WHO髓系肿瘤分类原则

髓系肿瘤分类介绍和概述Arber .Tefferi A.Orazi A.Levine R.Hasserjian . Bloomfield . Brunning .Cazzola M.Le Beau .Thiele J.Porwit A.2001年WHO肿瘤分类：造血和淋巴组织肿瘤的病理学及遗传学（第3版）反映了髓系肿瘤 分类方法的范式转变。遗传学信息首次被纳入各种病种的诊断规则中。在该书前言中预言因 髓系肿瘤诊断和分类有关的遗传学信息迅速出现，未来修订版是必需的。第4版（2008年 出版）和修订第4版反映了自2001版出版以来出现的重要的分子学新见解。本书中描述的第一个病种一一慢性粒细胞白血病仍然是髓系肿瘤鉴定和分类的原型。这一白 血病是通过其临床和形态学特征而被认识的，其自然过程的特征为：表达髓系、淋系或髓系 /淋系混合免疫表型的原始细胞的增多。它总伴有BCR-ABL1融合基因，结果导致产生具有增 强的酶活性的异常蛋白酪氨酸激酶。这种癌蛋白足以引起该病，并且也是蛋白酪氨酸激酶抑 制剂治疗的靶标，这一药物延长了成千上万之前曾是致命性疾病患者的生命。这种成功的临 床、形态学和遗传学信息整合体现了通。分类方案的目标。与第3、第4版分类方法相同，在本修订版中，结合临床、形态学、免疫表型和遗传学特 征的方法继续被用于定义疾病病种，如慢性粒细胞白血病，这些病种在生物学上是同质的， 并且在临床上是相关的。之前的分类方案打开了包括遗传学异常作为髓系肿瘤分类标准的大 门，目前的修订明确承认，重现性遗传学异常不仅为识别特定病种提供客观标准，而且对于 识别潜在治疗靶标的异常基因产物和途径也至关重要。几个疾病亚组和定义标准已扩大到不 仅包括与常规染色体核型可识别的染色体异常相关的肿瘤，而且还包括那些有或无细胞遗传 学相关性的基因突变的肿瘤。不过仔细的临床、形态学和免疫表型特征对每种髓系肿瘤的重 要性，以及与遗传学所见的相关性，怎么强调都不为过JAK2激活突变以及CALR和MPL突 变的发现彻底改变了对骨髓增殖性肿瘤（MPN）的诊断方法。但这些突变都非任何单个临床 或形态学MPN表型所特有，一些报告中骨髓增生异常综合征（MDS）、骨髓增生异常-骨髓增 殖性肿瘤（MDS-MPN）和急性髓系白血病（AML）也有这些突变。因此，对于所有髓系肿瘤， 整合的多参数分类方法是必要的。根据当前和不断变化的科学证据，阐明如何用分子学检测 来为髓系肿瘤的诊断和治疗提供信息，以及阐明如何将这些检测纳入临床实践也很关键。 由于很多方面还没弄清楚，因此传统的分类方法与较多分子学导向的分类方案相融合的做法 可能有些失策。本WHO分类修订版的作者、高级顾问和编辑以及作为临床咨询委员会成员的 临床医生认真地制定了一个可用于日常实践中治疗决策的更新的、以循证为基础的分类，也 为整合新的数据提供了一个灵活的框架。按WHO标准分类髓系肿瘤的前提WHO髓系肿瘤分类依赖于肿瘤细胞的形态学、细胞化学和免疫表型特征来确定其系列和成熟 程度，并确定细胞外观在细胞学上是正常的、病态造血的，还是其他的形态学异常。分类标 准是基于严格的任何治疗前获得的初始标本。外周血、骨髓和其他相关组织中的原始细胞百 分比对于分类髓系肿瘤以及确定其进展仍然是非常重要的。诊断时需要进行的细胞遗传学和 分子遗传学检查，不仅用于识别特定遗传学定义的病种，而且还用于建立基线以解释随访结 果评估疾病进展。鉴于诊断和分类这些肿瘤所需的整合性多模态方法，建议将各种诊断性检 查与临床所见相关联，并在一张整合报告中相沟通。若无法确定明确的分类，报告应说明原 因，并指导可明确诊断的额外检查。为了达到一致性，疑为髓系肿瘤时，建议按以下原则评估标本。在这种情况下，强调骨髓检 查的程序、记录和报告的标准化方法。评估要在充分了解临床病史和有关的实验室数据的情 况下进行。形态学外周血应检查外周血涂片并与全血细胞计数结果相关联。新鲜制成的涂片应该用 May-Grun-wald-Giemsa或Wright-Giemsa染色液染色，并检查白细胞、红细胞和血小板异 常。确保涂片染色质量很重要。当怀疑髓系疾病时，评估中性粒细胞颗粒情况很重要；除非 染色控制得很好，否则不应仅根据胞质颗粒过少而考虑中性粒细胞的异常。在白细胞数允许 的情况下，推荐手工分类200个白细胞作为髓系肿瘤患者外周血涂片评估的一部分。还应注 意是否有异常红细胞（如泪滴细胞）以及血小板的大小和颗粒情况。骨髓抽吸抽吸涂片应该用May-Grunwald-Giemsa或Wright-Giemsa染色液进行染色，以获得胞质颗粒 和核染色质的最佳视觉效果。由于WHO分类依靠原始细胞和其他特定细胞的百分比来分类某 些病种，推荐尽可能靠近骨髓小粒区域而不被血液稀释的500个骨髓有核细胞进行细胞分 类。计数多张涂片可减少因细胞不规则分布导致的抽样误差。要计数的细胞包括原始细胞和 幼单核细胞（如下所定义）、早幼粒细胞、中幼粒细胞、晚幼粒细胞、杆状核中性粒细胞、 分叶核中性粒细胞、嗜酸性粒细胞、嗜碱性粒细胞、单核细胞、淋巴细胞、浆细胞、红系前 体细胞和肥大细胞。巨核细胞（包括病态造血形态）不应计入。若存在非髓系肿瘤（例如浆 细胞骨髓瘤），为了分类髓系肿瘤，排除那些肿瘤细胞是合理的。若因纤维化或细胞紧密而 不能获得抽吸物时，骨髓活检组织印片可能提供有价值的细胞学信息，但印片分类计数可能 并不具有代表性。在制备印片时，必须小心避免压碎活检物或者损坏活检针。