核保和理赔PPT课件

第九章承保与理赔教学目标和要求：1 .掌握承保、理赔和理赔的含义。熟悉核保理赔流程的重点和难点：核保理赔流程中的业务点3。保险业务运作的主要环节。保险展览业也被称为保险单促销。引导有潜在保险需求的人参加保险是保险展业人员的行为，也是为投保人提供保险服务的行为。这是保险运作的起点。保险展览业包括两种活动：保险促销和保险单销售。2008年11月5日上午，戴的员工张驾驶一辆卡车从厦门到福州。在路上，卡车头部的右侧与在主车道上行走的陈某相撞。陈某当场死亡。事故发生后，公路警察发出了事故确认函，确认双方负有同等责任。2009年3月，陈某的家人将司机、车主和一家保险公司告上法庭，并索要70多万元。法院认为，戴于2008年3月从一家保险公司购买了强制车辆保险和商业保险。作为被保险人，一家保险公司未能履行其应有的职责，为被取消的车辆提供了保险。因此，法院决定由保险公司承担赔偿责任，并决定由保险公司赔偿死者家属10万元以上，赔偿戴家属20万元以上。这个案例对保险公司有什么影响？第一节保险承保1。保险承保的含义保险人审查那些愿意参加保险的人提交的保险申请并决定是否接受它的过程。保险承保的基本要求、基本要求、扩大承保能力和保证保险人经营的稳定性，即保险业务的承保金额与承保能力相适应，保证承保质量和获得最大经营收益。基于公司的业务能力，基于公司净资产的规模，通过业务能力比率衡量的公司净承销费/净资产被仔细选择并区别对待。7、3、核保的环节和程序、核保政策的制定、核保手册的编写、核保信息的收集、审核、核保决策的制定、正式保险单的签发，以及审核过程中影响核保的因素分析。文件管理，8，9，1。申请保险，2。保险展览人员和投保人，3。社会公共部门、核保信息的收集和展示人员实际上是核保的第一道防线。展览人员首先要消除的是道德风险，同时还要指导被保险人填写申请表，以确保表格的真实性。10.回顾承保，他们实际上经历了四个风险选择过程：第一个风险选择-销售人员的第二个风险选择-体检医生的第三个风险选择-第四个风险选择-承保人的生存调查。审计目的：识别保险风险程度，对不同风险程度的保险对象进行分类，并根据不同标准设定费率，11、人身保险要收集的信息，12、财产保险要收集的信息，首先，检查保险财产所处的环境；二是检查被保险财产的主要风险和隐患，以及重要保护部位和措施的状况；第三，检查是否有任何财产处于危险之中；第四，检查各种安全管理体系的制定和实施情况；13、查看收集的个人保险信息，不同年龄和不同死亡风险；而且，对人的生死有不同的影响，不同的职业危害和不同的死亡率，影响了保险能力，而且一般来说，同龄女性的保险费率比男性高？14、案例1，41岁男性企业经理参加深圳社保，无个人商业保险吸烟史：10支/天(12年)；饮酒史：娱乐饮酒，饮酒25年体检流程：身高/体重：174厘米/70公斤；血压：130/75血脂：胆固醇：7.2，甘油三酯：2.9，高密度脂蛋白：1.12；有吸烟史，有诱发疾病的风险，没有酗酒史，没有病史，有增加儿童疾病风险的高血压史，高胆固醇和心血管疾病的隐患。15.保险资料：投保人和被保险人张，男，32岁，未婚，农民，籍贯四川省江安县。身高175厘米，体重65公斤，年收入15000元；没有以前的保险记录；无吸烟或饮酒史；健康通知没有异常；没有遗传的家族史。从一家人寿保险公司购买一份产品，保费为5万元，支付20年，年保费为592元。受益人是合法的。16、承保分析：被保险人为年轻男性，职业风险小，利益关系合理，健康提示无异常，保险类型为终身寿险。目的明确，不存在明显的逆向选择和道德风险。累计风险保险金额为5万元。乍一看，它可以被视为一个标准的部分。但是承销商没有放过任何线索。根据对被保险人居住面积和生活条件的分析，被保险人身高为175厘米，年收入为15，000英镑，无疑是居住区的一名“DIA学士”青年，已成为异性的目标。32岁仍然未婚一定有原因。因此，这个所谓的“标准部分”被转移到承保生存调查。17岁。审查从财产保险收集的信息。首先，检查被保险财产所处的环境。第二，审查被保险财产的主要风险和隐患以及重要保护部位和措施的状况。第三，审查是否有任何财产处于危险状态。第四，检查各项安全管理制度的制定和执行情况。这些因素将影响是否以及以何种费率承保保险。