病理学结核病修改课件

午后低热,咳 嗽,咯 血,体重 下降,盗 汗,入睡后出汗，醒后汗泄即止,18岁青年男性患者， 因乏力、咳嗽、盗汗半月就诊,抗酸染色 阿拉明荧光染色,痰菌检测,右肺门见模糊的片状阴影,PPD试验（+）,午后低热,咳 嗽,咯 血,体重 下降,盗 汗,入睡后出汗，醒后汗泄即止,辅助检查,结核菌素（结素）试验 种类：旧结素（OT）、结素的纯蛋白衍生物（PPD） 表现：4872小时后测量 强阳性（20mm或有水疱） 阳性（1019mm） 弱阳性（5 9mm ） 阴性（4mm）,我国感染结核病者达3.3亿； 我国每年结核病新发病率600万，（世界第二，印度） 每年死于结核病的有25万 患者：中青年人数占76%。“青年人头号杀手” 80%分布于农村和边穷地区 WHO: “特别引起警示的国家和地区”,吸毒、艾滋病、耐药、酗酒、贫困,传染病,卡介苗（卡迈尔、介兰）,结核病的病因,结核分枝杆菌：人，牛，鸟，鼠，鱼5型 人，牛型 人，鸟型 HIV感染,3,结核病的传播方式,呼吸道传播( most common),4,：肺结核、喉结核,5,消化道传播,皮肤伤口接触传播,牛奶污染，带菌痰咽下 肠结核,入侵感染 感染 发病 成人O.T.或PPD（+） 5%发病 影响发病的因素 细菌 机体 （毒力、数量） （免疫力与变态反应强弱） 非特异性抗感染免疫（初次感染） 充血、水肿、巨噬细胞浸润 对TB菌无杀灭作用，吞而不杀 2 3wks产生特异性免疫+变态反应,菌量大，毒力强 机体抵抗力低,菌量少，毒力弱 机体抵抗力强,恶化,局限痊愈,迟发型(型变态反应),1 .型是由特异性致敏效应T细胞介导的。此型反应局部炎症变化出现缓慢，接触抗原2448h后才出现高峰反应，故称迟发型变态反应 2. 机体初次接触抗原后，T细胞转化为致敏淋巴细胞，使机体处于过敏状态。当相同抗原再次进入时，致敏T细胞识别抗原，出现分化、增殖，并释放出许多淋巴因子，吸引、聚集并形成以单核细胞浸润为主的炎症反应，甚至引起组织坏死 3.发病过程中没有抗体或补体的参与 结核病的免疫主要是细胞免疫，形成结核结节,结核病的发病机理,迟发型变态反应，细胞免疫 Koch（科赫） 现象,10-14days,Dead,Alive,First injection,Second injection,1-2days,局部红肿,溃烂，播散至全身、死亡,机体 变态 菌量 毒力 抵抗力 反应 变质为主 干酪样坏死 低 强 多 强 渗出为主 浆液纤维素性炎 低 较强 多 强 增生为主 结核性肉芽肿 较强 弱 少 低,二.基 本 病 变,结核病的基本病理变化及特征性病理变化,1. 特征性病变*: 结核结节 2、基本病变*,8,(1)变质 (2)渗出 (3)增生,条件：菌量大，毒力强 机体免疫力低，变态反应强烈 （见于初次感染，病情恶化时） 部位：肺、胸膜、滑膜、脑膜、腹膜 性质：浆液性炎、浆液性纤维素性炎 发展：不稳定 消散吸收，不留痕迹 转化为以增生或变质为主病变,（一）渗出性改变,渗 出,结核性 胸膜炎 并胸腔积液,可查见结核杆菌,条件：机体有较强免疫能力；菌量少，毒力低 病变： 结核结节 镜下,（二）增生性改变,干酪样坏死 上皮样细胞、郎汉斯巨细胞 致敏T淋巴细胞、纤维结缔组织,Langhans巨细胞,上皮样细胞,干酪样坏死,病变局限，灶内细菌少,Langhans giant cells,条件：机体有较强免疫能力；菌量少，毒力低 病变： 结核结节 肉眼,（二）增生性改变,单个结核结节直径0.1mm 多个结节融合后才能看见 灰白灰黄 米粒大小 境界清楚,增 生,结核结节,上皮样C 成纤维C,纤维化,病灶纤维化,条件：菌量极大，毒力极强 机体免疫力极低，变态反应极强 渗出、增生 坏死 病变： 肉眼：淡黄、质松、软、均匀 细腻、如奶酪 镜下：坏死很彻底，坏死区原组织轮廓完全 消失，呈红染无结构颗粒状， 含一定量的结核杆菌。