浅谈先天性心脏病教学提纲

浅谈先天性心脏病胎儿血液循环 正常的胎儿血液循环1通过脐血管与胎盘和母体之间通过弥散方式进行物质（氧气和营养物质）交换2胎儿循环中只有脐静脉是氧合血3卵圆孔和动脉导管是正常胎儿血液循环的通路4左右心室都向全身供血5体循环为主，虽有肺循环存在，但无气体交换6供应脑心肝及上肢的血氧含量远远大于下半身2、胎儿血液循环的特点3、出生后的改变脐带结扎肺循环形成 卵圆孔关闭动脉导管关闭 先天性心脏病先天性心脏病分类分类（一）（一）左向右分流的先天性心脏病左向右分流的先天性心脏病房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管未闭右向左分流的先天性心脏病右向左分流的先天性心脏病法洛氏四联症、右室双出口无分流的先天性心脏病无分流的先天性心脏病肺动脉瓣狭窄、主动脉弓缩窄先天性心脏病先天性心脏病分类（二）分类（二）非紫绀型非紫绀型 房间隔缺损 室间隔缺损 动脉导管未闭 心内膜垫缺损 主动脉弓缩窄 紫绀型紫绀型 法乐氏四联症 右室双出口 肺动脉闭锁 完全肺静脉异位引流 完全性大动脉转位病因病因 内因：与遗传有关（染色体畸变）外因：1）较重要的为宫内感染 2）孕母接触大剂量的放射线，缺乏叶酸 3）代谢性疾病（糖尿病、高钙血症）4）药物影响（抗癌药、甲糖宁等）5）子宫缺氧（慢性子宫内膜炎）先天性心脏病的治疗方法先天性心脏病的治疗方法先天性心脏病的治疗方法内科治疗内科治疗外科治疗外科治疗介入治疗介入治疗1.心衰的治疗2.维持动脉导管的开放3.感染的控制4.其他1.姑息手术2.矫治手术1.ASD封堵2.PDA封堵3.VSD封堵4.PS扩张内外科联合治疗（Hybrid）房间隔缺损 概述 分型 病理生理 临床表现 并发症 X线检查 心电图 超声心动图 心导管检查 治疗 房缺的特征性表现 Atrial septal defect，ASD一、概述一、概述 发病约占先心病总数的510%女性较多见，男：女为1：2 症状较轻二、分型二、分型：根据胚胎发生 原发孔型原发孔型 也称为第一孔型房间隔缺损，缺损位于心内膜垫与房间隔交接处 继发孔型继发孔型 最为常见，缺损位于房间隔中心卵圆窝部位，亦称为中央型 静脉窦型静脉窦型 分上腔型和下腔型 冠状静脉窦型冠状静脉窦型 缺损位于冠状静脉窦上端与左心房间中央型：中央型：约占约占76%下腔型：下腔型：约占约占12%上腔型：上腔型：约占约占3.5%房间隔缺损分型房间隔缺损分型三、病理生理三、病理生理病生特点病生特点 心房水平的左向右分流 分流量与缺损大小、两侧心房压力差及心室的顺应性有关 由于右心血流量增加，舒张期负荷加重，故右心房、右心室增大 艾森曼格（Eisenmenger）综合征四、临床表现四、临床表现症状：随缺损大小而有区别。缺损小的可全无症状，缺损较大时致体循环血流量不足而影响生长发育，表现为体形瘦长、面色苍白、乏力、多汗，活动后气促。由于肺循环血流增多而易反复呼吸道感染。可引起声嘶（由于扩张的肺动脉压迫喉返神经所致）缺损大者：望诊：心前区隆起 触诊：心前区有抬举冲动感，一般无细震颤。叩诊：心浊音界扩大 听诊：第1心音亢进，肺动脉第2心音增强。第2心音固定分裂 左第二肋间近胸骨旁可闻及23级喷射 性收缩期杂音 胸骨左下第45肋间隙处可出现三尖瓣相对狭窄的短促与低频的舒张早中期杂音。