项目十二下背痛的康复

项目十一 颈椎病的康复任务一 颈椎病的康复【学习目标】知识要求1. 熟悉颈椎病的定义、临床表现与诊断。2. 熟悉颈椎的解剖结构和生物力学特点。3. 掌握颈椎病的分型及特点。4. 掌握颈椎病的康复评定方法。5. 掌握颈椎病的康复治疗方法。技能目标1. 能对颈椎病作出正确的康复评定。2. 能对颈椎病进行正确的康复治疗。3. 对颈椎病作出康复指导。【工作任务】患者，王某，男性，45岁，颈疼肩背疼痛有2年余，颈部活动受限，头颈部呈强制体位，双侧肩部及双手疼麻有过电样串麻感头晕头沉，背部有重物压迫感，颈部僵硬手发冷感，医院确诊为神经根型颈椎病。要求1对该患者进行康复评估。2提出康复治疗方案。【背景知识】一、颈椎病的定义颈椎病又称颈椎综合征。是由于颈椎间盘退行性变以及由此继发的颈椎组织病理变化累及颈部肌肉和筋膜、颈神经根、脊髓、椎动脉、交感神经等组织结构而引起的一系列临床症状和体征。高发年龄为3050岁，近年来有年轻化的趋势。二、颈椎的解剖结构和生物力学特点（一）颈椎的解剖结构颈椎由7块椎骨组成，包括1个椎体、1个椎弓及7个突起（1个棘突、1对横突、2对关节突），椎体排列成前凸形状，也是正常颈椎应有的生埋曲度，各个颈椎有其相应特点。第1颈椎又名寰椎，呈环形，无椎体、棘突和关节突，由前弓、后弓和侧块组成。第2颈椎又名枢椎，椎体向上伸出一指状突起，称为齿突，与寰椎齿突凹相关联形成寰枢关节。寰枢关节允许寰椎连同头部围绕齿突作旋转运动。因此寰枕、寰枢关节的联合运动可使头部做三维活动，承担约50%的颈椎旋转度。第37颈椎的椎体较小，呈横椭圆形，椎体中部略细，上、下两端膨大，上、下椎体之间形成马鞍状对合，以便保持颈部脊柱在运动中的相对稳定。椎体上面的后缘两侧有向上的脊状突起称为钩突，它们与上位椎体下面的后缘两侧呈斜坡形对应部分相对合，形成所谓的钩椎关节，即Luschka关节。上、下椎弓根间形成椎间孔。椎间孔的前内侧壁为椎间盘，上下为椎弓根，后外侧壁为关节突关节及其关节囊，脊神经也在此合并由此孔穿出。神经根的营养动脉也经由此孔进入椎管。椎弓根向后的板状部分称为椎板，上下椎板之间由黄韧带连接。棘突位于椎弓正中，横突呈额状位突向外方，上面有一深沟为脊神经沟，有脊神经通过。横突末端分裂成两个结节，围成横突孔。关节突位于横突之后，上下关节突间称为峡部。（二）颈椎的生物力学特点1椎体椎体排列稳定，但其强度随着年龄增长而减退。上下的软骨终板最易因外力而受损。2椎间盘 由外部纤维环和内部的髓核组成，位于上下椎体间（寰椎和枢椎间无椎间盘）主要生物力学功能为对抗压缩力，且对颈椎活动度有重要影响。椎间盘抗压能力强，但不能很好地对抗扭曲力，因此扭转暴力是造成椎间盘损伤的主要原因。随着年龄增长，椎间盘发生退行性改变，纤维环含水量减少，出现裂隙，外力情况下，髓核很容易从裂隙中膨出，挤压神经或脊髓，出现相应症状。3韧带 黄韧带富有弹性纤维，可使颈椎有较大屈伸活动，黄韧带在伸展位时缩短，屈曲位时拉长，并保持恒定张力。4肌肉 颈椎周围的肌肉是维持脊柱稳定、保持姿势和提供活动的必要条件，长期制动可使颈部肌肉力量减退，造成颈椎不稳，活动受限等。颈椎承受着头部的压力，且活动十分灵活，颈椎椎体在脊柱中体积最小，活动度却最大，很容易出现劳损，其中C4、C5, C5、C6和C6、C7椎间活动度最大，应力最集中，是最容易发生退行性改变的部位，临床上的颈椎也多发于这些节段。三、颈椎病的临床特点颈椎病可以分为颈型（软组织型）、神经根型、脊髓型、椎动脉型、交感型及其他型（如食管压迫型）和混合型。（一）颈型（软组织型） 为颈椎病早期型。风寒侵袭、感冒、疲劳、睡眠姿势不当或枕高不适，使颈椎过伸或过屈，颈项部某些肌肉、韧带、神经受到牵张或压迫所致。多在夜间或晨起时发病，有自然缓解和反复发作的倾向。多见3040岁女性。1临床表现 主要表现为颈项强直、疼痛，可有整个肩背疼痛发僵，约半数患者颈部活动受限或呈强迫体位。少数患者可出现反射性肩臂手疼痛、胀麻，但咳嗽或打喷嚏时症状并不加重。2检查诊断 可见颈椎活动受限，颈椎旁肌、胸1胸7椎旁或斜方肌、胸锁乳突肌压痛，冈上肌、冈下肌也可有压痛。X线片正常体值（正、侧位）一般无异常，或可有颈椎曲度变直。功能位片（过屈、过伸位片）可见颈椎节段性不稳。MRI可显示椎间盘有退行性变。（二）神经根型 是由椎间盘突出、关节突移位、骨质增生或骨赘形成等原因在椎管内或椎间孔处刺激和压迫颈神经根所致。在各型中发病率最高，约占60%70%，是临床上最常见的类型，好发于C5 C6和C6 C7间隙。多见于30- 50岁者。多为单侧、单根发病，但也有双侧、多根发病患者，一般起病较为缓慢。1临床表现 最早出现的症状为颈部疼痛和发僵，部分患者会出现肩部及肩胛骨内侧缘疼痛。上肢出现放射性疼痛或麻木，会沿着受累神经根的走行和支配区放射。疼痛和麻木可呈发作性或持续性。症状轻重与颈部姿势有关。患侧上肢有沉重感，握力减退，有时会出现持物坠落，晚期可出现肌肉萎缩。2检查诊断 颈部活动受限，僵直，颈部肌肉紧张，颈椎棘突、棘突旁、肩胛骨内缘和受累神经根所支配肌肉有压痛。椎间孔部位出现压痛并伴有上肢放射性疼痛或麻木，椎间孔挤压试验阳性，臂丛神经牵拉试验阳性。 X线片可出现颈椎生理曲度异常、椎间孔狭窄、钩椎关节增生等。 MRI显示受累椎间盘变性、髓核突出偏向一侧，神经根受压迫。 CT显示钩椎关节、后关节突部位增生，椎间孔前后径狭窄。