《中国急性缺血性脑卒中静脉溶栓指导规范》（2020）要点汇总

本word文档 可编辑 可修改71.中国急性缺血性脑卒中静脉溶栓指导规范（2020）要点急性缺血性脑卒中的发病率、致残率和病死率均高，严重影响人类健康和生活。目前超早期采用重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)静脉溶栓是改善急性缺血性脑卒中结局最有效的药物治疗手段，已被我国和许多国家指南推荐，但目前急性缺血性脑卒中溶栓治疗的比例仍然很低。近期研究显示，约20%的患者于发病3小时之内到达急诊室，12.6%的患者适合溶栓治疗，只有2.4%的患者进行了溶栓治疗，其中使用rt-PA静脉溶栓治疗为1.6%。开展急性缺血性脑卒中超早期溶栓治疗的一个主要难点是，大多数患者没有及时送达医院或各种原因的院内延迟。为使更多急性缺血性脑卒中患者获得溶栓治疗并从中受益，美国等西方发达国家已普遍进行相应的医疗救治体系改革，包括完善院外医疗急救转运网络，组建院内卒中快速抢救小组，开通急诊“绿色通道”，建立卒中中心和卒中中心的认证体系等措施，其核心就是要让公众都知道卒中是急症，卒中发生后应尽快送达有能力进行卒中溶栓治疗的医院，并获得规范性溶栓治疗。一、溶栓相关公众教育为使急性缺血性脑卒中患者获得及时救治，首先应能够识别脑卒中的发生。开展更多的以教育卒中患者更早寻求治疗的宣传活动是必要的。有效的社区教育工具包括印刷材料、视听节目、网络在线宣传、社区宣讲、板报以及电视广告。卒中教育不应仅针对潜在的患者，也应包括他们的亲属、公共服务部门比如警察以及医护人员，使他们能够在必要时启动急救医疗服务系统。公众教育的关键是当可疑卒中发生时应立即拨打120等急救电话。推荐：应积极开展针对大众的科普宣传和对医生进行脑卒中规范化诊治的相关培训，加强全社会脑卒中应尽早救治的意识，减少脑卒中就医的时间延误，尽可能提高急性缺血性脑卒中患者的静脉溶栓使用率。二、院前处理院前处理范围包括120等急救电话系统的启动与派遣、急救医疗应答、现场分诊，安置以及转运。（一）院前脑卒中的识别若患者突然出现以下任一症状时应考虑脑卒中的可能：一侧肢体（伴或不伴面部）无力或麻木；一侧面部麻木或口角歪斜；说话不清或理解语言困难；双眼向一侧凝视；一侧或双眼视力丧失或模糊；眩晕伴呕吐；既往少见的严重头痛、呕吐；意识障碍或抽搐。（二）现场处理及运送现场急救人员应尽快进行简要评估和必要的急救处理，主要包括：处理气道、呼吸和循环问题；心脏监护；建立静脉通道；吸氧；评估有无低血糖；有条件时可进行院前卒中评分，比如辛辛那提院前卒中评分或洛杉矶院前卒中评估。应避免：非低血糖患者输含糖液体；过度降低血压；大量静脉输液。应迅速获取简要病史，包括：症状开始时间，若于睡眠中起病，应以最后表现正常的时间作为起病时间；近期患病史；既往病史；近期用药史。应尽快将患者送至附近有条件的医院（应包括能在24h内行头颅CT检查和具备溶栓条件）。三、急诊室诊断及处理（一）诊断急性缺血性脑卒中的诊断可根据中国急性缺血性脑卒中诊治指南2020的诊断标准：急性起病；局灶神经功能缺损（一侧面部或肢体无力或麻木，语言障碍等），少数为全面神经功能缺损；症状或体征持续时间不限（当影像学显示有责任缺血性病灶时），或持续24h以上（当缺乏影像学责任病灶时）；排除非血管性病因；脑CT/MRI排除脑出血。溶栓患者的选择应参考后面（静脉溶栓部分）适应证和禁忌证。1.尽快进行病史采集和体格检查（1）病史采集：（2）一般体格检查与神经系统体检：（3）用卒中量表评估病清严重程度。常用量表有：中国脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分量表(1995)；美国国立卫生院卒中量表(NIHSS)，是目前国际上最常用量表（见附表）；斯堪的那维亚卒中量表(SSS)。