五、并发症五、并发症1、支气管肺炎2、充血性心力衰竭3、亚急性细菌性心内膜炎六、六、X X线检查线检查 心脏外型轻、中度大，以右房、右室大为主；肺动脉段明显突出，肺门血管增粗，可有肺门舞蹈，肺野充血；主动脉段缩小。房缺的胸片房缺的胸片七、心电图七、心电图 典型：电轴右偏；不全性右束支传导 阻滞（室上嵴肥厚和右心室扩张）部分有右心室、右心房肥厚八、超声心动图八、超声心动图 右心房、右心室增大及室间隔的矛盾运动 房间隔缺损的位置及大小 估测分流量的大小，右心室收缩压及肺动脉压力 九、心导管检查 导管易通过缺损由右心房进入左心房 右心房血氧含量高于腔静脉血氧含量 右心室和肺动脉压力正常或轻度增高，并按所得数据可计算出肺血管阻力和分流量大小十、治疗 小于3mm的房间隔缺损多在3个月内自然闭合 一般可在35岁时体外循环下直视关闭 也可通过介入封堵关闭十一、房缺的特征性表现十一、房缺的特征性表现p容易导致右心室舒张期负荷过重p右心房接受上下腔静脉和左心房的血p左心室、主动脉、体循环的血量下降p胸骨左缘2、3肋间可闻及 IIIII级柔和的吹风样杂音，一般无细震颤p肺动脉瓣区第二音亢进、固定分裂p心电图：电轴右偏，不全性右束支传导阻滞p心导管：血氧含量右房 上下腔静脉pX线检查：均有肺门舞蹈症，有右房、右室大 X线检查 心电图 超声心动图 心导管检查 治疗 概述 分型 病理生理 临床表现 合并症室间隔缺损室间隔缺损 （Ventricular septal defect，VSD）一、概述一、概述 发病约占先心病的50%可单独存在，约占25，亦可与其他畸形共同存在，如：房缺、肺动脉狭窄、动脉导管未闭、大动脉错位、主动脉关闭不全二、分型二、分型u膜部及膜周部u肌部u漏斗部膜周部漏斗部肌部大小：大致可分为3种类型：(1)小型室缺(Roger病)：缺损直径小于主动脉根部直径1/4。(2)中型室缺：缺损直径为主动脉根部直径1/2-1/4(3)大型室间隔缺损：缺损直径大于主动脉根部直径1/2或等于主动脉直径三、病理生理三、病理生理病生特点 心室水平的左向右分流 分流量多少取决于缺损面积、心室间压差及肺小动脉阻力 导致双室肥大，左房也可肥大。左向右分流量使肺循环血流量增加，出现肺动脉压力增高，重时发生艾森曼格(Eisenmenger)综合征。四、临床表现四、临床表现 小型缺损（Roger病）：1）多发于室间隔肌部 2）可无明显症状，仅活动后稍疲乏 3）生长发育一般不受影响 4）体症：于胸骨左缘3、4肋间可闻 及粗糙响亮的全收缩期杂音；肺 动脉二音稍增强 5）可自行闭合（一般在5岁以下，约20 50%）缺损较大：左向右分流，体循环量下降症状 影响生长发育 消瘦、乏力、气短、多汗 易患肺部感染、易患心衰 可引起声嘶（由于扩张的肺动脉压迫喉返神经所致）体症 心尖搏动弥散 可触及细震颤 心界向左右扩大 胸骨左缘3、4肋间可闻及IIIIV级全收缩期杂音，向四周广泛传导粗糙、响亮缺损较大+肺动脉高压（多见于儿童及青少年）右心室压力显著升高 右心室肥厚显著 出现青紫（左向右减少导致右向左分流增加）心脏杂音减轻 肺动脉二音显著亢进五、合并症五、合并症1、支气管肺炎2、充血性心力衰竭3、肺水肿4、亚急性细菌性心内膜炎六、六、X X线检查线检查小型缺损 无明显改变或肺动脉段稍突出 肺野轻度充血中型缺损 心影轻度到中度增大 左、右心室增大，以左室增大为主。主动脉弓影较小。肺动脉段扩张。肺野充血。大型缺损X线表现 心影中度以上增大，呈二尖瓣型 肺动脉段明显突出 肺血管影增粗，搏动明显增强 左、右室大，以右室大为主，左房也大 主动脉弓影较小合并肺动脉高压七、心电图七、心电图 小型缺损：可正常或表现为轻度左室肥大。