（三） 脊髓型 发病率占颈椎病的12%20%，由于脊髓受压迫或刺激出现感觉、运动、反射障碍，尤其是双下肢肌力减弱可作为脊髓型颈椎病的重要诊断依据通常起病缓慢，以4060岁的中年人居多，多数患者无颈部外伤史。1临床表现 多数患者首先出现一侧或双侧下肢麻木，沉重感，逐渐出现行走困难，下肢各组肌肉发紧、抬步慢，不能快走。继而出现上下楼梯时需借助上肢扶着扶手才能登上台阶。严重者步态不稳、行走困难，双脚有踩棉花感。患者出现一侧或双侧上肢麻木、疼痛，双手无力、不灵活，写字、系扣等精细动作难以完成，持物易落，严重者甚至不能自己进食。躯干部常出现感觉异常，患者常感觉在胸、腹部或双下肢有皮带样捆绑感，称为“束带感”。同时下肢可有烧灼感、冰凉感。部分患者出现膀胱和直肠功能障碍。病情进一步发展，患者须拄拐或借助他人搀扶才能行走，直至出现双下肢呈痉挛性瘫痪，卧床不起，生活无法自理。2检查诊断 颈部多无体征。上肢或躯干出现节段性分布的浅感觉障碍区，深感觉多正常，肌力下降，双手握力下降。四肢肌张力增高，可有折刀感；腱反射活跃或亢进，包括肱二头肌、肱三头肌、桡骨膜、膝腱和跟腱反射；髌阵挛和踝阵挛阳性。病理反射阳性：如上肢霍夫曼征、罗索里摩征、下肢巴宾斯基征等。浅反射减弱或消失。 X线片可见椎管有效矢状径减小，椎体后缘明显骨赘形成，后纵韧带骨化等征象。 CT、MRI显示有椎间盘突出、脊髓受压，重者有脊髓变性的表现。（四）椎动脉型 基底动脉在正常情况下，左侧和右侧的椎动脉能互相调节血流量，以应付颈椎活动造成的压迫，使血流正常供应给脑组织。当颈椎出现节段不稳定和椎间隙狭窄时，可以造成椎动脉扭曲并受到挤压；椎体边缘以及钩椎关节等处的骨赘可以直接压迫椎动脉或刺激椎动脉周围的交感神经纤维，使椎动脉痉挛而出现椎动脉血流发生改变，出现椎、基底供血不全而出现症状。1临床表现 发作性眩晕，复视伴有眼球震颤，有时伴随恶心、呕吐、耳鸣等现象。症状与颈部位置改变有关，常因头颈部突然旋转诱发偏头痛，以颞部、顶枕部明显多为跳痛或刺痛。下肢突然无力猝倒，但意识清楚，多在头颈处于某一位置时发生。偶有肢体麻木、感觉异常。可出现一过性瘫痪，发作性昏迷。还可伴有神经衰弱、记忆力减退、胃肠不适等。2检查诊断 患者头部转向健侧时头晕或耳鸣加重，严重者会出现猝倒。 X线片可见椎间隙狭窄，钩椎关节增生，斜位片椎间孔狭小，颈椎阶段性不稳（梯形变）。MRI显示椎间盘突出或退行性变的表现，颈椎两侧横突孔不对称，内径变小。（五）交感型 由于椎间盘退行性变和节段性不稳定等因素，从而对颈椎周围的交感神经末梢造成刺激，产生交感神经抑制症状。由于椎动脉表面富含交感神经纤维，当交感神经功能紊乱常累及椎动脉，导致椎动脉的舒缩功能异常。因此交感型颈椎病在出现全身多个系统症状的同时，还常常伴有的椎一基底动脉系统供血不足的表现。1临床表现 头晕或眩晕、头痛或偏头痛、头沉、枕部痛，睡眠欠佳、记忆力减退、注意力不易集中等。眼胀、干涩或多泪、视力变化、视物不清、眼前好象有雾等；耳鸣、耳堵、听力下降等。面部麻术或全身麻木，针刺绝迟钝，某一肢体多汗、无汗、畏寒或发热。心悸、胸闷、心律失常、血压变化等。还会有恶心、呕吐、腹胀、腹泻、消化不良、暖气或咽部有异物感等。以上症状变化与颈部活动有关，坐位或站立位时加重，卧位时减轻或消失。颈部活动多、长时间低头、对着电脑工作症状明显，休息后好转。2检查诊断 颈部活动多正常，颈椎棘突间或椎旁小关节周围的软组织压痛。有时可伴有心率、心律、血压等的变化。X线片可见椎间隙狭窄，钩椎关节增生，颈椎节段性不稳，MRI显示椎间盘变性。（六）其他型（食管压迫型） 由于椎体前方骨质增生，骨刺突出压迫食管引起。1临床表现 进食尤其是进硬质食物后有哽咽感，部分患者进食后胸骨烧灼样疼痛感。2检查诊断 X线片显示椎骨前方骨赘形成，骨赘突出。钡餐检查显示食管狭窄、钡剂通过缓慢。（七）混合型 在实际临床工作中，混合型颈椎病也很常见。常以某一类型为主，其他类型不同程度合并出现，病变范围不同，其临床表现也各异。中老年以上患者，有较典型的颈、肩、上肢疼痛、不适及头痛、头晕等症状和颈椎的X线平片改变，颈椎病的诊断不难确立。特殊患者可行CT、MRI、肌电图、热像图等检查。四、颈椎病的功能障碍（一）疼痛 颈部、肩部、上肢都可出现疼痛、麻木、酸胀感，程度和持续时间各人不同，日夜疼痛，休息后有所缓解。（二）运动障碍 神经根型颈椎病患者可因上肢活动牵拉神经根，使症状出现或加重，因而限制肢体活动。脊髓型颈椎病患者因锥体束受压或脊髓前动脉痉挛缺血而出现上下肢无力、沉重、步态不稳、易摔倒等。（三）日常生活活动能力下降 颈椎病患者由于肢体活动不利及疼痛会影响到日常生活活动和工作，如梳头、提物、穿衣、站立行走等基本活动会因此受限。（四）心理障碍 颈椎病的临床症状可以经过治疗得到缓解或消除，但是由于其病理基础始终存在，因此症状可能时发时止，时轻时重，不可能通过几次治疗而治愈。患者会因此出现悲观失望、抑郁、焦虑等心情。【工作过程】一、康复评定（一）颈椎活动度检查上位颈椎疾病最易引起颈椎活动受限。神经根水肿或受压时，颈部出现强迫性姿势，影响颈椎的活动范围。正常颈部活动范围：前后屈伸各3545，左右旋转各6080，左右侧屈各45瞩患者做相应动作，测量其活动度是否有受限。（二）肌力、肌张力评定主要为颈、肩及上肢的检查，包括胸锁乳突肌、斜方肌、三角肌、肱二头肌、肱三头肌、大、小鱼际肌等。如有脊髓受压症状患者，要进行下肢肌肉的肌力、肌张力和步态评定。（三）感觉评定对神经受损节段的定位有重要意义。主要包括手部和上肢的感觉障碍分布区的痛觉、温觉、触觉及深感觉等的检查，按照神经学检查标准进行。