,（三）变质性改变 -干酪样坏死,干酪样坏死,意义： 坏死 组织破坏 杀灭细菌 凝固性坏死，限制疾病扩散 发展： 长期保存 定时炸弹 软化、液化时病灶内含菌 量可增2000倍 纤维化、钙化,渗出病变 肉芽肿病变 干酪样坏死,三种病变可先后发生，可同时存在，往往以 某一病变为主，在一定的条件下互相转化。,（BCD）,三、结核病的转归 1、转向愈合 吸收消散 纤维化、包裹、钙化（20%钙化灶内有活菌） 完全痊愈：无结核菌 临床痊愈：仍有少量结核菌，可复发 2、转向恶化 浸润进展 溶解播散,右上肺结核球,三、结核病的发展和结局 1、转向愈合 吸收消散 纤维化、包裹、钙化（20%钙化灶内有活菌） 2、转向恶化 浸润进展 增生 渗出、坏死 渗出 坏死，干酪病灶扩大 肺胸膜气胸，结核性脓气胸 破坏血管咯血 溶解播散,病灶扩大 阴影密度增高, 溶解、播散 自然管道：坏死、液化自然管道排出病菌播散 空洞形成（开放性结核） 肺空洞： 沿支气管播散 肾空洞： 沿泌尿道播散 淋巴道： 血道： 急性粟粒性结核 亚急性、慢性血源性播散,通道：沿自然管道播散 坏死物溶解液化,干酪样肺炎,空洞形成,沿支气管播散,沿支气管排出,传染他人 或播散其他器官,通道：沿淋巴道播散 导致广泛淋巴结结核,淋巴道播散 肺门淋巴结结核 淋巴管炎 原发病灶,Primary pulmonary tuberculosis,通道3、沿血道播散 (1).全身粟粒性结核病 结核菌大量进入肺静脉 体循环 全身,全身粟粒性结核之腹膜结核,（2）肺粟粒性结核病 细菌短期大量进入体静脉 急性粟粒性肺结核 细菌长期间歇性进入体静脉 慢性粟粒性肺结核,急性粟粒性肺结核,(3)肺外器官结核病 偶然的少量细菌入肺静脉 肺外器官形成潜伏病灶,免疫力,肺外器官结核病,四、类型和病理变化, 肺结核病 肺外结核病 血性播散性结核病,原发性肺结核病,继发性肺结核病,1. 原发性肺结核病,初次感染结核杆菌 常见于儿童，免疫功能低下成人也可 病变特点：原发综合征,（儿童型肺结核）,原发综合征 肺原发病灶： 上叶下部或下叶上部近胸膜处， 右肺多见 结核性淋巴管炎 同侧肺门淋巴结结核,原发性肺结核病的病变*,原发综合征： 肺门淋巴结结核 淋巴管炎 原发病灶,Primary pulmonary tuberculosis,原发综合征 原发病灶 结核性淋巴管炎 肺门淋巴结结核,线可见呈哑铃状,临床病理联系,临床症状和体征不明显 仅表现为PPD（+） 少数重者表现为结核中毒症状,转归 1、98%好转，机体产生免疫力，病灶吸收，纤维化，钙化 2、少数恶化，播散 A、淋巴道 锁骨上下LN 颈LN 肺门LN 支气管、气管LN 纵隔LN 肠导膜LN B、血道：粟粒性结核（肺、全身） 亚急性、慢性血源播散 C、支气管播散，少见。LN肿大将小儿薄壁气管压瘪,原发性肺结核病的转化规律*,(1) Healing: 纤维化和钙化 95%,2.继发性肺结核病,常见于再次感染 常见于成年人 机体对结核杆菌有一定的免疫力，也有过敏性 病灶常从肺尖开始 常通过支气管扩散 病程长，新旧病变并存,（成人型肺结核）,动脉压低 巨噬细胞少 肺泡氧分压高 适合需氧菌,继 发 性 肺 结 核,分型 1.局灶型肺结核 2.浸润型肺结核 3.慢性纤维空洞型肺结核 4.干酪性肺炎 5.结核球 6.结核性胸膜炎,1.局灶型肺结核: 无活动,肺尖下1-2cm 右肺 单个，界清 0.5-1cm 病变:增生 中央-干酪样坏死 外周 纤维组织 结局,大部经纤维化、钙化愈合 少数发展为浸润型肺结核, 病变： 中心干酪样坏死 周围渗出性肺炎 、治疗及时：吸收、纤维化、包裹、钙化 、治疗不及时，抵抗力下降： 干酪样坏死扩大 急性空洞 经久不愈 慢纤空 临床：多在锁骨上、下，线示 云絮状阴影,2、 浸润型肺结核: -活动性、最常见,2、 浸润型肺结核: -活动性,3、 慢性纤维空洞型肺TB-晚期病变,病变：厚壁空洞 上叶: 一个，旧，大 下叶: 多个，新，小,慢性空洞的病变特点,空洞壁结构： 内层：干酪样坏死物 中层：结核性肉芽组织 （结核结节+肉芽组织） 外层：纤维瘢痕,慢性空洞的结局 A. 