2.诊断和评估步骤（1）是否为脑卒中？（2）是缺血性还是出血性脑卒中？（3）是否适合溶栓治疗？（二）溶栓相关处理应密切监护基本生命功能（包括T、P、R、BP和意识状态），需紧急处理的清况有颅内压增高，严重血压异常，血糖异常和体温异常，癫痫等。1.呼吸与吸氧（1）必要时吸氧，应维持氧饱和度94%。气道功能严重障碍者应给予气道支持（气管插管或切开）及辅助呼吸。（2）无低氧血症的患者不需常规吸氧。2.心电监测与心脏病变处理脑梗死后24h内应常规进行心电图检查，根据病情，有条件时进行持续心电监护24h或以上，以便早期发现阵发性心房颤动或严重心律失常等心脏病变；避免或慎用增加心脏负担的药物。3.体温控制（1）对体温升高的患者应寻找和处理发热原因，如存在感染应给予抗生素治疗。（2）对体温38的患者应给予退热措施。4.血压控制高血压：准备溶栓者，血压应控制在收缩压180mmHg、舒张压100mmHg。约70%的缺血性脑卒中患者急性期血压升高，多数患者在脑卒中后24h内血压自发降低。5.血糖控制（1）高血糖：约40%的患者存在脑卒中后高血糖，对预后不利。血糖超过l0mmol/L时给予胰岛素治疗。应加强血糖监测，血糖值可控制在7.710mmol/L。（2）低血糖：血糖低于3.3mmol/L时，可给予10%20%葡萄糖口服或注射治疗。目标是达到正常血糖。四、静脉溶栓溶栓治疗是目前最重要的恢复血流措施之一，重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)和尿激酶(UK)是我国目前使用的主要溶栓药，目前认为有效抢救半暗带组织的时间窗为4.5h内或6h内。本指导规范主要涉及静脉溶栓。(一）现有证据（二）推荐意见根据中国急性缺血性脑卒中诊治指南2020提出静脉溶栓推荐意见如下：1.对缺血性脑卒中发病3h内(级推荐，A级证据）和34.5h(级推荐，B级证据）的患者，应按照适应证和禁忌证（见表2、3)严格筛选患者，尽快静脉给予rt-PA溶栓治疗。用药期间及用药24h内应严密监护患者（见表5)(级推荐，A级证据）。2.如没有条件使用rt-PA，且发病在6h内，可参照表4适应证和禁忌证严格选择患者考虑静脉给予尿激酶。用药期间应如表5严密监护患者(级推荐，B级证据）。3.不推荐在临床试验以外使用其他溶栓药物(级推荐，C级证据）。4.溶栓患者的抗血小板或特殊情况下溶栓后还需抗疑治疗者，应推迟到溶栓24h后复查头CT或MRI后再开始(级推荐，B级证据）。（三）rt-PA的使用方法1.3h内静脉溶栓的适应证禁忌证、相对禁忌证见表2。34.5h内静脉溶栓的适应证、禁忌证、相对禁忌证及补充内容见表3。表23小时内rt-PA静脉溶栓的适应证、禁忌证及相对禁忌证适应证1.由缺血性卒中导致的神经功能缺损症状2.症状出现3h3.年龄18岁4.患者或家属签署知情同意书禁忌证1.近3个月有重大头颅外伤史或卒中史2.可疑蛛网膜下腔出血3.近1周内有在不易压迫止血部位的动脉穿刺4.既往有颅内出血5.颅内肿瘤，动静脉畸形，动脉瘤6.近期有颅内或椎管内手术7.血压升高：收缩压180mmHg,或舒张压100mmHg8.活动性内出血9.急性出血倾向，包括血小板计数低于100×109/L或其他情况10.48h内接受过肝素治疗（APTT超出正常范围上限）11.已口服抗凝药者INR1.7或PT15s12.目前正在使用凝血酶抑制剂或Xa因子抑制剂，各种敏感的实验室检查结果异常（如APTT，INR，血小板计数、ECT；TT或恰当的Xa因子活性测定等）13.