（四）反射评定包括相关深反射、浅反射及病理反射。（五）特殊检查1臂丛牵拉试验 患者坐位，头微屈，检查者立于患者被检查侧，一手推头部向对侧，另一手握该侧腕部做相反方向牵拉，此时臂丛神经受牵拉，若患肢出现放射痛、麻木、则为阳性，多见于神经根型颈椎病患者。2椎间孔挤压试验 又称压顶试验。嘱患者头向患侧倾斜，检查者左手掌平放于患者头顶部，右手握掌轻叩击左手背部，如出现根性痛或麻木则为阳性。在神经根症状较重者则双手轻压头部即可出现疼痛、麻木或相应症状加重。3椎间孔分离试验 与椎间孔挤压试验相反，嘱患者端坐，检查者两手分别托住其下颌，以胸部或腹部抵住其枕部，慢慢向上牵引颈椎，以扩大椎间孔。如出现上肢麻木、疼痛等症状减轻或颈部轻松感为阳性。4前屈旋颈试验 先令患者头颈部前屈，再左右旋转活动，若颈椎处出现疼痛即为阳性，提示颈椎骨关节病，表明颈椎小关节多有退行性病变。5椎动脉扭曲试验 又称旋颈试验，主要用于检查椎动脉状态。检查者一手扶患者头顶，另一手扶其后颈部，使头向后仰并向左（右）侧旋转45，约停15s，若出现头昏、头晕、眩晕、视物模糊、恶心、呕吐者即为阳性，提示椎动脉综合征、椎动脉型颈椎病。此试验应根据患者年龄和病情，对年龄大、头晕较重者，不要用力过猛，以防晕厥。（六）颈椎病专项评定有颈椎稳定性评定、颈椎间盘突出功能损伤的评定和脊髓型颈椎病的功能评定等。日本骨科学会(JOA)对脊髓型颈椎病的17分评定法应用较为普遍。1 7分为正常值，分数越低表示功能越差，以此可以评定手术治疗前后功能的变化。脊髓型颈椎病的康复治疗效果评定也可采用此法。评定项目评分上肢运动功能自己不能持筷或勺进食0能持勺但不能持筷1虽然手不灵活，但能持筷2能持筷及做一般家务，但手笨3正常4下肢运动功能不能行走0即使在平地行走也需要用支持物1在平地行走可不用支持物，但上楼时需要2平地或上楼行走不用支持物，但下肢不灵活3正常4感觉障碍明显轻度正常上肢012下肢012躯干012膀胱功能尿潴留0高度排尿困难，尿费力，尿失禁或淋漓1轻度排尿困难，尿频，尿潴留2正常3表 颈椎病患者脊髓功能状态评定 二、康复治疗（一）治疗原则颈椎病病因复杂，症状和体征各异，因此治疗时，应根据不同类型颈椎病的不同病理阶段，选择相应治疗方案。1颈型 非手术治疗为主，如牵引、按摩、物理因子治疗、针灸、推拿等。2神经根型 非手术治疗为主。牵引对此型颈椎病效果明显，但要注意牵引角度、时间和重量。药物治疗可以缓解疼痛、减轻神经根水肿。推拿等治疗手段也有一定疗效。3脊髓型 对于症状较轻患者可采用非手术治疗。若出现脊髓受损体征时，应尽早手术治疗。该型较重患者禁用牵引治疗，手法治疗也多视为禁忌证。4椎动脉型 以非手术治疗为主，90%的病例均可获得满意疗效。具有以下情况可考虑手术：有明显的颈性眩晕或猝倒，经非手术治疗无效者。 （二）康复治疗方法1卧床休息 可减少颈椎负荷，有助椎间关节创伤炎症消退。要注意枕头的选择和颈部的姿势。应选用硬度适中，圆柱形或有坡度的方形枕头。惯于仰卧位休息的患者，可将枕头高度调至1215cm，将枕头置于颈后，头部略微后伸，使得颈椎得到很好的托承；惯于侧卧位休息的患者，可将枕头调到与肩等高水平，维持颈椎的正常生理曲度，使颈部和肩胛肌肉放松，缓解颈部肌肉痉挛。2颈围和颈托 颈围和颈托可起到制动和保护预椎的作用，减少对神经根的刺激，减轻椎间关节创伤性反应，并有利于组织水肿的消退和巩固疗效，防止反复发作。但长期使用颈围和颈托会引起颈背部肌肉萎缩，关节僵硬，所以应注意佩戴时间。3牵引治疗 主要用于颈椎椎间盘突出或膨出的神经根型颈椎病，也可用于椎动脉型和交感型。牵引治疗是通过装置施加牵引力，使颈椎发生应变，有助解除颈部肌肉痉挛，缓解疼痛；松解软组织粘连，牵伸挛缩关节囊和韧带；改善或恢复颈椎正常生理曲度；扩大椎间孔，解除神经根的刺激和压迫，拉大椎间隙，减轻椎间盘内压力；调整小关节的微细异常改变，使关节嵌顿的滑模或关节突关节的错位得到复位。该疗法是对颈椎病较为有效且应用广泛的一种治疗方法。操作时要注意牵引的角度、重量和时间。 (1) 牵引方式：常用枕颌布带牵引法，较多采用坐位牵引，但病情较重或不能坐位牵引时要采用卧位牵引。牵引方法有持续牵引、间歇牵引。 (2) 牵引角度：根据病变部位而定。一般是上位颈椎前倾角度小些，下位颈椎前倾角度大些。如病变主要在上位颈段，牵引角度宜采用01 0；如病变主要在下位颈段(C5C7)，牵引角度应稍前倾，在1 530 ，同时应注意结合患者自身感受进行角度的调整。 (3) 牵引重量：间歇牵引的重量可以是自身体重的10%20%，持续牵引则应适当减轻。一般初始重量较轻，多数为615kg，根据患者体质及颈部肌肉发达情况逐步增加重量。牵引过度（超过20kg）可能引起肌肉、韧带、关节囊等软组织的损伤。年轻力壮者选用重量可重些，年老体弱者应选择较轻重量。 (4) 牵引时间：持续牵引一般20min，间歇牵引2030min为宜，每天1次，10 15天为一疗程。年轻力壮者牵引时间可适当长些，而年老体弱者要适当缩短。 (5) 牵引禁忌症：牵引后有明显不适或症状加重，经调整参数后仍无改善者；脊髓受压明显、节段不稳严重者；年迈椎骨关节退行性变严重、椎管明显狭窄、韧带及关节囊钙化骨化严重者。牵引过程中要注意观察和询问患者反应，如有不适或症状加重者应立刻停止，找出原因并调整方案。4运动疗法 运动疗法可增强颈部和肩胛肌肉的肌力，保持颈椎稳定，改善颈椎关节功能，矫正不良姿势或脊柱畸形，防止肌肉萎缩，恢复功能，巩固疗效。具体锻炼方法因人而异，可采用颈椎活动体操、肌力训练等。