中型缺损：主要为左室舒张期负荷增加表现，RV5、V6升高伴深Q波，T波直立高尖对称，以左室肥厚为主 大型缺损：双心室肥厚或右室肥厚。症状严重、出现心力衰竭时，可伴有心肌劳损八、超声心动图 可解剖定位和测量大小，但右心房易形成肺动脉高压动脉导管未闭 概述 分型 病理生理 临床表现 并发症 X线检查 心电图 超声心动图 心导管及造影 治疗 动脉导管未闭的特殊表现Patent ductus arteriosus,PDA一、概述一、概述 占先天性心脏病发病总数的15。胎儿期动脉导管开放是血液循环的重要通道，出生后，大约15小时即发生功能性关闭，80在生后1个月解剖性关闭。到一年在解剖学上应完全关闭。若持续开放，并产生病理生理改变，即称动脉导管未闭。二、分型 1、管型：常见 2、漏斗型 3、窗型三、病理生理病生特点病生特点大血管水平左向右分流分流量的大小与导管的粗细及主、肺动脉的压差有关。肺循环及左心房、左心室、升主动脉的血流量明显增加，左心负荷加重，左房扩大，左室肥厚扩大肺动脉高压导致右室收缩期负荷加重，右室肥厚衰竭差异性紫绀(differential cyanosis）脉压增宽四、临床表现四、临床表现症状取决于导管的粗细 动脉导管细小者临床上可无症状 导管粗大者 影响生长发育 消瘦、乏力、气短、多汗 易患肺部感染、易患心衰 可引起声嘶（扩张的肺动脉压迫喉返神经）心脏体征 望诊：心前区隆起 触诊：可触及震颤 叩诊：心界扩大 听诊：胸骨左缘上方有一连续性“机器”样杂音，占整个收缩期与舒张期，于收缩末期最响，杂音向左锁骨下、颈部和背部传导 分流量大者因相对性二尖瓣狭窄而在心尖部可闻及较短的舒张期杂音 肺动脉瓣区第二音增强，肺动脉压力较高时，主、肺动脉压力差在舒张期不显著，往往仅听到收缩期杂音 周围血管体征：由于舒张压降低，脉压差增宽可出现水冲脉、指甲床毛细血管搏动，严重的出现股动脉枪击音 差异性紫绀：肺动脉压力显著升高导致下半身青紫及杵状指五、并发症 支气管肺炎 充血性心力衰竭 亚急性细菌性心内膜炎六、X 线检查 导管细的：无异常 导管粗的：1.心胸比率增大2.左心室增大，心尖向下扩张，左心房亦轻度增大3.肺血增多，肺动脉段突出，肺门血管影增粗4.主动脉结正常或凸出七、心电图导管细的：可正常导管粗的：1左心室肥大，偶有左心房肥大 2肺动脉压 力显著增高者，左、右心室 肥厚，严重者 甚至仅见右心 室肥厚八、超声心动图八、超声心动图 直接探查到未闭合的动脉导管。在动脉导管开口处可也探测到典型的收缩期与舒张期连续性湍流频谱。九、心导管和造影九、心导管和造影 心导管检查：1肺动脉血氧含量较右心室为高。2心导管可以从肺动脉通过未闭导管插入降主动脉 心血管造影：1主肺动脉同时显影；2未闭动脉导管显影。十、治疗十、治疗 生后一周内使用消炎痛治疗 不同年龄、不同大小的动脉导管均应手术或经介入方法予以关闭十一、动脉导管未闭的特殊表现十一、动脉导管未闭的特殊表现 左心负荷加重，左房扩大，左室肥厚扩大。