原发性抗生素耐球菌需给予特别关注，原发性抗生素耐药可造成患者死亡药可造成患者死亡 如怀疑耐药如怀疑耐药G+球菌（如球菌（如MRSA、高度耐药肺炎、高度耐药肺炎球菌）感染时，应一开始就予万古霉素球菌）感染时，应一开始就予万古霉素(￥768272/2g)，直到细菌培养排除，直到细菌培养排除MRSA，并证实对其他抗生素敏感并证实对其他抗生素敏感 目前已发现高水平耐万古霉素屎肠球菌，无确目前已发现高水平耐万古霉素屎肠球菌，无确切疗法切疗法PUMC Hospital2022-7-15104 应在腰穿前就毫不迟疑地使用抗生素，用抗生素后几应在腰穿前就毫不迟疑地使用抗生素，用抗生素后几小时内不影响脑脊液细胞计数小时内不影响脑脊液细胞计数 免疫力正常成人患者可单独应用免疫力正常成人患者可单独应用代头孢菌素如头孢代头孢菌素如头孢曲松，头孢他定不能替代其他曲松，头孢他定不能替代其他代头孢，因该药对肺代头孢，因该药对肺炎双球菌效果相对较差炎双球菌效果相对较差 婴儿或免疫抑制患者婴儿或免疫抑制患者(如酗酒、肾功能衰竭者如酗酒、肾功能衰竭者)，可加用，可加用氨苄青霉素以覆盖产单核细胞李斯特菌，也可加用头氨苄青霉素以覆盖产单核细胞李斯特菌，也可加用头孢他定针对孢他定针对G-菌菌 有高度耐药肺炎球菌报道地区，建议加用万古霉素直有高度耐药肺炎球菌报道地区，建议加用万古霉素直至培养结果出来，如阴性仍需用至培养结果出来，如阴性仍需用23天天 关于激素问题目前尚有争议关于激素问题目前尚有争议PUMC Hospital2022-7-15105 寻找严重感染早期征象：精神不振、尿量减少、血小寻找严重感染早期征象：精神不振、尿量减少、血小板减少、血糖升高、体温板减少、血糖升高、体温/心率心率/呼吸改变；注意查皮肤呼吸改变；注意查皮肤（静脉注射部位、新皮疹、肛周）、口耳鼻眼、肺（静脉注射部位、新皮疹、肛周）、口耳鼻眼、肺（先于（先于X线）、腹部线）、腹部 癌症并中性粒细胞减少癌症并中性粒细胞减少50%细菌感染是内源性的，如细菌感染是内源性的，如大肠杆菌、其他各类肠菌、克雷伯菌、酵母菌、厌氧大肠杆菌、其他各类肠菌、克雷伯菌、酵母菌、厌氧菌、表葡菌等菌、表葡菌等 预防性应用抗生素：喹诺酮类、预防性应用抗生素：喹诺酮类、TMP/SMX、制霉菌素、制霉菌素、无环鸟苷、异烟肼等无环鸟苷、异烟肼等 常根据临床需要决定。主要问题是表葡菌、肠球菌细常根据临床需要决定。主要问题是表葡菌、肠球菌细菌耐药形成菌耐药形成PUMC Hospital2022-7-15106 大多学者认定在缺乏明确病因情况下，大多学者认定在缺乏明确病因情况下，1次口温超过次口温超过38.3或腋温超过或腋温超过38持续持续1h就有意义就有意义 应作为急症处理，否则患者可在数小时内死亡。立即应作为急症处理，否则患者可在数小时内死亡。立即采集标本培养，发热采集标本培养，发热1h内使用抗生素内使用抗生素 方案：方案：抗假单胞菌抗假单胞菌-内酰胺类内酰胺类如头孢他定如头孢他定+氨基氨基糖甙类，糖甙类，+/-万古霉素；万古霉素；碳青霉烯类（如泰能）碳青霉烯类（如泰能）+氨氨基糖甙类，基糖甙类，+/-万古霉素；万古霉素；有学者主张单用头孢他定有学者主张单用头孢他定或泰能，但病情危重和中性粒细胞绝对计数或泰能，但病情危重和中性粒细胞绝对计数100者应者应避免使用；避免使用；血管内有导管等器具装置，可能为青霉血管内有导管等器具装置，可能为青霉素耐药金葡菌或素耐药金葡菌或MRSA，应考虑使用万古霉素，应考虑使用万古霉素PUMC Hospital2022-7-15107PUMC Hospital2022-7-15108 临床表现与肺炎相似，而查体和肺部临床表现与肺炎相似，而查体和肺部X线均无肺炎表现，线均无肺炎表现，大多数病例为病毒性大多数病例为病毒性 对非慢性阻塞性肺病（对非慢性阻塞性肺病（COPD）急性支气管炎患者可）急性支气管炎患者可不用抗生素不用抗生素 滥用抗生素可造成细菌耐药情况恶化，使患者今后感滥用抗生素可造成细菌耐药情况恶化，使患者今后感染耐药性细菌的危险性增加两倍染耐药性细菌的危险性增加两倍 如患者有严重原发病，不能承受轻微细菌感染的危险如患者有严重原发病，不能承受轻微细菌感染的危险(如充血性心衰如充血性心衰)或症状持续或症状持续10天以上（这时支原体感天以上（这时支原体感染的可能性很大），则不适合染的可能性很大），则不适合“不用抗生素原则不用抗生素原则”PUMC Hospital2022-7-15109 急性加重定义为：咳嗽、咯痰，呼吸困难或喘息急性加重定义为：咳嗽、咯痰，呼吸困难或喘息加重；一般无发热，加重；一般无发热，X线检查无肺炎表现线检查无肺炎表现 