急性期应尽量限制颈椎活动，尤其是脊髓型和椎动脉型。5物理因子治疗 物理因子治疗主要起到镇痛、消除炎症、消除水肿、松解粘连、解除痉挛，改善局部组织与脑、脊髓的血液循环，调节自主神经功能，延缓肌肉萎缩并促进肌力恢复。常用方法有 (1) 低频调制中频电疗：颈后并置或颈后、患侧上肢斜对置，使用时按不同病情选择处方，如止痛处方、促进血液循环处方，每次治疗一般20min，每天1次，710次为一疗程。适用于各型颈椎病。(2) 高频电疗法：常用的有短波、超短波及微波疗法。短波及超短波治疗时，颈后单极或颈后、患侧前臂斜对置，微热量，每次1215min，每天1次，1015次为一疗程。微波治疗时，将微波辐射电极置于颈部照射，微热量，每次12 15min，每天1次，710次为一疗程。(3) 超声波：颈后及肩背部接触移动法，强度0.81.0WCm2，每次8min，每天1次，71 0次为一疗程。(4) 磁疗：脉冲电磁疗，颈部、患侧上肢，每次20min，每天1次，710次为一疗程。(5) 温热疗法：如石蜡疗法或红外线疗法等。(6) 其他疗法：如水疗、泥疗、音频电疗、激光照射等治疗手段。6手法治疗 常用的有关节松动术，手法有拔伸牵引、旋转复位、松动棘突和横突。【病例点评】1诊断：经过全面的神经系统检查及影像学检查诊断为神经根型颈椎病，C5、C6位置椎间盘突出，神经根受压，椎间孔狭窄。2康复评定：经过对患者进行颈部和上肢的功能评定后，发现颈部活动受限，颈部肌肉紧张，棘突、棘突旁等出现肌肉压痛，颈部肩部和上肢相应肌肉略有出现肌力下降。患侧上肢远端出现相应感觉及反射减退。患者日常生活活动能力未有明显受限，但无法捉拿重物，心情焦虑。3康复治疗：对于神经根型颈椎病患者，应首先考虑解除神经受压，可采用颈椎牵引。重量由小到大，逐渐递增，一日12次，每次时间20分钟左右，1 0次一个疗程，根据具体情况先进行23个疗程。同时，在平时可以多做颈部活动操，及手法松动等。上肢相应肌群进行肌力训练，可与作业治疗相结合。理疗方法可采用磁疗、温热疗法和电疗等。患者平时注意保持良好姿势，也可佩戴颈托。治疗师应在治疗过程中，与其多沟通，疏导心情。【知识拓展】一、颈椎病的临床治疗（一）药物治疗 药物在颈椎病治疗中主要起到辅助对症治疗作用。西药常用的有：止痛剂、镇静剂、维生素（如B 1、B12）、解痉药物。中药治疗强调辨证施治，主要有祛风散寒药、益气化瘀补肾药、活血通络药。外用中药可以减轻因肌肉筋膜炎和肌肉劳损引起的疼痛。（二）针灸推拿治疗 针刺法常取绝骨穴和后溪穴，再配以阿是穴、大椎、风府、天枉等，每次可留针2030分钟，每天1次。还可用艾条或艾炷对穴位进行艾灸。推拿对颈椎病也有较好的疗效。在颈肩部和背部运用推、滚、揉、拿等手法，常用穴位有风池、太阳、印堂、肩井、内关、合谷等。每次可进行1520分钟，每天1次。不同类型的颈椎病，推拿的手法、力道差异较大，颈部拔伸、扳法有一定风险，要慎用。（三）手术治疗 对颈椎病多采用保守治疗，但有部分情况也应尽快采取手术手段治疗，患者有以下情况，如：经过保守治疗后，半年以上无效，且反复发作影响工作生活的；颈椎椎间盘突出经过非手术治疗后根性疼痛未得到缓解或继续加重的；上肢有肌肉萎缩现象，经治疗后仍有发展趋势；有脊髓受累症状；患者突然发生颈部外伤或无明显外伤而出现急性肢体痉挛性瘫痪；颈椎病引起多次晕眩、晕厥或猝倒，保守治疗无效；因椎体前方骨赘引起食管或喉返神经受压等。手术方式有前路手术、后路手术。手术目的旨在接触脊髓压迫，年老体弱不耐受者，或伴有高血压、糖尿病、心、肾功能不全者不宜手术。（四）注射疗法常用方法有局部痛点封闭：常用药油醋酸泼尼松龙，醋酸可的松、利多卡因等，在患处找出压痛敏感点，行痛点注射，每隔57日治疗1次，35次一疗程。一般一个疗程后症状基本消失，功能有改善。也可采用中医穴位注射，选取椎体两侧旁开0.5寸，常规消毒，用当归注射液或复方丹参注射液2ml，垂直刺入，出现酸、胀、麻、痛得气感注入药液即可。隔日1次，5次一疗程。此外还有颈段硬膜封闭疗法和星形神经节阻滞。【练习题】一、选择题1较其他椎骨，颈椎椎骨特有的结构是 A横突 B棘突C关节突 D横突孔 E椎体2齿突是哪个颈椎椎骨特有的结构 A C1 B C2 C.C3 D. C4 E.C53发病率最高的颈椎病类型是 A神经根型 B脊髓型 C椎动脉型 D颈型E交感型4臂丛牵拉阳性，最常见的颈椎病类型是 A椎动脉型 B脊髓型 c神经根型 D交感型E颈型5脊髓型颈椎病的诊断重要依据是 A颈部外伤史 B头晕、头痛C双下肢肌力减退 D双上肢感觉障碍 E双上肢肌力减退6旋颈试验阳性可诊断的颈椎病类型是 A神经根型 B脊髓型 c椎动脉型 D颈型E交感型二、名词解释1神经根型颈椎病 3椎间孔2脊髓型颈椎病 4钩椎关节三、简答题1简述颈椎病的临床常见分型。2简述颈椎牵引的具体实施方法。 项目十二 下背痛的康复 任务一 腰椎间盘突出症的康复【学习目标】知识目标1熟悉腰椎间盘突出症的功能评定。2掌握腰椎间盘突出症的治疗原则和康复治疗方法。技能目标1能对腰椎间盘突出症患者进行临床鉴别与康复评定。2能根据评定结果制定科学的康复治疗方案，并能实施康复治疗。3能开展健康宣教，指导患者进行自我锻炼。【工作任务】 患者，李某某，男性，40岁，因右侧腰痛、行走困难1天来院诊治，1天前患者忙于搬家，具体何时发生腰痛已记不清，什么原因引起自己也搞不清楚。患者痛苦状，行动不灵活，躯干侧弯，弯腰困难，多坐腰部不适感增强，当天晚上贴过麝香镇痛膏第二天未见效。