小儿呼吸机参数调节19037

小儿呼吸机参数的调节小儿呼吸机参数的调节河南省人民医院河南省人民医院PICU 史长松史长松 机械通气是当代急诊医学的重要内容和机械通气是当代急诊医学的重要内容和ICUICU的主要的主要任务之一。任务之一。 机械通气是一项复杂而有一定危险性的治疗措施，机械通气是一项复杂而有一定危险性的治疗措施，需投入大量人力物力，使用不当会产生各种严重需投入大量人力物力，使用不当会产生各种严重并发症。并发症。 目前主张早用，以免发生多脏器功能衰竭和心肺目前主张早用，以免发生多脏器功能衰竭和心肺骤停，丧失抢救时机。骤停，丧失抢救时机。村民自制村民自制“山寨呼吸机山寨呼吸机” ” 维系维系1515岁少女生命岁少女生命完全控制通气完全控制通气 控制支持控制支持 自主呼吸自主呼吸 机械通气模式机械通气模式CV(VCV,PCV),AV,A/CV,IMV,SIMV,PSV机械通气参数的选择机械通气参数的选择 3N2L3N2L原则：原则： 3N: 3N: 正常频率，正常正常频率，正常VTVT，正常，正常I I：E E比比 2L: 2L: 低压力，低氧浓度低压力，低氧浓度 维持维持PaOPaO2 2 (60mmHg-90mmHg) (60mmHg-90mmHg) 儿童的机械通气必须估计小儿的生理特点尤其是儿童的机械通气必须估计小儿的生理特点尤其是新生儿。新生儿。1. .氧浓度（氧浓度（FiOFiO2 2）2.容量参数：容量参数： 气体流速（气体流速（FlowFlow）L Lminmin或或L/L/秒秒 潮气量（潮气量（Tidal VolumeTidal Volume，VTVT） 每分通气量（每分通气量（minute ventilationminute ventilation，MVMV）3.压力参数：压力参数： 吸气峰压（吸气峰压（PIPPIP） 吸气未正压吸气未正压(PEEP)(PEEP) 平均气道压（平均气道压（MAPMAP） 同步触发灵敏度同步触发灵敏度 4.时间参数时间参数 ：通气频率通气频率(Rate)(Rate) 吸气时间（吸气时间（ITIT） 呼气时间呼气时间 （ETET）5.吸气温度吸气温度机械通气参数的选择机械通气参数的选择 氧浓度（氧浓度（FiOFiO2 2） 长期吸入高浓度氧对肺有毒性作用长期吸入高浓度氧对肺有毒性作用, ,因此通气治疗因此通气治疗目的目的FiOFiO2 2应尽可能地低。应尽可能地低。 FiOFiO2 2应设置使应设置使PaOPaO2 2为为60-90 mmHg(60-90 mmHg(新生儿新生儿) ) 而婴幼儿为而婴幼儿为98mmHg(98mmHg(最高限值最高限值) )。 PaOPaO2 2:53-83mmHg:53-83mmHg对新生儿是正常的对新生儿是正常的 PaOPaO2 2:98mmHg:98mmHg在早产儿会引起眼晶体后纤维增生在早产儿会引起眼晶体后纤维增生. .机械通气参数的选择机械通气参数的选择FiOFiO2 2 心肺复苏心肺复苏100% 30 min 80% 12 h 55% 长期长期 无呼吸系统病变无呼吸系统病变40% 呼吸系统病变呼吸系统病变40%-80%容量参数容量参数 气体流速（气体流速（FlowFlow）L Lminmin或或L/L/秒秒 流速流速(L/(L/分分) )60(60(秒秒) ) VT(L)/Ti(VT(L)/Ti(秒秒) ) 由于气体损耗：回路内压力上升气体压缩由于气体损耗：回路内压力上升气体压缩, , 无套囊导无套囊导管声门周围漏气，压力限制通气时最佳气体流速为：管声门周围漏气，压力限制通气时最佳气体流速为：PIPPIP波形呈方波，波形呈方波，CPAPCPAP波动不超过。