入院病历(大病历)书写模板.doc

入 院 病 历（我辛苦打了一晚上，尊重别人的劳动成果，转载注明出处，谢！）主诉：现病史：既往史：系统回顾：呼吸系统：无慢性咳嗽、咳痰、咳血、发热、胸痛及呼吸困难史。循环系统：无心悸、气短、头晕、黑矇、晕厥及下肢水肿史，无心前区痛、高血压病史。消化系统：无恶心、呕吐，无反酸、嗳气、吞咽困难、腹胀、腹泻及黑便史，无黄疸及皮肤瘙痒史。泌尿系统：无尿急、尿频、尿痛、血尿、乳糜尿，无夜尿增多及颜面水肿史。造血系统：无苍白、乏力、皮下瘀血、紫斑及出血点，无鼻衄、齿龈出血史。内分泌系统及代谢：无食欲亢进、多汗、心慌、手足抽搐史，无烦渴、多饮、多尿、多食史。肌肉骨骼系统：无关节红肿、运动障碍史，无骨折、脱臼、外伤史。神经精神系统：无头痛、头晕、癫痫发作、意识障碍史。个人史：（月经及）婚育史：家族史：体 格 检 查T 37 P84次/分 R20次/分 BP148/102mmHg一般情况好，发育正常，营养中等，神志清楚，精神良好，自主体位，查体合作。皮肤粘膜：无水肿、黄染及蜘蛛痣，无瘢痕、皮疹、皮下结节、出血点及瘀斑。淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。头部及其器官：头颅：大小正常，无畸形，无异常隆起及压痛，毛发分布均匀。眼：眼睑无水肿，眼球活动正常，结膜无充血、出血，巩膜无黄染，角膜透明，双瞳孔等大等圆，直径约0.3cm，对光反射及调节反射正常，视野无缺损。耳：耳廓无畸形，外耳道无分泌物，乳突无压痛，听力正常。口腔：口唇无发绀，牙龈无出血，伸舌居中，颊粘膜无出血点，咽部无充血，两侧扁桃体无肿大，悬雍垂而居中，声音无嘶哑。颈部：软，无颈静脉怒张，气管居中，甲状腺不肿大。胸部：胸廓对称，无畸形。（两侧乳房未触及包块）肺脏：视诊：两侧呼吸动度相等，节律规整，肋间隙无增宽。触诊：肋骨无压痛，两侧语颤无差别，无胸膜摩擦感。叩诊：两肺呈清音，肺下界正常。听诊：两肺呼吸音清晰，未闻及干、湿性啰音及胸膜摩擦音。心脏：视诊：心前区无隆起，心尖搏动在左侧第五肋间锁骨中线上，无弥散性搏动。触诊：心尖搏动位置与视诊相同，无震颤及心包摩擦感。叩诊：心浊音界正常，如下表。 右（cm） 肋间 左（cm）2 2.53 4.04 6.0 9.0左锁骨中线距正中线9cm听诊：心率84次/分，心律规整，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音及心包摩擦音。血管检查：桡动脉：脉率84次/分，脉律规整，血管壁中等硬度。周围血管征：无毛细血管搏动征，无股动脉枪击音。腹部：视诊：平坦，对称，无腹壁静脉曲张及胃肠蠕动波。触诊：柔软，无压痛及反跳痛，未触及肝、脾、肾及其他包块，无移动性浊音。叩诊：呈鼓音，肝上界在右锁骨中线第五肋间，肝、肾区无叩痛，无移动性浊音。听诊：肠鸣音正常，未听到血管杂音。肛门直肠：无瘢痕及溃疡，肛区无痔核及瘘管。外生殖器：发育正常，无皮疹、红肿、溃疡，外尿道口无分泌物。脊柱：无畸形，无叩压痛，运动正常。四肢：无畸形，肌力、肌张力正常，无关节红肿，运动自如。双下肢无水肿、静脉曲张。神经系统：痛、温、触觉、关节位置觉正常，肌肉无萎缩，无瘫痪，无共济失调。腹壁反射、跖反射正常，肱二、三头肌反射、桡骨反射、肌腱反射及跟腱反射正常存在。Hoffmann征、Babinski征、脑膜刺激征阴性。（生理反射正常存在，病理反射未引出。）专科情况：（专科查体情况）辅 助 检 查日期 项目 结果2011-8-18 X线 X线诊断病 历 摘 要患者xxx，性别，年龄，入院情况，专科检查情况。 初步诊断：1.第一诊断 2.第二诊断 医师签名：