要求：1对该患者进行康复评估。2提出康复治疗方案。【背景知识】一、腰骶部的解剖特点腰骶区由脊柱腰骶段及周围软组织所组成的区域，维持人体正常的活动度及稳定性。脊柱腰骶段由5块腰椎、1块骶椎、l块尾椎通过韧带、椎间关节和椎间盘连接而成。（一）腰骶椎解剖特点腰椎位于活动度较小的胸椎和骶骨之间，是躯干活动的枢纽。腰椎椎体较颈椎和胸椎大而厚，主要由松质骨组成，外层的密质骨较薄。椎体呈横肾形，上下面平坦，周缘有环形的骺环，环中骨面粗糙，为骺软骨板昀附着处；前面较后面略凹陷。椎弓根粗大，椎骨上切迹较浅，椎骨下切迹宽而深，椎弓板较胸椎宽短而厚。椎孔呈三角形、椭圆形、近三叶草形或三叶草形。棘突为长方形的扁骨板，水平伸向后，上下缘略肥厚，后缘钝圆呈梨形，有时下角分叉。关节突呈矢状位，上关节突的关节面凹陷，向后内方。下关节突的关节面凸隆，向前外方。 骶骨由5块骶椎融合而成，呈三角形，两侧与左右髋骨形成关节，组成骨盆。骶骨前面光滑凹陷，上缘中部向前突出称骶骨岬。骶骨前面有4条横线，是各骶椎融合的痕迹，横线两侧有4对骶前孔，内通骶管，有骶神经前支及血管通过。骶骨后面隆凸而粗糙，中线处有棘突融合而成的骶中嵴。此嵴下端的三角形裂孔为骶管裂孔。骶中嵴外侧有一系列由关节突融合而成的骶关节嵴，下端为骶角，骶角位于骶管裂孔的两侧。骶关节嵴外侧有4对骶后孔，有骶神经后支和血管通过。骶后孔的外侧有横突融合而成的骶外侧嵴。（二）腰椎骨间的连结特点相邻腰椎之间的连接结构有椎间盘、前纵韧带、后纵韧带、黄韧带、棘上韧带、棘间韧带和关节突关节。 1腰椎间盘解剖特点 腰椎间盘有5个，即L1L2、L2L3、L3L4、L4L5、L5Sl腰椎间盘由纤维环和髓核以及软骨终板组成，纤维环由坚韧的纤维组织环绕而成。髓核在腰部位于椎间盘中心的稍后方，呈半透明的凝胶状，主要由软骨基质和胶原纤维组成，通过Sharpey纤维附于椎体骺环。腰椎间盘与其周围组织如脊神经有紧密的联系，椎间盘突出或退行性变可刺激周围组织而引起病理变化，导致腰痛。 2腰椎关节突关节解剖特点 关节突关节又称椎间关节或小关节，是由相邻位椎骨的上、下关节突构成的关节，属滑膜关节，可做一定范围的活动。腰部椎间关节破坏，可引起腰椎不稳和腰痛。关节突关节增生肥大，可使椎间孔相对变小而压迫脊神经，引起腰痛及下肢放射痛。 3腰部脊柱韧带腰部脊柱韧带主要有前纵韧带、后纵韧带、黄韧带、棘间韧带、棘上韧带、横突间韧带及脊柱和骨盆间的韧带。o前纵韧带和后纵韧带在腰部最为发达，在腰部伸屈运动中起到很大作用。（三）椎管、脊髓及马尾神经特点 椎管是由游离椎骨的椎孔和骶骨的骶管与其间的连接共同围成的纤维性管道。腰段椎管的形态各异，L1、L2多呈卵圆形，L3、L4多呈三角形，L5多呈三叶形。 脊髓下部由第12胸椎以下逐渐变尖，称为脊髓圆锥。脊髓下端的变动在第12胸椎至第3腰椎之间，成人以第1腰椎平面最常见。其下延续为终丝、脊髓有两个膨大，即颈膨大与腰膨大，其中腰膨大区( T12S2)为腰骶丛的发出区，支配下肢的运动、感觉及膀胱自主排尿功能。起自腰膨大的神经根纵行向下，围绕终丝成为马尾神经，位于第二腰椎以下的椎管内。（四）腰段脊柱筋膜和肌肉特点 1筋膜 胸腰筋膜是覆盖于躯干背侧肌肉上的一层致密结缔组织，在骨盆和12肋间分为前、中、后三层。胸腰筋膜对腰、骨盆的功能起重要作用，背阔肌、腰大肌、腹横肌和内斜肌可收紧胸腰筋膜，稳定腰区的脊柱和骨盆。 2肌肉 竖脊肌（骶棘肌）为一纵行肌群，位于脊柱棘突和肋角之间的沟内，起点由筋膜和肌性两部分组成，有维持脊柱直立作用。腰大肌位于腰椎椎体和横突之间，起自第1 2胸椎和第14腰椎椎体的侧面、椎间盘、横突根和摸过腰动脉的腱弓，肌纤维向下外与髂肌共同组成坚强的髂腰肌腱，经腹股沟韧带的肌腔隙入股，止于股骨小转子。腰方肌位于腰大肌的外侧，呈方形，起于髂腰韧带及毗连的髂嵴与下23个腰椎横突尖，向上内止于第12肋骨下缘。（五）腰脊柱曲度 脊柱从侧面观有4个弯曲，分别是颈曲、胸曲、腰曲和骶曲，即脊柱的生理弯曲。这些弯曲是由于发育和生理需要而形成的，婴儿开始行走时，髋关节伸直，髂腰肌将腰脊柱向前牵拉，形成腰段脊柱前凸度。正常的脊柱曲度是脊柱稳定性和运动性平衡的反映。曲度过小，脊柱强直：曲度过大，是不稳定和超量运动的结果。二、腰骶部的生物力学基础 腰骶椎是脊柱的重要组成部分，其主要功能是将颈腰部的载荷传递到骨盆；提供腰椎在三维空间中的活动范围。腰椎及其韧带、椎间盘、肌肉组织共同协调维持腰椎的稳定，保护脊髓。腰骶部神经和肌肉的协同作用产生腰椎的运动。腰椎的运动范围较大，但组成脊柱的各个节段的运动范围较小，节段间的运动是三维的，椎骨的三维运动有六个自由度即前屈后伸、左右侧弯和左右旋转运动，以及上下、前后和左右方向的位移。（一）腰椎骨的力学特点 腰椎体主要承受压缩载荷，腰椎骨截面上的载荷比颈、胸椎要大。椎体骨密质较薄，主要由骨松质构成，骨松质的骨小梁是按纵横主应力迹线方向分布，椎体是椎骨受力的主体。可承受椎骨压力的45%75%，椎体的抗压强极限约为57Mpa。椎体载荷的18%由关节突关节承担。腰椎体的强度随年龄的增长而减弱。（二）腰椎间盘的力学特点 腰椎间盘承受的载荷远大于其上面的体重。在坐位时，腰椎间盘上的载荷约是躯干重量的3倍。而活动时由于动力性载荷的存在，椎间盘载荷达静态位置时的2倍。腰椎间盘中纤维环的层状结构和相邻胶原纤维的交叉决定了其有很强的抗压的能力。虽然椎间盘抗压能力很强，但对张压力特别是扭转压力的耐受能力相对较弱。