骨髓吸出物分 类计数结果应与在可用的相应活检切片中观察到的细胞比例的估计值进行比较。骨髓环钻活检图骨髓增生异常综合征。骨髓活检应固定良好，薄切片（3-4 m）应用H&E和/或Giemsa 染色液染色，以使组织学细节得到最佳评估图疑似骨髓肿瘤的骨髓环钻活检长度应cm，并与皮质骨成直角获得。取材充足的骨髓活检切片对髓系肿瘤诊断的重要性怎么强调都不为过。骨髓活检提供了有关 总的（年龄匹配）的细胞构成、组织形态学和造血细胞比例及成熟性的信息，还能够评估骨 髓基质和松质骨结构。活检还为可能具有诊断和预后意义的免疫组化检查提供材料。当出现 骨髓纤维化时，以及某些病种的分类都必需活检，特别是MPN，在很大程度上依赖于组织切 片。标本须充足，与皮质骨呈直角采取，长度应巳cm （以评估N10个部分保存的小梁间区 域。标本应很好地固定，切成薄片3-4 m），并用H&E和/或Giemsa染色液进行染色，以 便进行详细的形态学评估。建议采用银浸渍法（包括网硬蛋白和胶原蛋白评估）评估骨髓纤 维化，根据欧洲共识评分系统进行评分。过碘酸-希夫（PAS）染色可能有助于巨核细胞的检 测。活检免疫组织化学检查（下文讨论）在评估髓系瘤方面非常有用。原始细胞髓系原始细胞（myeloid blasts）比例对于髓系肿瘤的诊断和分类非常重要。原始细胞百分 比应该由外周血中的200个细胞的白细胞分类计数和骨髓中如上所述的使用骨髓抽吸涂片 的500个细胞计数来确定。骨髓涂片确定的原始细胞百分比应与环钻活检中估计的原始细胞 百分比相对照。骨髓活检CD34+原始细胞的免疫组织化学染色通常有助于将抽吸物和环钻活 检结果（特别是局灶性丛集或整片的原始细胞）相关联，尽管在一些髓系肿瘤中原始细胞不 表达CD34。流式细胞仪测定的原始细胞百分比不能替代镜下原始细胞计数：流式细胞术样 本通常有血液稀释，并且可能受到一些分析前变量的影响；另外，如上所述，并非所有原始 细胞都表达CD34。原始细胞计数包括原始粒细胞、原始单核细胞和原始巨核细胞。原始粒细胞从略大于成熟淋 巴细胞到单核细胞大小或更大，有很少到多量的深蓝色到蓝灰色胞质。细胞核圆形到卵圆形， 染色质细致颗粒状，通常数个核仁；有时，核不规则明显。胞质可含一些嗜苯胺蓝颗粒。 原始单核细胞是大细胞，伴丰富的可呈浅灰色至深蓝色的胞质，并可形成伪足。胞核通常圆 形，染色质细致、蕾丝状，并有一个或多个大而突出的核仁。通常非特异性酯酶（NSE）呈 强阳性，但髓过氧化物酶（MPO）阴性或弱阳性。幼单核细胞有细致、扭曲、折叠或凹陷的 胞核，并具有细致、分散的染色质；一个小而模糊核仁，或核仁消失；胞质有细小颗粒。大 多数幼单核细胞NSE阳性并具有MPO活性。诊断急性原始单核细胞、急性单核细胞和急性粒 -单核细胞白血病时，以及慢性粒单核细胞白血病细分亚型时，在原始细胞百分比计数中幼 单核细胞被认为是原始单核细胞等同意义细胞。原始单核细胞和幼单核细胞通常难以区分， 但因为两种细胞类型在AML诊断时均被视为原始单核细胞，所以原始单核细胞和幼单核细胞 之间的区别并不是很重要。幼单核细胞与更成熟但异常的白血病性单核细胞虽然也难以区 分，但这一区别至关重要，因为急性单核细胞或急性粒单核细胞白血病与慢性粒单核细胞白 血病的区分指标通常取决于这一区别。异常单核细胞比幼单核细胞的染色质更加聚集，不同 程度地凹陷、折叠的核，灰色胞质伴更丰富的淡紫色颗粒。核仁通常缺如或不清楚。异常单 核细胞不被认为是原始单核细胞等同意义细胞。原始巨核细胞通常为小到中等大小，伴圆形、凹陷或不规则的核，伴细网状染色质和1-3 个核仁。胞质嗜碱性，通常无颗粒，并可显示胞质小泡（见急性原始巨核细胞白血病，第 162页）。小的病态造血巨核细胞和微小巨核细胞不是原始巨核细胞。在急性早幼粒细胞白血病中，原始细胞等同意义细胞是异常早幼粒细胞。除了罕见的纯红系 细胞白血病外，早期红系前体细胞（原始红细胞）不包括在原始细胞计数中。细胞化学和其他特殊染色细胞化学检查可用于确定原始细胞系列，尽管在一些实验室中，已被使用流式细胞术和/或 免疫组织化学的免疫学检查所取代。细胞化学检查通常在外周血和骨髓涂片上进行，但也有 一些可以在骨髓或其他组织的组织切片上进行。检出MPO表明髓系分化，但其缺乏并不排除 髓系，因为早期原始粒细胞和原始单核细胞可缺乏MPO。原始粒细胞中MPO活性通常呈颗粒 状，且通常集中在高尔基区域；而原始单核细胞（尽管MPO通常阴性）可表现出细致，分散 的MPO阳性颗粒，这种模式在幼单核细胞中更明显。原始红细胞、原始巨核细胞和原始淋巴 细胞也是MPO阴性。苏丹黑B染色与MPO染色平行，但特异性不高。在偶尔出现苏丹黑B 阳性的急性原始淋巴细胞白血病的病例中，可见浅灰色颗粒，而不是原始粒细胞典型的黑色 颗粒。非特异性酯酶（NSE，包括a-丁酸萘酚酯酶和a-醋酸萘酚酯酶）在原始单核细胞和 单核细胞中表现为弥漫的胞质活性。原始淋巴细胞可有灶性点状NSE活性，但中性粒细胞通 常阴性。原始巨核细胞和红系原始细胞可有一些多灶性、点状a-醋酸萘酚酯酶阳性，但反 应部分抵抗氟化钠抑制，而单核细胞反应完全被氟化钠抑制NSE和特异性酯酶氯乙酸AS-D 萘酚酯酶（CAE）的联合使用，其中首先染色中性粒细胞系列和肥大细胞，能够同时鉴定单 核细胞和未成熟和成熟中性粒细胞。一些细胞，特别是在粒单核细胞白血病中，可同时表现 出NSE和CAE活性。