体表色素痣切除缝合手术临床路径及表单

体表色素痣切除缝合手术临床路径一、体表色素痣切除缝合手术临床路径标准住院流程（一）适用对象。1. 第一诊断为体表色素痣（ICD-10： D23.9）2. 行体表色素痣切除缝合手术。二）诊断依据。1. 病史：先天性，出生时即有。2. 体征：身体体表皮肤可见色素痣，有时伴毛发生长。3. 鉴别诊断：排除黑色素瘤、神经纤维瘤及海绵状血管瘤。（三）治疗方案的选择及依据。根据临床诊疗指南-整形外科学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社）1. 身体体表色素痣，影响外观，需采取体表色素痣切除 缝合手术。2. 有恶变可能和恶变倾向的色素痣3. 非手术治疗无效或治疗后色素痣残留或瘢痕形成4. 患者全身状况良好，无手术禁忌症5. 征得患者或家属的同意。（四）标准住院日为516天。（五）进入路径标准。1第一诊断为体表色素痣，符合ICD-10： D23.9疾病编 码；2. 色素痣皮肤无溃疡，无皮脂腺炎等感染病灶；3. 考虑为黑色素瘤或神经纤维瘤或海绵状血管瘤的不 进入路径；4. 年龄 3岁且V60岁；5. 需要进行手术治疗；6. 可以采用色素痣切除缝合（包括分次切除）手术修复；7. 色素痣位于体表重要器官附近，切除缝合后可能导致 重要器官的外形或功能受到影响的，不进入路径；8. 色素痣切除后需植皮修复或需扩张皮瓣修复者，不进 入路径；9. 合并其他脏器疾病，手术麻醉耐受性差，影响术前准 备及术后恢复过程的，不进入路径。1 0 .当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需 特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进 入路径。（六）术前准备 2-4 天。1. 必需的检查项目：（1）血常规（2）凝血功能（3）病检（术后）2. 根据情况可选择的检查项目：（1）尿常规、大便常规（2）肝肾功能、电解质、血糖（3）血型（4）感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；（5）心电图、胸部 X 线平片。（七）手术日为入院后第 3-5天。1. 麻醉方式：以局部麻醉为主，必要时全身麻醉2. 手术方式：体表色素痣切除缝合术3. 术中用药：麻醉常规用药4.术中伤口缝合可能需使用美容缝合材料及缝合方 法。5.术毕伤口处可能需放置引流膜或引流管。6. 术后伤口需采用伤口专用敷料进行覆盖，包扎。7. 若手术部位在肢体关节或邻近，则术后需石膏外固定 该关节，并抬高患肢。（八）术后住院恢复 4-14天。1. 全麻术后麻醉恢复平稳后，转回专科普通病房。2. 术后抗菌药物使用：按照抗菌药物临床应用指导原则（国卫办医发201543号）执行，1类手术切口原则上可不使用抗菌药物；如病变皮肤局部肥厚，表面粗糙，手术消毒难以彻底者可预防性应用抗菌药物，术前30分钟至 2小 时内给药，总的预防性应用抗菌药物时间不超过 24 小时，个 别情况可延长至 48小时。3. 术后其他药物的使用：（1）术后必要时输液治疗（2）术后镇痛、止吐药物的使用（酌情）（3）术后伤口外用抗菌药物的使用（酌情）4. 术后伤口处理（1）伤口位于肢体时应抬高患肢（2）伤口换药，术后视伤口敷料渗湿情况决定换药的时 间及换药次数（3）伤口拆线：根据不同部位及伤口张力大小，一般为 术后514天。（九）出院标准。1. 病人一般情况良好，生命体征正常；2. 伤口愈合好；3. 伤口局部皮肤血运障碍但范围极小，可以自行愈合， 不需要再次手术者；4. 伤口愈合欠佳，但周边无明显红肿，可以自行愈合， 不需要再次手术者；5. 可以门诊拆线；6. 没有需要住院处理的与本手术有关并发症。（十）变异及原因分析。