在日常工作、劳动及生活活动中，椎间盘的承载方式很复杂，通常是压应力、张应力和扭转应力的组合，这些应力同时作用于腰椎间盘上，可对腰椎间盘形成很大的负荷，甚至造成损伤。（三）小关节的力学特点 腰椎小关节由上一腰椎的下关节突与下一腰椎的上关节突组成，上关节位于前外侧，将下关节突环抱，婴儿时，关节面方向近乎冠状，随后由于重力的作用，外侧缘渐渐向矢状方向发展，关节面与横截面成直角。小关节囊主要位于关节突的后外侧，而前外侧的关节囊大部分由黄韧带所代替，关节囊的最内层为滑膜，滑膜组织向关节间隙内突出形成皱裂。（四）腰椎韧带的力学特点 腰椎诸韧带承担腰椎部分张力载荷。棘上韧带和棘间韧带既起到稳定脊柱活动的作用，又能加强脊柱的外在稳定。黄韧带呈节段性，有丰富的弹牲纤维。腰椎前屈时，黄韧带受到拉伸，弹力纤维被拉长，处于贮能状态，同时黄韧带中少量胶原纤维的抗拉性能又可防止弹力纤维受到过度的牵拉。前纵韧带和后纵韧带强度很好，在腰部伸屈运动中能制约腰椎间盘的膨隆和椎体的位移。（五）腰部肌肉的力学特点 神经和肌肉的协调作用产生脊柱的活动，腹肌和腰肌可使腰椎的屈伸活动，随着屈曲即力矩的增加，骶棘肌活动加强，以控制这种活动。而髋部肌肉可有效地控制骨盆前倾。当腰椎完全屈曲时，骶棘肌不再发挥作用，被伸长而绷紧的后部韧带使向前的弯矩获得被动性牵引平衡。伸直时肌肉所作的向心性收缩功大于屈曲时肌肉所作的离心性收缩功。腰椎侧屈时骶棘肌及腹肌都产生动力，并由对侧肌肉加以调节，腰椎旋转动作由两侧的背肌和腹肌协同产生，旋转时臀中肌和阔筋膜张肌也有强烈的活动。腰椎前方有腹部屈肌群，后方有背伸肌群，一般情况下，背伸肌群的肌力大于腹屈肌群，只有二者保持一定的比例才能保持腰椎的生理曲度。背伸肌群随年龄的增长肌力逐渐下降，导致伸屈肌群之间比例失衡，腰段脊柱的肌源性稳定性下降。所以，中年以后，腰椎生理性前凸弧度变小、变平，此时椎体前方负荷增加，椎体前缘容易发生骨质增生，而后方关节突关节张力增加，黄韧带肥厚，腰椎间盘受力不均，退变加速。三、腰椎间盘突出症的临床特点（一）定义 腰椎间盘突出症(lumbar disc herniation，LDH)主要是指因椎间盘变性、纤维环破裂、髓校组织突出刺激或压迫脊髓或神经根所引起的一系列症状和体征的一种综合征，尤其是L45、L5S1、L34。的椎间盘纤维环破裂、髓核突出最为常见，是腰腿痛最常见的原因之一。（二）病因病理 腰椎是脊柱运动的枢纽，腰椎间盘和后方的小关节组成三关节复合体，对腰椎骨性结构的稳定性起决定作用。一般认为，在三关节复合体中腰椎间盘的退变最早，在腰椎退行性变化中起主导作用。椎间盘的生理退变从20岁即开始，退变最早始于软骨终板，表现为软骨终板变薄且不完整，纤维环失去附着点而变薄，促进了纤维环和髓核的变性和退变，以致纤维环和髓核含水量逐渐减少，髓核张力和弹性下降。纤维环虽坚固，但过度承载可引起邻层纤维环交叉处相互摩擦，导致纤维环变性和透明变性，纤维环由内向外发生环状和放射状裂隙，纤维环松弛，弹性降低，当椎体受外力冲击时，变性的纤维环可部分地呈环形或放射形断裂，髓核内容物可由裂缝突出。所以，椎间盘退变是腰椎间盘突出的主要因素。 积累损伤也是椎间盘变性的一个因素。同时，急性损伤也是腰椎间盘突出症的一个常见诱因。有长期弯腰、腰扭转工作史的人群是腰椎间盘突出症的易患人群，如职业司机、搬运工等。根据临床研究报道，其中L4L5、L5S1椎间盘突出占90%以上，年龄以2050岁为多发，男性多于女性。 腰椎间盘突出症根据突出程度，可分为三种类型：膨出型：纤维环有部分破裂，而表层完整，此时髓核因压力而向椎管局限性隆起，但表层光滑；突出型：纤维环完全破裂，髓核突向椎管，仅有后纵韧带或一层纤维膜覆盖，表面高低不平或呈菜花状；脱出型：又称游离型，破裂突出的椎间盘组织或碎块脱入椎管内或完全游离。临床上以未破裂型占多数，大多数患者无须做手术治疗，通过保守治疗即可获得满意疗效。【工作过程】一、康复评定 根据患者发病史、症状、体征、特殊检查及影像学检查结果，结合患者功能评定结果，综合评定患者患病性质、功能障碍范围与程度，初步分析其预后转归。（一）症状 常见于青壮年，男性多于女性，多有弯腰劳动或长期坐位工作史，首次发病常在半弯腰持重或突然作扭腰动作过程中发作。 1腰痛 是最早出现的症状，多为深部胀痛，由脊柱中线向两侧延伸，同时伴有单侧下肢放射痛，也可见双侧。在咳嗽、深呼吸等腹压增加的情况下疼痛加重。 2步态和姿势 轻者无明显变化，较重者步态拘谨、步行缓慢，常伴有间歇性跛行，同时可有脊柱侧弯畸形。 3坐骨神经痛 绝大多数下腰段椎间盘突出都伴有坐骨神经痛，典型坐骨神经痛是从下腰部向臀部、大腿后方、小腿外侧直到足部的放射痛。 4马尾神经受压 向正后方突出的髓核或脱垂、游离的椎间盘组织可压迫马尾神经，出现大、小便障碍，鞍区感觉异常。 5其它 少数患者出现肢体麻木、肿胀等症状。（二）体征 1脊柱生理曲度变化和侧弯 是患者为缓解疼痛所采取的被动体位而彤成的姿势性代偿畸形。较常见的是腰椎生理屈度变直和腰椎侧弯。当突出物在神经根外侧，腰椎侧弯多凸向患侧；而当突出物在神经根内侧时，腰椎侧弯凸向健侧。 2间歇性跛行 又称疼痛性跛行，其步态特点为患肢迈步较小，常以足尖着地，着地后迅速更换到健侧足（支撑相短，摆动相长），从而导致步态急促不稳。 3腰部活动受限 腰部活动会牵张受压神经根从而引起疼痛，其中以前屈位最明显。 4腰部压痛及骶棘肌 痉挛病变椎间隙棘突间隙、棘上和棘间韧带、棘旁等区域多有压痛，同时在受累神经干或分支上也可有压痛，如臀部、胭窝、小腿后侧等。