定压呼吸机流量波动不超过。定压呼吸机流量实用值为理论值实用值为理论值1 1倍。倍。CPAP即持续正压通气(Continuous Positive Airway Pressure)n呼出气潮气量呼出气潮气量儿儿 童童: 6-8 m1/kg: 6-8 m1/kg新生儿新生儿: 6-8 m1/kg: 6-8 m1/kg早产儿早产儿: 8-10 m1/kg: 8-10 m1/kgn一般选择一般选择101015m1/kg(15m1/kg(考虑机械死腔或漏气考虑机械死腔或漏气) )nVTVT的的1/31/3进入肺内不进行气体交换进入肺内不进行气体交换, ,为解剖死腔气量为解剖死腔气量,2/3,2/3在肺内完成气体交换在肺内完成气体交换. .n小婴儿一般不用带囊的气道插管小婴儿一般不用带囊的气道插管, ,漏气在所难免，漏气大漏气在所难免，漏气大于于20%20%考虑换管考虑换管, ,或改为定压通气或改为定压通气. .潮气量（潮气量（Tidal VolumeTidal Volume，VTVT）使气道峰压不超过35cmH2O，吸气平台压不超过30cmH20 每分通气量（每分通气量（minute ventilation，MV） MV=VT R 较单用较单用VT全面全面 新生儿新生儿:150-250ml/分分 幼儿幼儿:800-1200ml/分分 每分肺泡通气量每分肺泡通气量:一般无此设定一般无此设定,理论上进入和排出的理论上进入和排出的VT和和MV是一样的是一样的容量参数容量参数压力参数压力参数吸气峰压（吸气峰压（PIPPIP）：）：正常正常 10-20cmH10-20cmH2 2O O新生儿新生儿 10-15cmH10-15cmH2 2O O（轻）（轻） 20-25cmH 20-25cmH2 2O O（重）（重）轻度病变轻度病变 20-25cmH 20-25cmH2 2O O 中度病变中度病变 25-30cmH 25-30cmH2 2O O 严重病变严重病变 30cmH 30cmH2 2O O通过观察胸廓起伏幅度来判断通过观察胸廓起伏幅度来判断n 基线压基线压(baseline pressure):(baseline pressure): 在呼气相时的最低气道压力水平在呼气相时的最低气道压力水平, ,无无PEEPPEEP时等于时等于大气压大气压, ,有有PEEPPEEP时高于大气压时高于大气压. .n 平台压或停顿压平台压或停顿压(plateau (plateau pressure,pausepressure,pause pressure): pressure): 指在吸气相后半期指在吸气相后半期, ,压力达到最后维持的一段时压力达到最后维持的一段时间间, ,使管道压等于或低于使管道压等于或低于PIP.PIP.压力参数压力参数 肺过度膨张的后果是容积伤肺过度膨张的后果是容积伤,在婴、幼儿的机械通气中压在婴、幼儿的机械通气中压力限制尤为重要。根据年龄和肺部疾病力限制尤为重要。根据年龄和肺部疾病 PIP不应超过不应超过20-25cmH2O 更改吸气压力应以更改吸气压力应以2 cmH2O 为一个台階为一个台階. 压力波型的调节压力波型的调节:方波方波,正旋波正旋波,矩型波矩型波, 既要使肺泡打开既要使肺泡打开,又要减少大流速气流对肺强烈冲击又要减少大流速气流对肺强烈冲击压力参数压力参数PIPPIP不能太高！不能太高！