虽然正常嗜酸性粒细胞缺乏CAE，但肿瘤性嗜酸性粒细胞可表达。可以 在组织切片（假设切片不是酸脱钙的）以及外周血或骨髓涂片上进行CAE染色。在纯红系细 胞白血病中，过碘酚希夫（PAS）染色可能有帮助，因为白血病性原始红细胞的胞质可显示 大珠状PAS阳性。骨髓吸出物均应进行控制良好的铁染色，以检测储存铁、正常铁粒幼细胞 和环形铁粒幼细胞；环形铁粒幼细胞定义为红系前体细胞伴与颗铁颗粒，围绕1 /3及以上 的核。图急性髓系白血病。A为无颗粒原始粒细胞。B为有颗粒原始粒细胞。图一急性单核细胞白血病患者的原单核细胞、幼单核细胞和异常单核细胞。上方：原单核细胞为大，伴可含少量空泡或细颗粒的丰富胞质，伴蕾丝状染色质以及一个或多个不明显核 仁的圆形胞核。中间：幼单核细胞有较不规则而细致的折叠核，伴细致的染色质，不明显的小核仁，胞质 有细小颗粒。下方：异常单核细胞表现为未成熟，但核染色质较凝聚，胞核旋绕或折叠，胞质颗粒较多。图正常髓系分化不同阶段的抗原表达。免疫表型通过多参数流式细胞术或免疫组织化学法的免疫表型分析是鉴定髓系肿瘤的重要工具。出现 在造血系统发育不同阶段的分化抗原和相应的髓系肿瘤如图所示，在混合表型急性白血病的 章节中对系列归类标准有详细描述（见急性不明系列白血病）。使用的技术和分析的抗原根 据所怀疑的髓系肿瘤及其最具特征性的信息以及可用的组织而有所不同。免疫表型分析在诊 断任何血液肿瘤中常常重要：在髓系肿瘤中，通常需要鉴别混合表型急性白血病，区分伴微 分化型AML与急性原始淋巴细胞白血病，检测AML中的单核细胞分化，以及确定CML、MDS、 MDS-MPN和MPN转化时原始细胞表型。多参数流式细胞术是AML中免疫表型分析的首选方法，这是由于能够在相对较短的时间内分 析大量细胞，每个细胞同时获得几种抗原信息。单一标记物在识别白血病细胞的造血系列的 作用方面的实用性有限，通常应用针对多种白细胞分化抗原的单克隆抗体的组合。评估几种 抗原的（包括胞膜和胞质）表达模式对于确定系列、鉴别混合表型急性白血病、检测异常表 型是必需的，后者还有助于最小残留病随访标本评估。在AML伴微分化型与急性原始淋巴细胞白血病的区分，以及慢性粒细胞白血病急变时急髓变 与急淋变区分中，免疫表型分析发挥中心作用。在伴重现性遗传学异常AML中，有几个具有 特征性表型。这些模式，见各自章节中的描述，利于个别病人的分子细胞遗传学FISH）和 分子遗传学检查的安排。其他AML类别的免疫表型特征极其异质性，可能是由于高度遗传多 样性。有人提出，某些抗原（如CD7、CD9、CD11b、CD14、CD56和CD34）的表达可能与AML 预后不良有关，但其独立的预后价值仍有争议，细胞遗传学和分子遗传学异常通常是比免疫 表型更可靠的预后标记物。用8或10色流式细胞术，在多达90%的AML病例中发现异常或 不寻常的免疫表型；这些异常包括跨系列抗原表达、不同步成熟抗原表达、抗原过表达以及 抗原表达减少或缺失o MDS中报道有类似异常，其存在可用于支持早期或形态学上困难病例 的诊断；但没有标准的诊断标准时，不应使用流式细胞术免疫表型异常来诊断MDSo 只要应用适当的固定和脱钙方法，可在骨髓活检切片上进行免疫组织化学的免疫表型分析。 与石蜡包埋的骨髓活检组织反应的抗体可用作许多系列相关标记（例如MPO、KIT CD117、 CD33、CD68R、CD14、溶菌酶、血型糖蛋白 A 和 C、CD71、CD61、CD42b、CD19、CD3、PAX5、 CD79a和类胰蛋白酶）。如前所述，若原始细胞表达CD34,活检CD34染色利于原始细胞检测 以及评估其分布。较多巨幼样幼红细胞的病例，免疫组织化学法血型糖蛋白、CD71、E-钙粘 蛋白或血红蛋白可能有助于与伴原始细胞过多MDS或纯红系细胞白血病中原始粒细胞区分， 并且CD61或CD42b染色通常有助于鉴定异常巨核细胞和原始巨核细胞。遗传学WHO分类包括一些由特定遗传学异常定义的病种，包括由于染色体易位、缺失引起的基因重 排和特定基因突变；因此，确定肿瘤细胞的遗传学特征对于全面的临床病理评估至关重要。 应在初次评估时进行常规核型分析，以确定细胞遗传学特征，并定期检测有无遗传学进展。 应以基于临床、形态学和免疫表型检查得出的疑似诊断来指导额外的诊断性遗传学检查。在 具有典型的细胞遗传学异常的变异型病例，以及隐蔽性异常（例如伴嗜酸性粒细胞增多髓系 肿瘤中的FIP1L1-PDGFR合）的病例中，RT-PCR和/或FISH可检出初始染色体分析中不 明显的基因重排。根据异常情况，在诊断时进行的定量PCR和/或RT-PCR还可提供一个基线， 该基线可用于治疗反应的监测。另外，基于阵列和新一代测序技术的使用可灵敏和准确地检 测许多常见的基因重排，并已成为RT-PCR和FISH的替代方法，用于检测血液恶性肿瘤中的 致病性融合基因。通过基因测序、等位基因特异性PCR和其他技术检测到的快速增加的体细胞基因突变已经成 为各种类型髓系肿瘤的重要诊断和预后标记物oMPN和MDS-MPN中的JAK2、MPL、CALR、NRAS、 NF1、PTPN11、ASXL1 和 KIT突变，MDS 中的 TP53、SF3B1、ASXL1、RUNX1、EZH2和 ETV6突 变，以及 AML 中的 NPM1、CEBPA、FLT3、RUNX1、IDH1、IDH2、ASXL1和 KIT （等等）有重要 的诊断和预后意义。