同时，有1/3患者伴有骶棘肌痉挛，而使得患者腰部固定于强迫体位。 5感觉异常 当有神经根受累时，患者多出现感觉异常，感觉异常的区域与受累神经根相对应。 6肌力下降 70%以上患者出现肌力下降。L1、L2、L3神经根受累，髂腰肌肌力下降（髋关节屈曲受影响）；闭孔神经(L2L4)受累，短收肌、长收肌、大收肌肌力下降（髋关节内收受影响）：股神经(L2L4)受累，股四头肌肌力下降（膝关节伸展受影响）；坐骨神经(L4L5)受累，胫前肌、伸趾长肌、伸拇长肌肌力下降（足内翻、背伸受影响）；臀上神经( L4L5、Sl)受累，臀中肌、臀小肌肌力下降（髋关节外展受影响）。 7反射异常膝反射减弱或消失说明L4神经根有不同程度的损伤；踝反射减弱或消失表示S1神经根受压；当马尾神经受压时，则出现肛门反射减弱或消失。 （三）特殊检查 1直腿抬高试验 直腿抬高试验是诊断腰椎间盘突出症很有价值的试验。其诊断腰椎间盘突出症的敏感性为76%97%。检查方法：患者仰卧，两腿伸直，被动抬高患肢；阳性判断：正常人下肢抬高到6070才出现胭窝不适，因此抬高在60以内出现坐骨神经痛即为阳性；注意事项：需排除胭绳肌挛缩等因素的影响，同时对于运动员或有胭绳肌长期牵拉史的患者而言需要适当增加高度或注明。 2直腿抬高加强试验 此检查仅在直腿抬高试验阳性的情况下进行。检查方法：在直腿抬高试验阳性时，缓慢降低患肢高度，待放射痛消失，再被动背屈踝关节；阳性判断：如再次出现坐骨神经痛即为阳性，否则为阴性；注意事项：同直腿抬高试验。 3梨状肌试验 检查方法：患者俯卧，屈曲患侧膝关节，检查者一手固定骨盆，一手握持患侧小腿远端，被动外旋小腿或让患者作小腿内旋抗阻；阳性判断：出现坐骨神经痛为阳性，杳则为阴性；注意事项：注意固定好骨盆及膝关节，防止出现移位。 4股神经牵拉试验 检查方法：患者俯卧，下肢伸直，检查者一手固定患者骨盆，一手握持患者小腿，向前牵拉作伸髋动作；阳性判断：出现大腿前方放射性痛为阳性，否则为阴性；注意事项：注意固定好骨盆。 5屈颈试验 即Brudzinski征，检查方法：患者仰卧，检查者前屈其颈，使下颌部与胸部接近；阳性判断：如出现不自主的屈髋、屈膝或腰腿痛为阳性；注意事项：嘱患者全身放松。 （四）影像学检查 腰椎间盘突出症的X片征象有：脊柱腰段外形的改变，正位片上可见腰椎侧弯、椎体偏歪、旋转、小关节对合不良，侧位片腰椎生理前凸明显减小、消失，甚至反常后凸，腰骶角小；椎体外形的改变，椎体下缘后半部浅弧形压迹：椎间隙的改变，正位片可见椎间隙左右不等宽，侧位片椎间隙前后等宽甚至前窄后宽。 腰椎间盘突出的CT征象：突出物征象，突出的椎间盘超出椎体边缘，与椎间盘密度相同或稍低于椎间盘的密度，结节或不规则块，当碎块较小而外面有后缘韧带包裹时，软组织块影与椎间盘影相连续。当突出块较大时，在椎间盘平面以外的层面上也可显示软组织密度影，当碎块已穿破后纵韧带时，与椎问盘失去连续性，除了在一个层面移动外，还可上下迁移；压迫征象，硬膜囊和神经根受压变形、移位、消失；伴发征象，黄韧带肥厚、椎体后缘骨赘、小关节突增生、中央椎管及侧隐窝狭窄。腰椎间盘突出的MRI征象：腰椎间盘突出物与原髓核在几个相邻矢状层面上都能显示分离影像；突出物超过椎体后缘多者呈游离状；突出物的顶端缺乏纤维环形成的线条状信号区，与硬膜及其外方脂肪的界限不清；突出物脱离原椎间盘移位到椎体后缘上或下方，如有钙化，其信号强度明显减低。（五）与相关疾病鉴别本病应与急性腰扭伤、慢性腰肌劳损、腰椎骨质增生、腰椎管狭窄症等疾病相鉴别。（六）常用康复功能评定方法1JOA腰背痛评定 日本矫形外科学会(Japanese Orthepaedic Association，JOA)于1984年制订了腰椎疾患疗效判断标准，该标准主要包括自觉症状、临床检查和日常生活活动三个部分，最高总评分为29分。此外，对于有膀胱功能障碍者还专设膀胱功能一项评分，并设自我满意程度和精神状态两项内容作为参考。2Quebec下背痛分类评定Quebec分类法简单易行，是下背痛患者进行分类的常用方法。该方法是按照患者症状的部位、放射痛症状、神经检查的阳性体征、神经根受压、椎管狭窄、手术等情况将下背痛分为11个级别，已经被证实有良好的信度和效度。3疼痛程度的评定 疼痛是下背痛患者的主要症状，然而由于疼痛是主观感觉，由躯体的、精神的、环境的、认知的和行为的等等多因素造成及影响，所以对疼痛的评定比较复杂，有必要从多方面进行评估和测量，包括疼痛的严重程度、疼痛酌治疗效果、患者的精神痛苦、对疼痛的感受程度等。对疼痛的评定常采用：视觉模拟评分法( visual analog scale，VAS评分法)；数字疼痛评分法；口述分级评分法；麦吉尔(McGill)疼痛调查表。4腰椎活动度评定 腰椎的运动范围较大，运动形式多样，表现为屈曲、伸展、侧弯、旋转等多方向的运动形式，其中尤以腰椎前屈活动度的测量最为重要。 (1) 屈伸、侧屈测量法：患者取站立位，以第5腰椎棘突为轴心，与地面垂直线为固定臂，第7颈椎与第5腰椎棘突的连线为移动臂，用量角器测量腰椎屈曲、伸展、左右侧屈四个方向的关节活动度。腰椎屈曲正常活动范围为090，伸展为030，左右侧屈各为030。 (2) 腰椎旋转测量法：患者取站立位，以非旋转侧的肩峰为轴心，起始位双肩峰连线为固定臂，终点位双肩峰连线为移动臂，用量角器测量腰椎左右旋转两个方向的关节活动度。左右旋转的正常活动范围各为030。另外，腰椎前屈活动度的测量还可用距离测定法：患者并腿直立位，尽量向前屈曲，测量最大屈曲位时中指指尖与地面之间的距离。