血糖2.7mmol/L14.CT提示多脑叶梗死（低密度影1/3大脑半球）相对禁忌证下列情况需谨慎考虑和权衡溶栓的风险与获益（即虽然存在一项或多项相对禁忌证，但并非绝对不能溶栓）：1.轻型卒中或症状快速改善的卒中2.妊娠3.痫性发作后出现的神经功能缺损症状4.近2周内有大型外科手术或严重外伤5.近3周有胃肠或泌尿系统出血6.近3个月内有心肌梗死史表334.5h内rt-PA静脉溶栓的适应证、禁忌证及相对禁忌证适应证：1.缺血性卒中导致的神经功能缺损2.症状持续34.5h3.年龄18岁4.患者或家属签署知情同意书禁忌证同表2相对禁忌证（在表2基础上另行补充如下）1.年龄80岁2.严重卒中（NIHSS评分25分）3.口服抗凝药（不考虑INR水平）4.有糖尿病和缺血性卒中病史2.剂量与给药方法：rt-PA0.9mg/kg(最大剂量为90mg)静脉滴注，其中10%在最初1min内静脉推注，其余90%药物溶于100ml的生理盐水，持续静脉滴注1h，用药期间及用药24h内应严密监护患者（见表5)。（四）尿激酶的使用方法1.6h内尿激酶静脉溶栓的适应证、禁忌证见表4表46h内尿激酶静脉溶栓的适应证及禁忌证适应证1.由缺血性卒中导致的神经功能缺损症状2.症状出现6h3.年龄1880岁4.意识清楚或嗜睡5.脑CT无明显早期脑梗死低密度改变6.患者或家属签署知情同意书禁忌证同表22.给药方法：尿激酶100万150万IU，溶于生理盐水100200ml，持续静脉滴注30min，用药期间应如表5严密监护患者。（五）静脉溶栓的监护及处理表5静脉溶栓的监护及处理1.患者收入重症监护病房或卒中单元进行监护2.定期进行血压和神经功能检查，静脉溶栓治疗中及结束后2h内，每15min进行一次血压测量和神经功能评估；然后每30min一次，持续6h；以后每小时直至治疗后24h3.如出现严重头痛、高血压、恶心或呕吐。或神经症状体征恶化，应立即停用溶栓药物并行脑CT检查4.如收缩压180mmHg或舒张压100mmHg，应增加血压监测次数，并给予降压药物5.鼻饲管、导尿管及动脉内测压管在病情许可的情况下应延迟安置6.溶栓24h后，给予抗凝药物或抗血小板药物前应复查颅脑CT/MRI参考资料：关于怎样更精准选择溶栓患者研究的新动向此部分是美国共识仅供参考。以下为美国共识对静脉溶栓的特殊问题提出的参考意见：1.儿童卒中对儿童（新生儿、儿童、和小于18岁的青春期人群）卒中患者静脉使用rt-PA的效果和风险尚不明确(b级推荐，B级证据）。2.轻型卒中（1）对发病3小时内轻型卒中，伴有致残性症状的患者，静脉使用rt-PA可能获益，故不应排除这些患者(级推荐，A级证据）。（2）对发病3小时内的轻型卒中，不伴致残性症状的患者，静脉使用rt-PA治疗必须权衡收益和风险。目前尚需要更多的研究来确定风险收益比(b级推荐，C级证据）。3.妊娠和产后卒中（1）妊娠期中重度卒中患者，若患者静脉溶栓获益大于子宫出血风险，可以考虑静脉使用rt-PA(b级推荐，C级证据）。（2）产后早期（分娩后14天）的卒中患者，其静脉使用rt-PA的安全性及有效性尚不明确(b级推荐，C级证据）；推荐联系妇产科医生会诊，并协助母亲及胎儿的长期管理(级推荐，C级证据）。4.月经期卒中（1）月经期卒中患者，若既往无月经过多史，静脉使用rt-PA可能获益，同时告知患者静脉溶栓治疗期间月经量可能增加(a级推荐，C级证据）。（2）对于既往有月经过多史，但无贫血和低血压的月经期卒中患者，静脉使用rt-PA收益大于严重出血的风险(b级推荐，C级证据）。（3）若患者有近期或活动性阴道流血，且致严重贫血，在静脉使用rt-PA之前需联系妇产科医师会诊(a级推荐，C级证据）。（4）对于月经期或阴道流血的卒中患者，静脉使用rt-PA后，至少应该监测阴道的流血程度24小时以上(级推荐，C级证据）。