18.(4)影响承销的因素要求在严格筛选的基础上建立差别费率。要求对被保险人的财务状况和质量、保险人的承保能力和市场份额进行适当的分析。展览部与承销部的协调；核保人员的素质和能力，19、(5)核保决定的主要内容，核保决定的结果1，拒绝接受核保2，接受核保3，有条件核保，保险费率控制，核保决定，保险客户的控制，保险金额的控制，保险责任的控制，保险标的的控制，20，正式保险单的签发， 保险单的基本内容：申报事项、承保事项，即保险责任免除事项、条件和事项，21。 文件管理。保险单正式签发后，投保人或被保险人交付保险费并在保险单上签字后，相关文件应归档并妥善保管。辽宁保监局认真做好车险作废文件管理，有效加强黑龙江财产保险公司文件管理风险防范指引(试行)浙江保监局启动意外伤害保险文件数据监控平台测试，22，核保案例1:乙肝病史核保案例思路，保险信息摘要：被保险人：男年龄：31岁，未婚年收入：6万职业：公司内部服务受益人：母亲健康通知：因肝炎住院3个月，2004年9月。同时，它被告知是肝炎病毒的携带者。没有什么异常。保险范围：人寿保险100，000，严重疾病100，000，23。经过最初的治疗和分析，核保分析1: 31岁男性被保险人，10万为安全组合，告知他因肝炎于2004年9月住院3个月。分析，第一，被保险人需要获得当时的病历才能知道当时长期住院的情况；第二次抽查体检了解当前肝功能和身体状况。第三，发放了一份调查问卷，以确定是否审查和继续治疗结合上述情况，如果慢性乙型肝炎持续不到10年，被保险人可以拒绝保险。25、反映、政策审查过程中，要求体检，考虑2004年住院治疗为一次住院治疗，获得病历的同时要求体检，提高效率，节省时间。然而，获得医疗记录和调查问卷表明，1997年发现，如果首先获得医疗记录和调查问卷，就不需要进行医疗检查。第二，从体检项目来看，应该额外检查甲胎蛋白。对于慢性乙型肝炎患者，尤其是患有多年疾病的患者，应给予特别关注。2002年1月，平安保险公司合同部的承保人发现，连续四个客户的体检数据中有一个心电图可疑，似乎是同一个人的心电图，四个客户当天在同一家指定医院进行了检查。承销商再次比较了四个客户的心电图，结果显示四个心电图属于一个人，所以合同部门向审计监督部门反映了问题。审计监督部门人员接到报告后，立即找到相关的四家保险代理机构进行查询。起初，这四名特工拒绝回答这个问题，坚称这四个心电图绝不是针对个人的。此后，审计监察部和合同部走访了客户当时进行体检的指定医院，并得到体检医生的确认。这四个心电图确实是同一个人的。同一天，四名客户在同一家指定医院接受检查，四名代理人在同一业务部门。有了指定医院的确认和科学依据，四名特工终于在各种证据面前低头承认了所有事实。原来，这四个客户的心电图不正常，可能被拒绝保险。为了处理业务，代理人冒了风险，其中一人代替四名客户做心电图。毕竟，报纸上没有着火的地方。在合同部门的核保医生的注视下，他们的诡计终于显示出“原形”，公司也解除了与他们的代理合同。保险事故发生和被保险人索赔后，保险人调查事故原因和损失，并按照保险合同的约定进行赔偿。被保险人在保险标的遭受损失后，按照保险单的有关条款向保险人索赔的行为。第二十条保险事故发生后，投保人、被保险人或者受益人按照保险合同要求保险人赔偿或者给付保险金时，投保人、被保险人或者受益人应当按照保险合同的约定向保险人支付保险金。 被保险人或受益人应向保险人提供其能够提供的所有相关证明和资料，以确认保险事故的性质、原因和损失程度。 保险人认为有关证明和资料不符合合同规定的，应当及时一次性通知投保人、被保险人或者受益人予以补充。1、审核关于提交材料的规定，如果在校期间被车撞了，我们在索赔时应该提交什么材料？(一)保险单或者保险凭证的原件；二、保险费缴纳证明；三、账簿、收据、发票、装箱单、运输合同及其他相关财产的原始凭证；四、证明被保险人姓名、年龄和职业的身份证、工作证、户口簿或其他证件；五、确认保险事故的性质、原因、损失程度等证据和资料；如调查检查报告、保险凭证、损害鉴定、被保险人死亡证明或劳动能力丧失程度鉴定，以及对责任案件的结论性意见等。6.索赔清单，如受损财产清单、各种费用清单以及基辅保险公司要求的其他详细清单等。33.2。