自备药品使用知情同意书

关于使用自己药物的知情同意书尊敬的病人朋友：凡药物都有副作用，对特殊体质的患者更为明显，其不良反应会导致各种后果。1、输液反应：发冷、高烧、痉挛、胸闷、呼吸困难等2。过敏反应：皮疹、发痒等严重的人会引起过敏休克。3、胃肠症状：恶心、呕吐、腹泻、排便等；4、神经精神症状：眩晕、头痛、听力下降等；5、心、肺、肝、肾等重要器官损伤；6.其他毒性副作用会导致严重的人死亡。医生很难分辨药品的真假，很难全面认识患者自有药品的毒性副作用，无法预测或预防可能发生的不良后果，因此本院原则上不接受给患者输液，给自己注射药品。但是为了方便患者的治疗，海南省人民医院和农垦或大医院的病历表、注射表(治疗表)和购买药发票的人可以根据患者和家属的要求进行输液和注射治疗(血液产品、生物产品、中性药注射、抗癌剂、需要特殊保管条件的药品等)。根据国家侵权责任法及医疗事故处理条例相关条款，由此产生的所有不良后果由患者承担，医疗人员和医院不承担任何医疗和法律责任。姓名：性别：年龄：联系电话：诊断：地址：药品来源：发票编号(包括医疗记录):药品名称规格数量批号有效期制造商使用方法医生签名：年月日经过医生的通报，我已经充分理解了上述谈话内容的意义。由于病情需要，治疗方便，我主动要求贵院输液，注射自己的药品，承担所有风险，签名作为证据。(大卫亚设，美国电视电视剧)患者意见：签署：年月日由于患者本人无法表达自己对药物输液、近周的意见，我和患者已经充分理解了医生告诉我的上述对话内容。我同意病人在贵中心输液，注射自己的药品，承担所有风险，以签名为证据。家属意见：签名：关系：年月日