尤其是 JAK2、MPL、CALR、CSF3R、SF3B1、FLT3、NPM1、RUNX1和 CEBPA 在此版修订分类中占据重要地位。此外，最近发现的许多体细胞的疾病等位基因（例如TET2, ASXL1和DNMT3A中的重现性突变）可作为克隆性造血的决定性标记，用作髓系恶性肿瘤诊 断的辅助手段，尽管事实上这些等位基因既无特定疾病的特异性，也不足以诊断一种髓系肿 瘤。这些突变以及见于髓系恶性肿瘤的其他突变也见于伴克隆性造血的健康个体，这似乎构 成了伴发展为明显临床疾病的风险不一的恶变前的克隆性状态，并且对临床、实验室解释遗 传学分析，以及病理学评估以作出特定诊断，都具有重要意义。新一代测序不断成为突变分析的标准技术；因此建立识别具有诊断、预后和治疗相关性的等 位基因的方法，以及使用最佳实践（如果可能包括信息注释以及肿瘤与正常对照配对测序） 以确定哪些等位基因是获得性突变，哪些是胚系突变，这些都很关键。特别是，鉴于在诊断 时收集的配对的正常材料受肿瘤来源污染的可能性，以及在临床缓解时经常存在先前的恶变 前克隆性造血，收集非造血参考DNA的选择和时间对于最佳基因组分析实践来说至关重要。 目前的基因组分析方法包括针对性的基因特异性检测（针对特定疾病和/或临床情况定制的 一小套基因），以及检查所有涉及髓系肿瘤或血液肿瘤的发病机制的基因的基于套组的分析。 在当前情况下两种方法均具有临床价值，但随着临床基因组分析的成本和通量的不断进步， 我们预计使用基于套组的分析和全基因组/外显子组测序将会增加。基因过表达和低表达，以及杂合性丢失（LOH）和基于阵列方法检测到的拷贝数变异现在仅 认为是重要异常，在不远的将来可能影响诊断和预后模型。开发基因特异性和基于套组的分 析以检查特定生物标志物的差异表达并评估具有诊断、预后和治疗相关性的特定基因座处的 拷贝数和接合性改变将成为关键。修订的髓系肿瘤WHO分类骨髓增殖性肿瘤MPN的主要亚型在本卷开头的WHO分类表中列出（）o请注意，之前称为“chronic myelogenous leukaemia, BCR-ABL1 positive ” 的 病种改 称 “ chronic myeloid leukaemia, BCR-ABLLpositive”。MPN是以一种或多种髓系系列（即粒细胞、红细胞和巨核细胞）细胞 增殖为特征的克隆性造血干细胞疾病。它们主要发生在成年人中，发病高峰在50至70岁， 但一些亚型在儿童中也有报告。所有亚型相加的年发病率为6例/10万人。大多数MPN最初的特征为骨髓细胞增生程度较年龄匹配预期有不同程度增加，伴有效的造血 成熟和外周血中粒细胞、红细胞和/或血小板数量增加。由于扣押过量血细胞和/或异常造血 祖细胞增殖引起的脾肿大和肝肿大常见。尽管起病隐匿，每个MPN都有终止于骨髓纤维化、 无效造血导致的骨髓衰竭或者转化为急变期的逐步发展的潜能。遗传学演变的证据通常预示 着疾病进展，器官肿大可渐增，血细胞计数可渐增或渐减，可发生骨髓纤维化和骨髓增生异 常。外周血或骨髓中发现10%19%的原始细胞通常表示疾病加速，巳20%足以诊断急变 期。图通过JAK2信号转导途径中的突变激活JAK2激酶活性的机制A.细胞因子配体通常结合细胞因子受体，导致JAK2磷酸化，募集STAT信号转导蛋白，并磷酸化和激活下 游信号转导通路成分，如STAT转录因子，MAPK （ERK）信号转导蛋白和PI3K-AKT通路。B. V617F突变的 和外显子12突变的JAK2激酶结合细胞因子受体，并在无配体的情况下被磷酸化，导致下游信号转导途径 非配体依赖性激活。C.相比之下，MPL W515L/K突变的血小板生成素受体可在无血小板生成素的情况下磷 酸化野生型JAK2，导致JAK2下游信号转导途径的活化；JAK2信号转导的负调控通常由细胞因子信号蛋白 抑制因子介导，最显著的是SOCS1和SOCS3；最近的数据表明，JAK2 V617F等位基因可能逃避SOCS3的负 反馈。骨髓增殖性肿瘤的诊断和分类的基本原理和问题对2008年MPN分类标准的修订受到3个主要因素的影响：1。（.下同）最近发现的遗传学异常为BCR-ABL1阴性MPN提供了诊断和预后标记以及新的病 理生物学见解。2。改进的形态学特征的描述和标准化有助于组织学模式的识别和疾病组的区别，提高了诊 断的可靠性和重复性。3。一些临床病理学研究已经验证了通0假设的包括血液学、形态学和分子遗传学所见的整 合的方法。争议方面的报道主要集中于主观性以及关于形态学标准观察者之间重复性差，尤其是在特发 性血小板增多症（ET）与纤维化前期或早期的原发性骨髓纤维化（pre-PMF）和真性红细胞 增多症（PV）区分的正确性方面。对这些研究的一项批判性评估表明，未能使用标准方法来 识别这些疾病特有的骨髓特征，导致不正确的组织学模式识别。然而，一些大量患者的研究 报道显示正确诊断MPN的一致率为76%88%，这显著依赖于研究设计；例如，包括所有MPN 的亚型而不限于ET与pre-PMF，包括有反应性改变的对照病例，盲法形态学评估与连同WHO 诊断指南推荐的临床数据一起评估。在这种情况下，一个研讨会练习的学习效果包括观察者 6位血液病理学家之间的一致性从49%增加到72%，以及盲法组织学和临床诊断之间的一 致率为83%。必须考虑到与评估骨髓纤维基质有关的许多问题和缺陷，包括网硬蛋白和胶 原纤维的区分以及骨硬化的分级。一项当地病理学家与专家组的纤维化分级结果比较的多中 心研究结果显示总体符合率仅为56%，支持临床研究的中心病理学复核这一概念。