材料审查的重点主要是审查索赔的有效性，从而确定保险合同是否有赔偿责任，损失是否有效，保险风险是否造成财产损失，保险财产损失是否发生在保险区域，索赔人是否有权在承保时间内索赔，34。判断下列保险合同是否有效，1。投保人在签订人身保险合同时违反了最大诚信原则。2.当我拿出财产保险合同时，我拿出了王迪大厦的保险。3岁或5岁的儿童作为投保人为自己购买保险。4.签订保险合同后，被保险人故意制造保险事故。5.被保险人的实际年龄超过了合同的限制。合同被解除时，合同无效。合同被解除时，合同无效。35，35，3。确认危险事故的原因。1.单一原因造成的损害和损失只有一个原因，而且是近因。属保险责任的，保险人应当承担赔偿责任；如果不是保险责任，保险人将不承担赔偿责任。2.多种原因同时造成损害，多种原因同时造成损害。多种原因都是保险责任。多种原因都被排除在外。多重原因不承担赔偿责任。多种原因包括保险责任和除外责任。如果结果可以分解，只有部分保险责任将得到赔偿。结果无法分解。补偿将会协商。36.3.如果多种原因造成的损害持续发生，多种原因造成的损害将会持续发生。如果各种原因之间有因果关系，那就看看第一个原因。第一个原因是保险责任，保险公司会赔偿。否则，保险公司不会赔偿。4.在一系列连续的原因中，有一个新的独立原因介入造成了损失。那么新的独立原因就是近因。如果独立原因是保险责任，保险人将赔偿，否则，它将不赔偿。37，37，4。确定赔偿金额。1.确定损失价值：实际现金价值法：重置成本减去折旧或减去自然损耗等。重置价值法：根据损失发生时按市场价格购买的货物价值确定损失价值的方法；约定价值法：根据保险合同双方在签订合同时约定的财产价值，为赔偿支付时的价值。比例赔偿法为固定价值保险的，赔偿金额应当按照保障程度(保险金额与损失发生时保险标的实际价值的比例)计算。(1)如果保险金额大于或等于保险价值赔偿，即全额保险，赔偿金额为：赔偿金额=损失金额；(2)如果保险金额小于保险价值，即如果保险金额不足，赔偿金额为：赔偿金额=损失金额(保险金额/实际价值)，39，2。固定价值保险赔偿方式(1)全损情况下，赔偿金额=保险金额；(2)部分损失：赔偿金额=保险金额(损失价值/保险标的发生前的完整价值)，40，3。第一种损失赔偿方式是指保险人只根据保险合同进行赔偿的方式(1)不足限额赔偿方法这是指保险人在订立保险合同时规定标准保险限额的方式，保险人只赔偿实际价值与标准保险限额之间的差额。这种方法适用于农作物保险。计算公式如下：赔偿金额=有限责任-实际收获，42，(2)超额赔偿方式，即保险人预先设定不赔偿限额，只有在损失超过限额时才进行赔偿的方式。按照免责方式，分为：第一，相对免责方式：当保险标的的损失程度超过规定的免责限度时，保险人应当按照全损赔偿。绝对不赔偿是指当保险标的的损失程度超过规定的不赔偿限额时，保险人只赔偿超出限额的部分。(1)保险年龄：第一个被保险人(父母之一)21至55岁；第二个被保险人(儿童)年龄为0至16岁。保险期限：25年。付款方式：年度付款。付款期限：25年。受益人：第一被保险人和第二被保险人的受益人；第二被保险人的受益人被指定为法定继承人。(2)保险责任：在合同责任有效期内，公司应承担以下保险责任：(1)如第一被保险人在合同生效后一年内因病死亡或完全残废，而第二被保险人仍健在，则按已付保险费的1.2倍向第二被保险人支付死亡或完全残废保险费，合同终止。在第二个被保险人年满25岁之前，如果第一个被保险人在合同生效一年后因病死亡或完全残疾，而第二个被保险人仍然活着，从第一个被保险人死亡或完全残疾之日起，第一个被保险人死亡或完全残疾之日起，以及每年相应的死亡或完全残疾之日起， 本合同终止时，按照保险单载明的保险金额支付比例向第二被保险人支付相应的保险费(支付比例根据第二被保险人在年度支付时的年龄确定，详见附表)，直至第二被保险人25岁生日或死亡的前一天(以先发生者为准)。 (3)第二个被保险人年满25岁后，如果第一个被保险人死亡或完全残废，而第二个被保险人仍然活着，将按照本合同的保险金额向第二个被保险人一次性支付死亡或完全残废保险金，本合同终止。(4)如果第二个被保险人先于第一个被保险人死亡，支付的保险费将无息退还，合同将终止。(5)如果第一个被保险人发生了保险事故，以后各期的保险费将免除。时间表：年