儿童社区获得性肺炎管理指南下课件

儿童社区获得性肺炎的治疗中西结合科吴云涛1.氧疗 CAP患儿出现烦操不安提示很可能缺氧，而缺氧者可以无紫绀。 （1）吸氧指征 海平面、呼吸空气条件下，SaO 0.92或PaO 60mmHg应吸氧。如果以中心性紫绀作为吸氧的提示，应结合三凹征、烦躁不安、呼吸呻吟和呼吸急促等征象，综合考虑。 （2）给氧方法 可以选择鼻导管、面罩、头罩等方法，根据缺氧严重程度选择，可使用无创正压通气给氧。不推荐常规呼吸道湿化疗法，吸氧尤其氧流量2L/min时应注意吸入氧的湿化。 （3）对氧疗患儿应至少每4个小时监测1次体温、脉搏、RR和脉搏血氧饱和度。2.液体疗法 轻度脱水多通过饮水、进食来补水；也可少量补液 补液的基本原则： 先快后慢 , 先盐后糖 见尿补钾 , 随时调整1、补累计损失量： 轻度：30-50ml/kg 中度：50-100ml/kg 重度：100-120ml/kg2、补继续损失量：丢多少不多少，6小时后再评估1次，多 补充1/3张3、补生理需要量：即基础代谢所需：60-80/kg/day。3.糖皮质激素治疗1. 糖皮质激素不能作为CAP的常规用药，只有出现下列情况时才可使用糖皮质激素： - 喘憋明显伴呼吸道分泌物增多者； - 中毒症状明显的重症肺炎，例如合并缺氧中毒性脑病、休克、脓毒症， - 有急性呼吸窘迫综合征者； - 胸腔短期有大量渗出者； - 肺炎高热持续不退伴过强炎性反应者。 - 有细菌感染者必须在有效抗菌药物使用的前提下加用糖皮质激素。2.疗程：35 d3.剂量：泼尼松/泼尼松龙/甲泼尼龙1-2mg/(kgd) 琥珀酸氢化可的松5-10mg/(kgd) 地塞米松0.2-0.4mg/(kgd)。4.抗病原微生物治疗 1.抗菌药物指征 CPA抗菌药物治疗应限于细菌性肺炎、支原体和衣原体肺炎、真菌性肺炎等，单纯病毒性肺炎无使用抗生素，但必须注意细菌、病毒、MP、衣原体等混合感染的可能性。 2.抗菌药物的选择初始治疗均是经验性选择抗菌药物，有效和安全是选择抗菌药物的首要原则。（1）轻度CPA可在门诊治疗，可以口服抗菌药物治疗，不强调抗菌药物联合使用，过多考虑病原菌耐药是不必要的。1-3月龄患儿：首选大环内酯类抗菌药物。4月龄-5岁患儿：首选口服阿莫西林，剂量加大至8090mg/(kgd)，也可以选择阿莫西林/克拉维酸（7：1剂型）、头孢羟氨苄、头孢克洛、头孢丙烯、头孢地尼等。如怀疑早期SA肺炎，应首选头孢地尼。我国SP对大环内酯类抗菌药物耐药突出，阿奇霉素作为代替选择。5岁青少年：首选大环内酯类口服，8岁以上儿童也可以口服多西环素。若起病急、伴脓痰，应疑似SP感染所致，可联合阿莫西林口服。 （2）重度CAP 应该住院治疗，初始经验性选择胃肠道外抗菌药物治疗，多选择静脉途径给药。可以首选下列方案之一； 阿莫西林/克拉维酸或氨苄西林/舒巴坦或阿莫西林/舒巴坦； 头孢呋辛或头孢曲松或头孢噻肟； 怀疑SA肺炎，选择苯唑西林，万古霉素不作首选； 考虑合并有MP或CP肺炎，可以联合使用大环内酯类+头孢曲松/头孢噻肟；（3）目标治疗：病原菌一旦明确，选择抗菌药物就应针对该病原。 SP：PSSP首选青霉素或阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦或阿莫西林/舒巴坦，备选第23代头孢菌素或新一代大环内酯类。 葡萄球菌：MSSA、MSCNS首选苯唑西林或氯唑西林、第12代头孢菌类，备选万古霉素。MRSA、MRCNS首选万古霉素，备选利奈唑胺，严重感染可联合用利福平。 肠杆菌科细菌：不产（超广谱-内酰胺酶）ESBLs菌首选第3代或第4代头孢菌素或哌拉西林等广谱青霉素，备选哌拉西林/他唑巴坦；产ESBLs菌轻中度感染首选替卡西林/克拉维酸、哌拉西林/他唑巴坦，重症感染或其他抗菌药物治疗不佳时选用亚胺培南、美罗培南；产AmpC酶者可首选头孢吡肟，备选亚胺培南、美罗培南。 A群链球菌：首选大剂量青霉素、阿莫西林、氨苄西林，备选头孢曲松、头孢噻肟。 MP、衣原体、百日咳杆菌：首选大环内酯类，8岁以上可选择多西环素。 嗜肺军团菌：首选大环内酯类，可联用利福平。3.