大多数（如果不是全部的话）MPN与涉及编码胞质或受体蛋白酪氨酸激酶的基因或这些途径 的调节物的基因的克隆性异常有关（分别导致致癌信号转导途径的组成型激活以及相似的生 物学后果）。迄今为止描述的异常包括易位、插入、缺失和基因的点突变，导致激活信号转 导途径的异常的、组成性激活的蛋白酪氨酸激酶，引起异常增殖。在某些病例中，这些遗传 学异常（例如慢性粒细胞白血病中的BCR-ABL1融合基因）与临床、实验室和形态学所见一 致，使这些参数成为分类的主要标准；其他遗传学异常提供的证据表明，髓系增殖为肿瘤性 而非反应性。已显示染色体9p24处JAK2基因中获得性体细胞突变在许多BCR-ABL1阴性MPN的发病机理 中起关键作用。最常见的JAK2V617F突变导致组成性激活的胞质JAK2，其激活STAT、MAPK 和PI3K信号转导途径，促进造血祖细胞转化和增殖。几乎所有的PV患者都有JAK2 V617F 突变，PMF和ET患者中有近一半发生JAK2 V617F突变。在少数无JAK2 V617F突变的PV患 者中，可能有激活的JAK2外显子12突变；这些突变可能是错义或插入/缺失，标准的JAK2 突变分析不一定能检出。在小部分PMF和ET病例中可见激活的MPL W515L或W515K突变， 而大多数野生型JAK2和MPL的ET和PMF病例中可见CALR的体细胞突变。因此，CALR和MPL 突变是JAK2-野生型ET和PMF的重要诊断标准。须知JAK2V617F对于任何MPN都无特异性， 没有也不能排除MPN。该突变还见于一些MDS-MPN病例以及罕见的新发AML和MDS病例，并 且可同时有其他明确定义的遗传学异常（如BCR-ABL1）。因此，对PV、ET和PMF的诊断规 则进行了更新，以考虑JAK2、MPL和CALR的突变状态，并总结了准确分类病例所需的额外 的实验室和组织学所见，不管是否有突变。在慢性粒细胞白血病、PV、ET和PMF发病机制中蛋白酪氨酸激酶改变的作用，支持在MPN 大类下包含类似的蛋白酪氨酸激酶异常相关的慢性髓系增殖；不过，有些ET和PMF病例， 一些缺乏CSF3R突变的慢性中性粒细胞白血病病例，以及一些与嗜酸性粒细胞增多相关的髓 系肿瘤的分子发病机制仍不清楚。对于这些病例，临床、实验室和形态学特征仍然是诊断和 分类的基础。肥大细胞增多症由于其独特的临床和病理学特征，肥大细胞增多症（从惰性皮肤病到侵袭性全身性疾病）不 再被认为是MPN的亚组。在WHO分类中，现成为一个单独的疾病类别。伴嗜酸性粒细胞增多和基因重排的髓系/淋系肿瘤除了增加临时病种伴PCM1-JAK2髓系或淋系肿瘤t（8; 9）（p22;）引起外，这一类别的 分类大体上保持不变。发现PDGFRA、PDGFRB或FGFR1或PCM1-JAK2重排的病例，不论形态 学分类如何，都将归入这一类别中；在一些病例中不存在嗜酸性粒细胞增多。缺少这些异常， 但符合慢性嗜酸性粒细胞白血病，非特定类型（NOS）标准的伴嗜酸性粒细胞增多髓系肿瘤， 应归入这一 MPN亚组中。其他JAK2重排肿瘤，例如t（9; 12）（;）导致的ETV6-JAK2和t（9; 22）（;）导致的BCR-JAK2可能具有相似的特征，但少见，且不以正式病种包括在 本类别之中。许多BCR-JAK2病例主要表现为B原始淋巴细胞白血病，这些病例最好分类为 B原始淋巴细胞白血病/淋巴瘤，BCR-ABL1样（1种新的B原始淋巴细胞白血病/淋巴瘤暂定 类型）。骨髓增生异常-骨髓增殖性肿瘤MDS-MPN包括在初次发病时伴有一些支持MDS诊断的所见，而另一些所见更符合MPN的克隆 性髓系肿瘤。这些肿瘤的常见特征为一个或多个髓系系列增殖引起的骨髓细胞过多。通常， 在一些系列中增殖是有效的，循环细胞的数量可增多（形态学和/或功能上可增生异常）。同 时，一个或多个其他系列可表现为无效增殖，因此也可存在血细胞减少。骨髓和血液中的原 始细胞百分比总是20%。虽然肝脾肿大常见，但临床和实验室所见通常在MDS和MPN之间 的范围内变化。明确定义的MPN病例，其增生异常和无效造血作为疾病自然史的一部分或化 疗后发生，这种病例不应属于这一范畴。很少的情况下，MPN可首诊于加速期其慢性期未被 识别，并且可有表明其属于MDS-MPN组的所见。在这些病例中，如果临床和实验室检查未能 揭示潜在过程的性质，那么称作“MDS-MPN不可分类型”可能是适当的。伴BCR-ABL1病例， 伴PDGFRA、PDGFRR FGFR1或PCM1-JAK2重排的病例不应归类为MDS-MPN。非激酶基因（包 括TET2和ASXL1等表观遗传调节因子）中的突变在MDS-MPN中非常常见；它们可用来确定 克隆性，但是对于这一疾病亚型既不是诊断性的，也不是特异性的。骨髓增生异常-骨髓增殖性肿瘤诊断和分类原理慢性粒单细胞白血病（CMML ）的诊断要求外周血单核细胞持续增多（单核细胞计数五1X109 /L）和白细胞分类中单核细胞210%。由于发现所谓增殖型（白细胞计数N13X109/L ）与 增生异常型（白细胞计数13X109/L）之间的分子学和临床差异性，在此分类更新中这些病 例已被分为骨髓增生异常和骨髓增殖型两种亚型。伴嗜酸性粒细胞增多和PDGFRB重排的 CMML病例要排除，但罕见的不显示这种重排的伴嗜酸性粒细胞增多CMML病例包括在这一类 别中。对于外周血和骨髓原始细胞计数低的病例，还增加了 “CMML-0”类别。