胸骨左缘可闻及粗糙、响亮、连续的机械性杂音，可触及细震颤 脉压增宽 显著肺动脉压力增高时出现差异性紫绀 X线表现：左房、左室大，主动脉弓增大 心导管和造影：血氧含量：肺动脉右室，主、肺动脉同时显影左向右分流型先心病共同特点 平常无青紫，当哭闹、患肺炎或心功不全时出现暂时性青紫心前区有粗糙的收缩期杂音，胸骨左缘最响肺循环血量增多，易患肺炎，X线见肺门影增粗体循环血量减少，影响生长发育法洛氏四联症 概述 病理解剖 病理生理 临床表现 并发症 X线表现 心电图 超声心动图 心导管和心血管造影 治疗 法洛氏四联症的特征性表现Tetralogy of Fallot一、概述一、概述 为最常见的青紫型先天性心脏病 发病率为：10%自然病程：大多数于出生3月后逐渐出现紫绀 25%死于出生后1年内 40%死于出生后3年内 70%死于出生后10年内 95%死于出生后40年内二、组成二、组成 右室流出道梗阻：1）以漏斗部狭窄多见，也最重要 2）其次为漏斗和动脉瓣膜部合并狭窄 3）狭窄程度可随年龄而加重 室间隔缺损：多为膜部周围型缺损 主动脉骑跨：主动脉根部粗大且顺钟向旋转右 移并骑跨在室间隔缺损上，骑跨范围在1595 右室肥厚：属继发性病变，肺动脉狭窄右室负荷加重的后果。三、病理生理三、病理生理病生特点 右心室流出道狭窄程度的不同，心室水平可出现左向右、双向甚至右向左分流 右心室流出道的梗阻使右心室后负荷加重，引起右心室的代偿性肥厚 青紫：主动脉骑跨于两心室之上，主动脉除接受左心室的血液外，还直接接受一部分来自右心室的静脉血，输送到全身各部，因而出现青紫；因肺动脉狭窄，肺循环进行气体交换的血流减少，更加重了青紫的程度。可引起脑血栓，易形成脑脓肿四、临床表现四、临床表现主要表现为青紫（程度和出现早晚与肺动脉狭窄的程度有关）杵状指趾多有蹲踞现象阵发性缺氧发作合并脑血栓，为细菌性，易导致脑脓肿体格发育多落后望诊：心前区隆起触诊：抬举性心室搏动，可有收缩期震颤叩诊：可正常或稍大听诊：胸骨左缘2-4肋间可闻及IIIII级喷射 性杂音，以第三肋间最响，为肺动脉狭窄所致 肺动脉第二音减弱或消失心脏体征五、合并症五、合并症1、脑血栓2、脑脓肿3、亚急性细菌性心内膜炎六、六、X X线检查线检查 心脏正常或稍大 心尖圆隆上翘，肺动脉段凹陷，形成“靴型心影”肺血管影缩小，两肺纹理减少，亮度增加 侧枝循环丰富，两肺野呈网状肺纹理七、心电图七、心电图 典型心电示电轴右偏，右室肥大八、超声心动图主动脉骑跨于室间隔之上，内径增宽右室流出道及肺动脉狭窄室间隔中断右室直接将血液注入骑跨的主动脉内九、心导管和心脏造影九、心导管和心脏造影心导管检查：右室可进入：1）主动脉（主动脉骑跨）2）左心室（室缺）3）不容易进入肺动脉（肺动脉狭窄）股动脉血氧含量下降，右向左分流心血管造影：典型表现是造影剂注入右室后主肺动脉同时显影 显示右心室流出道管状狭窄，肺动脉瓣叶增厚、二叶瓣，显示右心室流出道管状狭窄，肺动脉瓣叶增厚、二叶瓣，瓣环狭窄，右室增大、肌小梁粗大瓣环狭窄，右室增大、肌小梁粗大 主动脉瓣骑跨室间隔主动脉瓣骑跨室间隔 50%50%，室间隔缺损的大小、位置，室间隔缺损的大小、位置 TOFTOF的的CTCT十、治疗十、治疗 一般护理：经常饮水，预防感染，及时补液，防止脱水和并发症 缺氧发作的治疗：吸氧、体位、镇静 心得安0.1mg/kg/次，静注。皮下注射吗啡0.1-0.2mg/kg/次 纠正酸中毒：5%NaHCO31.5-5.0ml/kg 纠正贫血 去氧肾上腺素外科治疗：手术十一、法洛氏四联症的特征性表现十一、法洛氏四联症的特征性表现 有四种畸形，以右心室流出道狭窄最重要 青紫的产生主要是由于右心室流出道狭窄和主动脉骑跨引起的 主要表现为青紫和杵状指趾 多有蹲踞现象，严重的引起晕厥和抽搐 易引起脑血栓、脑脓肿 体格发育明显落后 胸骨左缘24肋间可闻及 IIIII级收缩期喷射性杂音 肺动脉第二音减弱或消失 X线检查：心脏呈靴状心影，两肺纹理减，透过度增加 心导管检查：导管可由右室进入左室、主动脉；而进入肺动脉则较困难。