抗菌药物疗程 CAP抗菌药物一般用至热退且平稳、全身症状明显改善、呼吸道症状部分改善后3-5d。 病原微生物不同、病情轻重不等、存在菌血症与否等因素均影响CAP疗程， 一般SP肺炎疗程7-10d， HI肺炎、MSSA肺炎14d左右， MP肺炎、CP肺炎疗程平均10-14d，个别严重者可适当 延长， 革兰阴性肠杆菌肺炎疗程14-21d， MRSA肺炎疗程宜延长至21-28d， 嗜肺军团菌肺炎21-28d.4.抗菌药物疗效评估 初始治疗48小时后 应做出病情和疗效评估，重点观察体温下降，全身症状包括烦躁，气促等症状是否改善，而外周血WBC和CRP的恢复常滞后，胸片肺部病灶的吸收更需时日，因此不能作为抗菌药物疗效评估的重要依据。 初始治疗72小时 症状无改善或一度改善又恶化，应再次进行临床或实验室评估， 可能是初选抗菌药物未能覆盖致病菌或抗菌药物浓度处于有效浓度之下或细菌耐药； 可能是特殊病原体感染，如真菌、某些特殊病毒、卡氏肺孢子菌等以及患儿存在免疫功能低下或免疫功能缺陷可能； 还要警惕有无并发症或医源性感染灶存在。 要谨慎调整抗菌药物，强调因人而异，有条件者应做抗菌药物血浓度测定并重复病原学检查。CAP初始治疗无效原因初始治疗无效原因5.关于抗菌药物序贯疗法（SAT） 是指在感染初期阶段经胃肠道外（主要是静脉途径）给予抗菌药物2-3d后，待临床感染征象明显改善且基本稳定后及时改为口服抗菌药物。 SAT的实质是确保抗感染疗效的前提下同种抗菌药物或抗菌谱相仿抗菌药物之间用药途径和剂型的及时转换。 改口服治疗的同时可以考虑出院并SAT家庭治疗。6.病毒性肺炎的治疗 目前有肯定疗效的抗病的药物较少。 （1）流感病毒 奥斯他韦、扎那米韦和帕那米韦，对流感病毒A型、B型均有效。 金刚烷胺和金刚乙胺仅对A型流感病毒有效。对儿童无足够使用经验。 （2）RSV 利巴韦林（病毒唑） 对RSV有体外活性，但吸入利巴韦林治疗RSV所致CAP是否有效仍存在争议，不推荐用于RSV肺炎治疗。（3）巨细胞病毒 更昔洛韦是儿童CMV感染的一线用药（药理：可竞争性抑制病毒DNA聚合酶，终止DNA109/L或血小板25109/L是必须停药。（4）腺病毒 可以使用干扰素、人血丙种球蛋白等辩证论治1辨证要点辨证要点 邪热闭肺邪热闭肺是肺炎喘嗽的基本病机是肺炎喘嗽的基本病机 “热、咳、痰、喘、煽热、咳、痰、喘、煽”是典型的症状是典型的症状（1）辨风辨风寒寒、风、风热热 （2）审）审痰痰重、重、热热重重（3）区别）区别常常证、证、变变证证2总治疗原则总治疗原则 开肺化痰，止咳平喘中医治疗中医治疗 常证（实）常证（实） 风寒闭肺风寒闭肺 风热闭肺风热闭肺 痰热闭肺痰热闭肺 毒热闭肺毒热闭肺 痰稀色白痰稀色白无汗不渴无汗不渴舌淡红苔薄白舌淡红苔薄白 脉浮紧脉浮紧热重气急热重气急 痰粘色黄痰粘色黄口渴口渴 咽红咽红 高热高热 咳剧咳剧 气急气急鼻鼻无泪无泪 鼻干鼻干 舌红而干舌红而干 辛辛温温宣肺宣肺 化痰化痰降逆降逆 三拗汤合三拗汤合葱豉汤葱豉汤 辛辛凉凉宣肺宣肺 降逆降逆化痰化痰 银翘散合银翘散合麻杏石甘汤加减麻杏石甘汤加减清热清热痰痰 宣肺降逆宣肺降逆 清热清热 泻泻肺开闭肺开闭 黄连解毒汤黄连解毒汤合三拗汤加减合三拗汤加减 常证（虚）阴虚肺热阴虚肺热病程长病程长干咳无痰干咳无痰舌红而干舌红而干苔光或花剥苔光或花剥 养阴清肺养阴清肺 润肺止咳 沙参麦冬汤加减沙参麦冬汤加减 肺脾气虚肺脾气虚 面色苍白面色苍白动则汗出动则汗出咳嗽无力咳嗽无力有痰有痰 纳呆便溏纳呆便溏 补肺健脾健脾益气益气化痰化痰 人参五味子汤加减人参五味子汤加减 变证心阳虚衰心阳虚衰面色面色苍白苍白 口唇口唇紫绀紫绀额汗不温额汗不温 四肢四肢厥冷厥冷 肝脏肿大肝脏肿大 温补心阳，救逆固脱温补心阳，救逆固脱 参附龙牡救逆汤加减参附龙牡救逆汤加减 参附注射液参附注射液 生脉注射液生脉注射液丹参注射液邪陷厥阴邪陷厥阴神昏谵语神昏谵语 四肢抽动四肢抽动壮热烦躁壮热烦躁 口噤项强口噤项强平肝熄风，清心开窍平肝熄风，清心开窍 羚角钩藤汤合羚角钩藤汤合牛黄清心丸加减牛黄清心丸加减 紫雪丹紫雪丹 醒脑静醒脑静 危急时应配合西药治疗止惊、脱水、降温 其他疗法谢谢！