在幼年型粒单细胞白血病中，近80%的病例表现出PTPN11、NRAS或KRAS或NF1基因间互 相排斥的突变，所有这些都编码RAS依赖性途径的成分；大约30-40%的CMML和不典型慢 性粒细胞白血病，BCR-ABL1阴性显示NRAS突变。鉴于这些病种无任何特定的遗传学异常表 明应该迁移到另一个髓系肿瘤亚组中，它们仍然在这一混合类别中，承认MDS和MPN之间可 发生重叠。WHO分类第4版原版中，提出了伴血小板明显增多和环形铁粒幼细胞的难治性贫血作为一个 暂定病种，以包括具有伴环形铁粒幼细胞MDS的临床和形态学特征，以及类似于BCR-ABL1 阴性MPN中所见的伴异常巨核细胞相关的血小板增多的那些病例。最近，特别是发现与SF3B1 和JAK2V617F、MPL或CALR共突变强相关之后，更名为MDS-MPN伴环形铁粒幼细胞和血小板 增多，成为特征明确的MDS-MPN重叠病种。证实携带孤立的17q等臂染色体并且在外周血和骨髓中有20%的原始细胞的髓系肿瘤的分 类是困难的。一些作者提出，这种细胞遗传学缺陷定义了一种独特的疾病，其特征为混合了 MDS和MPN特征，伴有中性粒细胞显著的假性Pelger-Huet异常，低骨髓原始细胞计数和快 速进展的临床过程。据报道有一部分病例具有显著的单核细胞增多符合CMML标准，但另一 些病例外周血单核细胞计数未达到诊断的阈值。对于不符合CMML或其他明确定义的髓系肿 瘤类别的病例，命名为MDS-MPN，不可分类型，伴孤立的17q等臂染色体异常是最合适的。骨髓增生异常综合征这些肿瘤的特征在于造血细胞同时增殖和凋亡增加，导致骨髓增生程度正常或明显活跃，骨 髓和外周血细胞减少MDS是髓系肿瘤诊断中最具挑战性者，不管是与细胞减少的许多其他 原因（常为非肿瘤性）的区别，还是适当的分类以指导临床方法MDS的一般特征以及诊断 和分类的具体指南概述于第6章“骨髓增生异常综合征：概述”（）。表 红系前体细胞占骨髓有核细胞250%的髓系肿瘤的诊断方法骨髓有核 红细胞骨髓（或血液）中 原粒细胞先前治疗定义的WHO遗 传学异常符合 AML-MRC第4版的诊断（2008）修订第4版的诊断（2017）250%不适用是不适用不适用治疗相关髓系肿瘤治疗相关髓系肿 瘤250%220%无有不适用伴重现性遗传学异常的AML伴重现性遗传学 异常的AML250%220%否否是伴骨髓增生异常相关改 变的AML伴骨髓增生异常 相关改变的AML250%220%无无无AML，NOS；急性红白血 病（红/髓系亚型）AML，NOS （非红系 亚型）250%20%，但占 非红系细胞 220%无无*不适用AML，NOS；急性红白血 病（红/髓系亚型）MDS *N50%20%且占非红系细胞30%20%否否*不适用AML，NOS；急性红系白 血病(纯红系亚型)AML，NOS ；纯红系 白血病缩写：AML,急性髓系白血病；MDS,骨髓增生异常综合征；AML-MRC，骨髓增生异常相关改 变急性髓系白血病；AML-NOS，急性髓系白血病，非特指型*伴七(8;21)(q22; RUNX1-RUNX1T1AML，伴 inv(16)或 t (16;16);q22); CBFB-MYH11AML 或 伴PML-RARA急性早幼粒细胞白血病病例，可能很少情况下会出现原始细胞低于20%，这些 诊断将优先于AML，NOS或MDS的诊断。*分类基于原粒细胞占骨髓有核细胞和外周血白细胞的百分比以及其他MDS标准在这一修订版WHO分类中，引入了新的术语。在原先第4版中，MDS疾病的名称包括指明血 细胞减少症或特定类型的血细胞减少症(例如难治性贫血)。虽然血细胞减少症是任何MDS 诊断的必要条件，但WHO分类主要依靠增生异常的程度和原始细胞的百分比来给MDS分类； 特定的血细胞减少对分类只有轻微的影响。此外，表现出显著形态学病态造血的系列常与个 别MDS病例中所见的特定血细胞减少不相关。由于这些原因，更新后的MDS名称不指明血细 胞减少症。所有诊断的病种名称均以“骨髓增生异常综合症”开始，再是特定的限定语：单 系与多系病态造血，环形铁粒幼细胞，原始细胞过多或定义的del (5q)细胞遗传学异常。 没有加入新的疾病病种，但有些病种的诊断标准已经改善，详见骨髓增生异常综合征一章表 ()以及各个MDS病种的小节中。伴多系病态造血和环形铁粒幼细胞的MDS病例，且无原始 细胞过多或孤立的del (5q)细胞遗传学异常，现归入MDS伴环形铁粒幼细胞亚组，而不是 原先第4版的MDS伴多系病态造血(无环形铁粒幼细胞)。儿童MDS的特征与大多数MDS的特 征有所不同，而儿童期的暂定病种“儿童血细胞减少症”仍保留在这一更新的分类中。虽然 这一病种仍是暂定的，但其形态学特征以及与严重再生障碍性贫血的区别现已被更好地定 义。此修订版在髓系肿瘤诊断标准中影响MDS诊断的一个重要变化是红系前体细胞占骨髓有 核细胞N50%的情况。在原先第4版WHO分类中，如果原始细胞占骨髓非红系细胞N20%， 则诊断为红/髓系型急性红系白血病(红白血病)；如果原始细胞占非红系细胞20%则该病 例认为是MDS，并根据原始细胞数占骨髓所有有核细胞比进行细分。由于红白血病与MDS之 间表现出的较近的生物学关系，非红系细胞原始细胞计数可重复性差和潜在的不稳定性，为 了使所有髓系肿瘤中原始细胞百分比表达的一致性，所有髓系肿瘤都取消了非红系细胞原始 细胞计数这一诊断标准。