股动脉血氧4587%。主肺动脉同时显影完全性大动脉转位完全性大动脉转位 概述 病理生理 临床表现 辅助检查 治疗 术后并发症Complete transposition of the great arteries,TGA一、概述一、概述1、完全性大动脉转位占先天性心脏病发病率的7%-9%2、大动脉错位的定义为心房与心室连接一致，而心室与大动脉连接不一致，其含义指主动脉发自右心室，而肺动脉发自左心室3、出生后即青紫、严重低氧血症，绝大部分患儿必须立即手术，否则50%左右在1月内夭折二、病理生理变化二、病理生理变化三、临床表现三、临床表现取决于体循环和肺循环的血液混合程度1严重青紫，呼吸急促2青紫不明显，早期出现充血性心力衰竭四、辅助检查四、辅助检查心电图：窦性节律，电轴右偏，右心室肥大胸部X片：心脏影随着出生后逐渐增大，以 右心室扩大为主 超声心动图：1、主动脉和肺动脉根部的相对位置 2、主动脉瓣和肺动脉瓣的大小及升主动脉和主肺动脉相对大小 3、冠状窦和左、右冠脉主干的位置 4、室间隔的位置是否居中 5、左心室后壁的心肌厚度以及心肌质量的测定四、辅助检查四、辅助检查四、辅助检查四、辅助检查 心脏CT：1、房室连接一致，心室大动脉连接不一致 2、合并畸形：室间隔缺损、房间隔缺损、动脉导管未闭、右室流出道狭窄、肺动脉狭窄 3、了解冠脉的起源和走行，室间隔位置 大动脉转位的大动脉转位的CTCTM M，2828天天TGATGA（S.D.DS.D.D）VSD ASDVSD ASD手术：手术：Switch+VSDSwitch+VSD修补修补+ASD+ASD修补修补五、治疗五、治疗内科治疗内科治疗：1、维持动脉导管的开放 2、气管插管 3、房间隔造口外科治疗外科治疗：1、Switch术 2、Nikaidoh术 3、DRT（Double Root Translocation）六、手术后的并发症六、手术后的并发症近期并发症：近期并发症：心律失常低心排出量综合征急性肾功能衰竭多脏器功能不全出血远期并发症：远期并发症：右室流出道梗阻左室流出道梗阻主动脉瓣反流主动脉瓣上狭窄肺动脉瓣上狭窄几种常见先天性心脏病鉴别表几种常见先天性心脏病鉴别表房间隔缺损室间隔缺损动脉导管未闭 法洛四联症 左向右分流 右向左分流一般发育落后，乏力，活动后心悸，咳嗽，气短，晚期出现肺动脉高压时有青紫 发育落后，乏力，青紫，（吃奶哭叫时加重），蹲踞，可有阵发性昏厥第2、3肋间-级收缩期吹风样杂音，传导范围较小第3、4肋间-级全收缩期杂音，传导范围广泛第2肋间-级连续性机械样杂音，向颈部传导第2-4肋间-级喷射性收缩期杂音，传导范围较广无 有 有 可有 亢进，固定分裂 亢进 亢进 减低 右房，右室大，肺动脉段凸出，肺野充血，有肺门舞蹈左、右室大，左房可大，肺动脉段凸出，肺野充血，有肺门舞蹈左室，左房大肺动脉段凸出，肺野充血，有肺门舞蹈右室大，心尖上翘呈靴形肺动脉段凹陷，肺野清晰，无肺门舞蹈不完全右束支传导阻滞，右室肥大 左室或左、右室肥大 左室肥大，左房可肥大 右室肥大 谢谢！此课件下载可自行编辑修改，仅供参考！此课件下载可自行编辑修改，仅供参考！感谢您的支持，我们努力做得更好！谢谢感谢您的支持，我们努力做得更好！谢谢