5肌力和耐力评定下背痛症状严重者常伴有局部肌肉力量和耐力的减弱，因此有必要财患者进行肌力和耐力评定。 (1) 躯干肌肉肌力评定：躯干屈肌肌力评定，患者仰卧，屈髋屈膝位，双手抱头能坐起为5级肌力；双手平伸于体侧，能坐起为4级肌力；仅能抬起头和肩胛为3级肌力；仅能抬起头部为2级肌力；仅能扪及腹部肌肉收缩为1级肌力。躯干伸肌肌力评定：患者俯卧位，胸以上在床缘以外，固定下肢，能对抗较大的阻力抬起上身为5级肌力；对抗中等阻力抬起上身为4级肌力；仅能抬起上身不能对抗阻力为3级肌力；仅能抬起头为2级肌力；仅能扪及腰背部肌肉收缩为1级肌力。(2) 躯干肌肉耐力评定：躯干屈肌耐力评定，患者仰卧位，双下肢伸直，并拢抬高45，测量能维持该体位的时间，正常值为60秒。躯干伸肌耐力评定，患者俯卧位，双手抱头，脐以上在床缘以外，固定下肢，测量能保持躯干水平位的时间，正常值为60秒。6下背痛生存质量评定 生存质量( quality of life，QOL)是个人对幸福度或满意度的判定，是一个非常主观化的评测结果。下背痛是常见的症状综合征，在下背痛患者中，20%的患者日常生活活动明显受限，其中5%的患者日常生活活动严重受限。下背痛已经成为引起功能障碍、影响生存质量的重要原因。生存质量评定常用Oswestry功能不良指数(the Oswestry Disability Index，ODI)0 0swestry功能不良问卷共有10部分，分别是疼痛程度、个人照顾、提物、行走、坐位、站立、睡眠、性生活、社交活动和旅行。每个部分都有6个陈述句，按轻重顺序排列，由患者选择与他的情况最吻合的1个陈述句。每个部分的得分是05分，最轻为0分，最重为5分。最高分为50分，用患者实际得分除以50，乘以100%之后得到ODI.7心理评定 慢性下背痛的发生、发展以及对各种治疗的反应与患者心理状态密切相关，因此对这类患者进行心理评定是很必要的。世界卫生组织建议对慢性下背痛的患者采用Zung抑郁自评量表。二、康复治疗（一）非手术患者康复方案治疗时间康复治疗注意事项13天卧床休息或间断卧床，腰椎牵引，理疗，一般镇痛药及外用药物治疗，心理辅导和健康宣教，卧位上下肢主动运动训练有适应症的患者可选择骶管封闭治疗，注意药物不良反应，训练时以不加重症状为度47天卧床休息为主，卧位上下肢主动训练，可在腰围保护下少量下床活动（可应用步行器），继续腰椎牵引，理疗，一般镇痛药及外用药物治疗，逐渐腰伸肌肉等长训练（每日23次）训练时以不加重症状为度，避免负重12周休息或轻工作，在腰围保护下可离床活动，继续腰椎牵引，理疗，外用药物治疗，逐渐加大腰伸肌等长收缩训练（每日3次），可进行麦肯基背伸训练（每日3次），可进行按摩治疗训练时以不加重症状，避免负重。如症状明显缓解可恢复日常工作（非体力劳动）。症状无缓解者可延长卧床时间34周症状缓解可在腰围保护下离床活动，腰背伸肌肌力增强训练，症状缓解者逐渐参加日常生活活动或工作保持正确坐姿，避免直腿弯腰活动，坐位时保持腰前凸，避免弯腰负重56周继续腰伸肌训练及适度的腹肌等长收缩训练，在腰围保护下，症状缓解者可以参加日常生活活动及一般工作避免弯腰负重。可试行悬吊训练，增加腰背部相关肌力78周继续腰屈、伸肌训练，症状明显缓解真除腰围并逐渐参加日常生活活动及一般工作同上，可进行游泳等训练活动表 轻度腰椎间盘突出症患者非手术治疗患者康复治疗方案治疗时间康复治疗注意事项17天卧床休息（必要时绝对卧床，床上排便），腰椎牵引，理疗，中效或强效镇痛药物及外用药物治疗，心理辅导和健康宣教，卧床上肢主动运动训练，下肢被动ROM训练，腰伸肌等长收缩训练肌肉，等长收缩训练有适应症的患者可选择骶管封闭治疗，严重者可使用激素治疗或脱水药，注意药物不良反应23周卧床休息或间断卧床，继续腰椎牵引，理疗，一般镇痛药物及外用药物治疗。卧床上下肢主动运动训练，逐渐开始仰卧位腰伸肌肌力增强训练，试行麦肯基背伸训练，每天3次。开始轻手法按摩治疗训练时以不加重症状为度，症状较重者，可第2次骶管封闭，下床如厕要戴腰围4周疼痛缓解者可在腰围保护下离床站立、活动（可应用步行器），每次活动30分钟左右，可应用腰椎牵引、理疗及外用药物治疗，根据情况减少使用镇痛药，加大腰伸肌训练，逐渐进行腰屈肌训练症状仍较明显者，可第3次骶管封闭56周疼痛缓解者在腰围保护下离床活动，药物治疗，加大腰伸肌训练，逐渐进行腰屈肌训练（腹肌）症状不缓解者可考虑手术治疗。症状明显缓解者可考虑逐渐参加日常生活活动78周在腰围保护下离床活动，加大腰伸肌训练、腰屈肌训练坐位时保持腰前凸，避免直腿弯腰。症状明显缓解者可考虑逐渐参加一般工作910周加大腰伸肌训练、腰屈肌训练。在腰围保护下逐渐参加日常生活活动及一般工作同上1112周继续腰屈、伸肌训练，解除腰围，逐渐参加日常生活活动及一般工作同上表 中、重度腰椎间盘突出症患者非手术治疗患者康复治疗方案（二）手术治疗患者康复方案治疗时间康复目的康复治疗注意事项第13天控制术后疼痛，预防术后并发症卧床休息，轴向翻身，药物治疗，心理辅导和健康宣教。卧床上肢主动运动训练，下肢PROM或AROM训练。可摇床至30，半坡卧位检查下肢感觉，运动及拔除引流管。必要时应用镇痛药。术后症状未加重者进入下期训练第47天控制腰部活动，开展四肢功能康复训练，开展康复教育卧床上下肢主动运动训练，逐渐进行直腿抬高训练，腰伸肌等长收缩训练。可试行佩戴硬腰围或腰骶支具应用步行器床旁站立，每次30分钟，每日23次训练时以不明显加重症状为度。避免暴力进行直腿抬高。必要时应用镇