所有病例的骨髓原始细胞计数现在均表示为占骨髓所有有核细胞的 百分比(甚至那些骨髓红系细胞N50%者)。这将导致大多数以前被归类为红白血病的病例 (即其中原始细胞占骨髓所有有核细胞20%者)现在被归类为伴原始细胞过多的MDS，而不是AML的亚型。表总结了红系细胞数量增多的髓系增殖的诊断方法。MDS中许多体细胞突变的预后相关性已导致在此临床背景下基因组分析的使用的增加；突变 信息与现有MDS风险分层方案的最佳整合及其对临床管理的影响正在演变。具体而言，SF3B1 突变现认为是伴环形铁粒幼细胞MDS的诊断指标。本卷开头的WHO分类表中列出了修订的MDS分类()；各个MDS病种的小节中都提供了变化 的基本原理。急性粒细胞白血病AML是由外周血、骨髓或其他组织中的髓系原始细胞的克隆性扩增引起的。这是一种临床、形态学和遗传学上的异质性疾病，可能涉及单个或所有的髓系系列。在世界范围内，年发病 率约为例/10万人口，据报道澳大利亚、西欧和美国发病率最高。患者中位年龄为65岁， 大多数国家男性稍占优势。在15岁以下的儿童中，AML占所有急性白血病病例的15-20%， 在生命的前3-4年发病率最高。诊断AML所需的原始细胞百分比是外周血或骨髓中原始粒细胞、原始单细胞/幼单核细胞和/ 或原始巨核细胞220%。不管外周血或骨髓中的原始细胞数，髓系肉瘤的诊断与AML同义。 若有MPN或MDS-MPN既往史，髓系肉瘤是急性转化（急变期）的证据。若存在（8; 21）（q22;）， inv （16）（）或t （16; 16） （; q22）染色体异常或PML-RARA融合基因，即使外周血和/或 骨髓原始细胞百分比20%，也能诊断为AML。尽管当其他重现性细胞遗传学异常出现时， AML和MDS之间的界限越来越模糊，这种情况继续根据外周血和骨髓原始细胞计数进行分类。 修订版分类还继续将高比例的病例置于AML，NOS类别，他们的预后不定。在儿科AML中尤 其如此，但在所有年龄组寻求额外的预后指标的研究可能是被批准的。尽管根据上述指南通 过髓系成熟中潜在的缺陷而诊断AML在操作上是有用的，但诊断并不一定赋予治疗患者AML 的任务；在选择治疗时，必须始终考虑临床因素，包括疾病进展的速度。急性髓系白血病诊断和分类的基本原理第3版WHO分类迎来了 AML诊断算法中正式掺入遗传学异常的时代。包括的异常主要是涉及 转录因子的染色体的易位，并且与定义临床病理学和遗传学病种的特征性临床、形态学和免 疫表型特征相关联。随着我们关于白血病发生的知识的增加，发现白血病的遗传学异常不仅 呈异质性，而且复杂；多个畸变通常在多步过程中起作用以启动完整的白血病表型。实验证 据表明，在编码与髓系分化相关的转录因子的基因（例如RUNX1，CBFB和RARA）的重排或 突变的细胞中，需要额外的遗传学异常来促进肿瘤克隆的增殖或存活。通常，这种额外的异 常是一个编码激活信号转导途径以促进增殖/存活的蛋白的基因（例如FLT3或KIT）的突变。 从MDS演变或具有骨髓增生异常相关特征的AML中也有类似的多步骤过程，通常以遗传物质 的丢失和基因单倍型不足为特征。在过去的几年中，基本上所有类型的AML都已经发现了新 的基因突变，而且我们对AML中基因突变的检查方法和理解已经有所发展（见表，）。一些突 变，例如CEBPA和可能的NPM1的突变，涉及转录因子；另一些突变，包括FLT3, NRAS和 KRAS影响信号转导。在所有AML病例中近半病例有新发现的表观遗传调节因子，包括TET2, IDH1，IDH2, ASXL1，DNMT3A和黏连蛋白复合体家族成员类基因的突变。这些发现提高了我 们对AML发病机制的理解，并且提示许多病例是由巳3种不同的生物学途径中的突变驱动的， 这些生物学途径协同作用以诱导从正常造血干/祖细胞向克隆性白血病前干/祖细胞细胞，再 向完全的白血病细胞转化。这些突变不仅让我们了解正常细胞遗传学AML的白血病发生，还 证明它们是强有力的预后因子。AML中的遗传学异常阐明了肿瘤的发病机制，提供了最可靠 的预后信息，并可能导致开发出更成功的靶向治疗。因此，使用基因组分析是临床中AML 评估和风险分层的关键方面。如何将重要的和/或最近获得的遗传信息纳AAML分类方案，而保持不仅在遗传检查或其预 后价值上，而且在临床、形态学和/或免疫表型检查上定义同质性、生物相关病种的WHO原 则，是摆在本修订版和原先第4版中的一个难题。这在细胞遗传学正常的AML中最频繁的且 预后重要的突变中尤其如此：FLT3, NPM1，RUNX1和CEBPA中的突变。具有这些突变的病例 迄今为止报道的形态学、免疫表型和临床特征很少或变化一致，并且这些突变不是相互排斥 的。第3版建立并在第4版中应用的框架，足以灵活地纳入通0成员和临床咨询委员会提出 的大部分新病种。“伴重现性遗传学异常急性髓系白血病”亚组中描述的原有病种仍然保存 （只有很小的修改），并增加了两个暂定病种。增加了一个新的临床类别，伴BCR-ABL1AML， 用于识别罕见的可能受益于酪氨酸激酶抑制剂疗法的从头新发病例，并且必须区别于慢性粒 细胞白血病的急变。伴NPM1和CEBPA突变的AML现在是正式病种，但修订后类别需要双等 位基因突变，改称为AML伴CEBPA双等位基因突变。另外，仅多系病态造血的伴NPM1突变 或伴CEBPA双等位基因突变AML以基因突变定义AML诊断，因为最近研究显示在从头新发病 例中有无多系病态造血没有区别。