1.有影响手术的合并症，需要进行相关的诊断和治疗。2.术中发现不能直接缝合封闭创面，需植皮或邻近皮瓣转移才能修复创面。3. 术后伤口局部皮肤血运障碍且范围较大，伤口愈合延迟或裂开，范围较大，导致住院时间延长或需要再次手术治 疗。4. 围手术期并发症（包括伤口出血、伤口感染、等）可能造成住院日延长或费用超出参考费用标准。5. 医师认可的变异原因。6. 患者其他方面的原因。二、体表色素痣切除缝合手术临床路径表单适用对象：第一诊断为体表色素痣（ICD-10： D23.9）行体表色素痣切除缝合手术（ICD-9-CM-000000）患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期:年月日出院日期：年月日 标准住院日：W16天时间住院第1天住院第2-4天住院第3-7天（手术日）主 要 诊 疗 工 作询问病史及体格检查完成入院病历书写开具化验单及相关检查完成术前准备与术前评估三级医师查房术前讨论，确定手术方案完成上级医师查房记录等向患者及家属交代病情及 围手术期注意事项签署手术及麻醉同意书、自 费药品协议书、高值耗材使 用协议书、输血同意书完成必要的相关科室会诊初步确定手术方式和日期麻醉医师术前访视病人及 完成记录手术（包括手术安全核对）完成手术记录完成术后病程记录向患者及家属交代病情及 术后注意事项开术后医嘱术后标本送病检重 点 医 嘱长期医嘱：烧伤重建外科护理常规二级护理普通饮食患者既往合并用药临时医嘱：血常规、凝血功能根据病情可选择：、血型、 尿常规、大便常规、电解质、 肝肾功能、血糖、感染性疾 病筛查、胸片、心电图、心 功能、肺功能、心肌酶学、 24小时动态心电图长期医嘱：患者既往合并用药临时医嘱：备皮术前禁食禁饮其它特殊医嘱长期医嘱：全麻或局麻术后护理常规禁食禁饮（全麻当日）吸氧（酌情）心电监护（酌情）抬高患肢，观察患肢血运抗生素（必要时围手术期使 用）临时医嘱：导尿（酌情）输液、维持水电平衡酌情使用止吐、镇痛、止血 药物其它特殊医嘱术后标本送病检主要 护理 工作入院介绍入院评估指导患者进行相关辅助检 查术前准备术前宣教（提醒患者术前禁 食禁饮）沐浴、剪指甲、更衣心理护理观察患者病情变化术后生活护理术后疼痛护理定时巡视病房病情 变异 记录无有，原因：1.2.无有，原因：1.2.无有，原因：1.2.护士 签名医师 签名时间住院第4-6天 （术后第1-2日）住院第7-8天 （术后第3-4日）住院第9-16天 （术后第5-14日）主 要 诊 疗 工 作上级医师查房，观察病情变 化住院医师完成常规病历书 写注意观察伤口敷料渗湿情 况及伤口皮肤血运、患肢血 运情况上级医师查房住院医师完成常规病历书 写注意观察伤口敷料渗湿情 况及伤口皮肤血运、患肢血 运情况上级医师查房，进行伤口皮 肤血运情况及伤口愈合情 况评估，确定有无手术并发 症和切口愈合不良情况，明 确是否出院完成出院记录、病案首页、 出院证明书等向患者交代出院后注意事 项，如返院复诊时间，发生 紧急情况时处理等重 点 医 嘱长期医嘱： 一级护理普通饮食留置导尿管（酌情）抗生素使用（1天）抬高患肢，观察患肢血运临时医嘱：输液、维持水电平衡酌情使用止吐、镇痛、止血 药物伤口换药（术后第1、2天）术后第2天拔除引流膜（管）长期医嘱：二级护理普通饮食抬高患肢，观察患肢血运临时医嘱：伤口换药（术后视伤口敷料 渗湿情况决定换药的时间 及次数）临时医嘱：伤口拆线、换药出院医嘱：保护切口抗瘢痕治疗定期门诊复查主要 护理 工作观察患者病情变化术后生活护理术后心理护理术后疼痛护理术后定期翻身侧卧观察患者病情变化术后生活护理术后心理护理术后定期翻身侧卧指导患者康复训练出院指导协助办理出院手续病情 变异 记录无有，原因：1.2.无有，原因：1.2.无有，原因：1.2.护士 签名医师 签名