5.伴急性心肌梗死或近期(3月内）有心肌梗死病史的卒中（1）对于并发卒中和急性心肌梗死的患者，静脉使用rt-PA溶栓后，行经皮冠状动脉血管成形术，若有适应症，可植入支架(a级推荐，C级证据）。（2）对近3月内发生心肌梗死的卒中患者，若既往为非ST段抬高心肌梗死或ST段抬高心肌梗死且累及右壁或下壁，静脉使用rt-PA治疗卒中是合理的(a级推荐，C级证据）；若既往ST段抬高心肌梗死累及左前壁时静脉使用rt-PA治疗卒中可能合理（b级推荐，C级证据）。6.伴心包炎的卒中（1）对伴急性心包炎的重度卒中患者，需与心血管医师进行磋商，静脉使用rt-PA治疗卒中可能合理（b级推荐，C级证据）（2）对伴急性心包炎的中度卒中可能轻度残疾的患者，静脉使用rt-PA治疗卒中获益尚不明确(b级推荐，C级证据）。7.左室血栓的卒中（1）对伴左心室/左心房血栓的致残性重度卒中患者，静脉使用rt-PA治疗卒中可能合理(b级推荐，C级证据）。（2）对伴左心室/左心房血栓的中度卒中可能轻度残疾的患者，静脉使用rt-PA治疗卒中获益尚不明确(b级推荐，C级证据）。8.心内膜炎的卒中心内膜炎引起的卒中，静脉使用rt-PA会增加颅内出血风险，因此不推荐使用(级推荐，C级证据）。9.伴心内占位的卒中伴心脏粘液瘤或者乳头状弹力纤维瘤的重度卒中患者，若可能致严重残疾，静脉使用rt-PA治疗卒中可能是合理的(b级推荐，C级证据）。10.伴颅内微出血的卒中伴颅内微出血的卒中患者，静脉使用rt-PA不增加症状性脑出血的发生率，静脉使用rt-PA是合理的(a级推荐，B级证据）。11.伴未破颅内动脉瘤和颅内血管畸形的卒中（1）体内存在小或者中等程度大小(10mm)的未破裂颅内动脉瘤的卒中患者，静脉使用rt-PA是合理的，可以推荐使用(a级推荐，C级证据）。（2）体内存在巨大的未破裂颅内动脉瘤的卒中患者，静脉使用rt-PA的获益和风险尚不确定(a级推荐，C级证据）。（3）体内存在未破裂和未干预的颅内血管畸形的卒中患者，静脉使用rt-PA的获益和风险尚不确定(b级推荐，C级证据）。（4）伴有颅内血管畸形的卒中患者，若其存在严重神经功能缺损或其死亡风险超过其继发性脑出血的风险，可以考虑静脉使用rt-PA治疗卒中(b级推荐，C级证据）。12.伴颅内肿瘤或者系统性恶性肿瘤的卒中（1）伴轴外颅内肿瘤的卒中患者，静脉使用rt-PA治疗卒中可能获益(a级推荐，C级证据）。（2）伴轴内颅内肿瘤的卒中患者，静脉使用rt-PA可能是有害(级推荐，C级证据）。（3）患系统性恶性肿瘤的卒中患者，静脉使用rt-PA治疗卒中安全性和有效性尚不确定(b级推荐，C级证据）；若患者预期寿命大于6个月，且无如疑血功能异常，近期手术，系统性出血等禁忌证并存的清况，静脉使用rt-PA可能会获益。13.确诊或怀疑主动脉弓夹层或头颈部动脉夹层的卒中（1）若确诊或怀疑主动脉弓夹层的卒中患者，不推荐静脉使用rt-PA，且可能是有害的(级推荐，C级证据）。（2）若确诊或怀疑颅外颈部动脉夹层的卒中患者，静脉使用rt-PA治疗卒中是安全的，可以推荐使用(a级推荐，C级证据）。（3）若确诊或怀疑颅内动脉夹层的卒中患者，静脉使用rt-PA治疗卒中获益和出血风险尚不清楚(b级推荐，C级证据）。14.正在服用抗血小板药物的卒中（1）除非是临床试验，不推荐同时使用静脉rt-PA溶栓和静脉注射抑制糖蛋白b/a受体的抗血小板药物(级推荐，B级证据）。（2）正在服用单一抗血小板药物的卒中患者，静脉使用rt-PA治疗卒中的获益大于症状性脑出血的风险，可以推荐使用(级推荐，A级证据）。（3）正在服用双联抗血小板药物的卒中患者，静脉使用rt-PA治疗卒中的获益大于症状性脑出血的风险，可以推荐使用(级推荐，B级证据）。