最后，对于无MDS相关细胞遗传学异常的伴RUNX1突变的 从头新发病例，增加了伴RUNX1突变AML的临时类别。这一暂定类别似乎代表了一种生物学 上独特的AML形式。伴FLT3突变的AML不作为单独病种，因为FLT3突变发生在多个AML 亚型之间；不过，这种突变的重要性不容低估，应基本在所有病例中进行检测，包括那些 NPM1或CEBPA突变或其他重现性遗传学异常的病例。可用的更广泛的基因套组越来越多， 并可在大多数(如果不是全部的话)类型的AML中使用。伴骨髓增生异常相关改变AML的亚 组也进行了修订。如果是从之前有记录的MDS发展而来的，伴特定的骨髓增生异常相关细胞 遗传学异常的，或者表现为形态学多系病态造血的病例应该仍然归入此类。然而，这些特征 并不能取代治疗相关疾病或细胞遗传学定义的AML类型。如上所述，NPM1或CEBPA双等位 基因突变，无MDS相关细胞遗传学异常，有多系病态造血的从头新发病例现在分类为伴NPM1 突变AML和伴CEBPA双等位基因突变AML。定义MDS相关疾病的细胞遗传学异常也有修改： del(9q)在NPM 1或双等位基因CEBPA突变的情况下似乎没有预后意义，已从目录中删除， 单体5也是；del(5q)和涉及5q的不平衡易位仍然保留。表急性髓系白血病中遗传学改变的功能互补群时期2008年前2008-20122013年后分析细胞遗传学和分 子遗传学分析新一代测序 法癌症基因组图谱(TCGA )项 目功能 性分 组I类：激活的信号转导例如 FLT3, KIT，RAS突变I类：激活 的信号转 导，例如 FLT3，KIT， RAS突变1类：转录因子融合例如 t (8; 21)， inv (16)和 t (15; 17)2类：核仁磷酸蛋白NPM1突变3类：肿瘤抑制基因 例如TP53和PHF6突变II类：转录和分化例如 t (8; 21)，inv (16)，t (15;17)，和 CEBPA突 变II类：转录和分化例如t(8;21 ) ， inv(16 )， t(15; 17)，CEBPA 和RUNX 1突变4类：DNA甲基化相关基因DNA羟甲基化，例如TET2，IDH1 和 IDH2DNA甲基转移酶，例如DNMT3A5类：激活的信号转导基因 例如FLT3，KIT，RAS突变6类：染色质修饰基因 例如ASXL1和EZH2突变， KMT2A 融合，KMT2A-PTD表观遗传修 饰物(所谓“III 类”) 如 TET2， DNMT3A 和 ASXL1突变7类：髓系转录因子基因 例如CEBPA，RUNX 1突变8类：黏连蛋白复合体基因 例如 STAG2，RAD21，SMC1， SMC2突变9类：剪接体复合体基因 例如 SRSF2，U2AF1，ZRSR2 突变治疗相关髓系肿瘤(即治疗相关的AML、MDS和MDS-MPN)作为一个独立的亚组保留在修订 的分类中。大多数发生治疗相关肿瘤的患者，烷化剂和拓扑异构酶II抑制剂这2种治疗都 接受过，因此根据治疗类型进行分类仍然不切实际。有人认为，N90%的治疗相关AML病例 中，有类似于伴重现性遗传学异常AML或伴骨髓增生异常相关改变AML中所见的细胞遗传学 异常，可归入这些类别。然而，在大多数报道的系列中，治疗相关髓系肿瘤（除了伴inv（16）（），t（16; 16）（; q22）或PML-RARA的治疗相关AML），临床结果明显差于从头新发的对 应相同遗传学异常疾病，这表明两组之间存在某些生物学差异。治疗相关肿瘤的研究，可以 通过提供关于为何某些患者发展为白血病，而大多数同样治疗的患者并未发生白血病的线 索，来为从头新发疾病的发病机制提供有价值的观点。因此，治疗相关肿瘤的病例仍应保持 原来归类，任何特定的遗传学异常也应列为诊断的一部分；例如治疗相关AML伴t（9; 11） （;）。“急性髓系白血病，NOS”类别包括不符合任何其他病种的特定标准的病例。目前这组病例 占所有AML病例的25-30%。如本次修订分类所主张的，NPM1突变或CEBPA双等位基因突变 的AML病例从本组中移除，则AML，NOS亚型不再具有预后意义。随着更多的遗传学亚组被 认定，归入AML，NOS类别的病例数量将会继续减少。如上所述，“急性红系白血病（红/髓 系型）”类别已从分类中移除，而这些病例中的大多数现被归入MDS。髓系肉瘤是由髓系原始细胞组成的髓外肿瘤块，作为一个独特的病理学病种包括在分类中。 不过，当髓系肉瘤从头发生时，诊断等同于AML，需要进一步评估（包括遗传学分析）以确 定适当的白血病分类。当外周血和/或骨髓同时被AML累及时，这些标本可用于分析和进一 步分类。但是，当髓系肉瘤先于外周血或骨髓受累证据，应通过流式细胞术和/或免疫组织 化学来确定免疫表型，并通过细胞遗传学分析来确定基因型或者（在缺乏新鲜组织的情况下） 通过FISH或分子学分析重现性遗传学异常。髓系肉瘤也可能是先前诊断为AML的患者复发 的最初迹象，或者可能表明在先前诊断为MDS、MDS-MPN或MPN的患者中疾病进展为AML或 进入急变期。与先前第4版一样，唐氏综合征相关髓系增殖因其独特的特征归为单独类别，该类别包括唐 氏综合征相关暂时性髓系造血异常、唐氏综合征相关髓系白血病。在分类中增加了伴胚系易感性髓系肿瘤部分，以解决伴胚系遗传学异常的 AML、MDS和 MDS-MPN病例。对这些病例的认识应该导致对家庭成员进行筛查，这可能使受累个体能早期 发现疾病。