瘢痕-闭合愈合 B. 空洞开放，支气管上皮长入 开放愈合 C. 肺内病灶上老下新，上重下轻， 大小不一 D. 侵犯胸膜-气胸、脓气胸 E. 侵犯血管-咯血，窒息 F. 反复发生-纤维化-肺心病,B,C,C,D,最重要的传染源,临床：病程长，反复发作 发热、咳嗽、咯 血 盗汗、消瘦、疲乏,机体免疫力极低，变态反应过强 由浸润型肺结核或结核菌经急、慢性空洞播散而来 病变呈小叶性，小叶融合性，大叶性 干酪样坏死，可局部液化 引起急性空洞 镜下：大量干酪样坏死， 少量浆液纤维素渗出物 预后差，称“奔马癆”,4. 干酪样肺炎,相对静止的病变 来源： 、浸润型肺结核的干酪样坏死灶，纤维包裹 、多个结核病灶融合 病变：孤立、纤维包裹、境界分明、球形 干酪样坏死灶，直径cm以上，常位于肺上叶 临床：病情稳定，常无症状，易误诊为肿瘤 治疗：药物不易进入，多用手术切除,5. 结核球（结核瘤),结核球,结核球,6、 结核性胸膜炎,渗出性胸膜炎: 青年人， 胸腔积液 胸膜粘连 增生性胸膜炎： 肉芽肿 胸膜粘连增厚,肺结核病自然过程示意图,结核球,四、 Extrapulmonary tuberculosis 肺外结核病,从肺血道扩散所致,1. 肠结核,原发性: 喝牛奶 继发性： a.溃疡型 回盲部 环形溃疡 b.增生型 肠腔狭窄,2019/5/19,42,广西医科大学病理教研室 吕自力,2、结核性腹膜炎 Tuberculous peritonitis,青少年 继发于肠结核 分为干、湿型 干型： 结核结节 腹膜粘连 湿型： 结核结节 腹腔积液,3、结核性脑膜炎 tuberculous meningitis,儿童 血道播散 脑底病变明显 干酪样坏死 结核结节 导致脑积水,4、泌尿生殖系统结核病,肾结核,20-50 岁 皮质与髓质交界处 干酪样坏死 急性空洞 经输尿管播散,（2） 生殖系统结核病 TB of the genital system,男性由泌尿系统播散而来 女性由血道播散而来 导致不孕和不育,2019/5/19,46,广西医科大学病理教研室 吕自力,5、骨与关节结核病,脊椎骨T10-L2 干酪样坏死型-冷脓肿 增生型-结核性肉芽组织 血道播散而致,2019/5/19,47,广西医科大学病理教研室 吕自力,6. 淋巴结结核病 Lymph node tuberculosis,儿童和青少年 淋巴道播散 干酪样坏死 结核结节,2019/5/19,48,广西医科大学病理教研室 吕自力,思考题,原发性肺结核病的病变特点？ 原发性肺结核病的转化规律如何？ 原发性肺结核病与继发性肺结核病有什么区别？ 慢性纤维空洞型结核病的病变特点如何？结局如何？ 什么是结核球？ 肺外器官结核病与肺结核病的关系如何？ 肠、肾、骨结核病的好发部位？ 颈部淋巴结肿大应当考虑哪些疾病？ 肺部出现结节应当考虑哪些疾病？,名词解释,结核结节 冷脓肿 原发综合征,简答题和论述题,10、原发性肺结核病的病变及结局 11、继发性肺结核病的类型,超敏反应：即异常的、过高的免疫应答。 即机体与抗原性物质在一定条件下相互作用，产生致敏淋巴细胞或特异性抗体，如与再次进入的抗原结合，可导致机体生理功能紊乱和组织损害的免疫病理反应。又称变态反应。,结核菌素试验意义,1、阳性：结核菌感染。反应越强，对诊断，尤其是 因幼儿诊断越重要。 2、阴性：无结核感染； 结核菌感染后48周； 应用糖皮质激素等免疫抑制药； 免疫系统缺陷如艾滋病； 免疫功能低下如营养不良、严重肺结核、年老体衰,