急诊室常规应用溴化异丙托品、沙丁胺醇和急诊室常规应用溴化异丙托品、沙丁胺醇和/或皮或皮质激素治疗质激素治疗 虽无肺炎的证据，应用抗生素可能受益虽无肺炎的证据，应用抗生素可能受益 推荐药物：（经济）推荐药物：（经济）TMP/SMX(￥0.2/1.5g)或多或多西环素，疗程为西环素，疗程为10天；（无费用之忧）可选安灭天；（无费用之忧）可选安灭菌、阿奇霉素、喹诺酮类菌、阿奇霉素、喹诺酮类 但抗生素应用细菌学上无证据，痰涂片和培养价但抗生素应用细菌学上无证据，痰涂片和培养价值不大，临床试验也未证实值不大，临床试验也未证实 PUMC Hospital2022-7-15110PUMC Hospital 总体：总体：13 门诊治疗：门诊治疗：1%（美国：美国：10109/L或或4109/L，伴或不伴核左移。，伴或不伴核左移。5.胸部胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。质性改变，伴或不伴胸腔积液。以上以上14项中任何一款加第项中任何一款加第5项，并除外肺结核、项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症、肺血管炎等，可建肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症、肺血管炎等，可建立临床诊断。立临床诊断。PUMC Hospital2022-7-15113051015202530PUMC Hospital2022-7-15114 门诊病人门诊病人4050%病原体不明病原体不明 肺炎链球菌肺炎链球菌920，所有痰培养的病人，所有痰培养的病人 肺炎支原体肺炎支原体1337，所有血清学的病人，所有血清学的病人 肺炎衣原体肺炎衣原体17%嗜肺军团菌嗜肺军团菌0.713%住院但不入住院但不入ICU 肺炎链球菌肺炎链球菌2060 流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌310%金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌、GNB肠杆菌、嗜肺军团菌、肺炎支原体、肺炎衣肠杆菌、嗜肺军团菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、病毒原体、病毒10%入入ICU 肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、嗜肺军团菌肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、嗜肺军团菌 金黄色葡萄球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、假单胞菌金黄色葡萄球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、假单胞菌PUMC Hospital2022-7-15115肺炎肺炎典型典型不典型不典型化脓性病原体引起化脓性病原体引起高热、咳嗽脓痰、气短胸痛高热、咳嗽脓痰、气短胸痛支原体、衣原体、军团菌等支原体、衣原体、军团菌等头痛肌痛、呕吐腹泻、咳嗽头痛肌痛、呕吐腹泻、咳嗽无痰、肝功电解质改变无痰、肝功电解质改变PUMC Hospital2022-7-15116 AST指南：所有指南：所有CAP患者用一种大环内酯类抗生患者用一种大环内酯类抗生素素红霉素、罗红霉素、阿奇霉素红霉素、罗红霉素、阿奇霉素 红霉素虽然最便宜，但胃肠道副作用大，患者依从红霉素虽然最便宜，但胃肠道副作用大，患者依从性差；阿奇霉素尽管昂贵，却被推荐作为急诊一线性差；阿奇霉素尽管昂贵，却被推荐作为急诊一线用药，因其短疗程且副作用很少，患者依从性很好用药，因其短疗程且副作用很少，患者依从性很好 尽管广告称其效果好，环丙沙星治疗尽管广告称其效果好，环丙沙星治疗CAP效果不好，效果不好，因为它不能很好地覆盖链球菌；新喹诺酮类因为它不能很好地覆盖链球菌；新喹诺酮类左左旋氧氟沙星、司帕沙星、托法沙星是治疗旋氧氟沙星、司帕沙星、托法沙星是治疗CAP有希有希望的药物望的药物PUMC Hospital2022-7-15117 门急诊：门急诊：ATS推荐推荐60岁以下患者单用阿奇霉素；岁以下患者单用阿奇霉素；60岁岁以上且其他方面健康患者用阿奇霉素以上且其他方面健康患者用阿奇霉素+头孢克洛头孢克洛（￥（￥30/d，0.25 tid 10d）