呼气末正压呼气末正压(PEEP)(PEEP) PEEPPEEP就是基线压大于大气压的压力水平就是基线压大于大气压的压力水平,PEEP,PEEP不是指整个呼气相压力均维持在该水不是指整个呼气相压力均维持在该水平平, ,而是在呼吸末那一时点的压力水平而是在呼吸末那一时点的压力水平. .nPEEPPEEP可避免肺泡早期闭合，使肺泡扩张，功能残气可避免肺泡早期闭合，使肺泡扩张，功能残气量增加，改善通气和氧合，是治疗低氧血症的重要量增加，改善通气和氧合，是治疗低氧血症的重要手段之一。手段之一。无呼吸系统病变无呼吸系统病变 2-3 cmH2-3 cmH2 20 0呼吸系统病变呼吸系统病变 4-6 cmH4-6 cmH2 20 0 n 更改更改PEEPPEEP每次以每次以1-2 cmH1-2 cmH2 2O O为宜。为宜。n 拔管前拔管前PEEPPEEP推荐最低为推荐最低为2 cmH2 cmH2 2O O。n 新生儿一般不主张使用高新生儿一般不主张使用高PEEP(6-10 cmHPEEP(6-10 cmH2 2O)O)n 有心肌损害的病儿不能接受有心肌损害的病儿不能接受並並导致肺的过导致肺的过度膨张和肺血流灌注的减少。度膨张和肺血流灌注的减少。呼气末正压呼气末正压(PEEP)(PEEP) 最佳PEEPn 对循环无不良影响对循环无不良影响n 最大的肺顺应性最大的肺顺应性,最小的肺内分流最小的肺内分流n 最高的氧运输最高的氧运输n 最低的最低的FIO2时的最小时的最小PEEP呼气末正压呼气末正压(PEEP)(PEEP) 平均气道压（平均气道压（MAPMAP）n 此代表在整个呼吸周期中影响肺的平均压力此代表在整个呼吸周期中影响肺的平均压力. . 平均气平均气道压是决定氧合作用的因素。平均气道压由呼吸机参道压是决定氧合作用的因素。平均气道压由呼吸机参数如吸气流速数如吸气流速, ,吸气峰压吸气峰压,I/E,I/E比和比和PEEPPEEP所决定。所决定。n MAPMAP约在约在5-10 cmH5-10 cmH2 2O O之间之间. .n MAPMAP应尽可能地低以减少气压伤的危险。应尽可能地低以减少气压伤的危险。n MAPMAP PIPPIP TiTi 十十 PEEPPEEP TeTe Ti Ti 十十 TeTe压力参数压力参数n 平均气道压过高平均气道压过高 5cmH5cmH2 20 0 健康儿健康儿 20cmH20cmH2 20 0 严重肺疾病严重肺疾病 15cmH15cmH2 20 0时可致肺损伤和心脏压迫时可致肺损伤和心脏压迫n 一般应保持在一般应保持在 15cmH 15cmH2 20 0。n 如需更高如需更高MAPMAP则应插入肺动脉导管行心输出量则应插入肺动脉导管行心输出量监测。监测。压力参数压力参数触发压力触发压力:0:020 cmH20 cmH2 2O 1-2cmHO 1-2cmH2 2O O流量触发流量触发:1:110LPM10LPM流量触发敏感度一般设置于流量触发敏感度一般设置于1 13L3Lminmin。同步触发灵敏度同步触发灵敏度 时间参数时间参数n 通气频率通气频率(Rate)(Rate)：每分钟机械通气的次数每分钟机械通气的次数, ,应接近正常呼吸频率应接近正常呼吸频率 一般新生儿一般新生儿 30-4030-40次次/ /分分 婴儿及小儿婴儿及小儿 20-3020-30次次/ /分分 年年 长长 儿儿 16-2016-20次次/ /分分n 更改频率以更改频率以3-53-5次次/ /分为一台阶分为一台阶. .n 呼吸周期呼吸周期: :一次一次机械通气所需时间机械通气所需时间 呼吸周期呼吸周期=1/=1/频率频率 6060秒秒自主呼吸频率的正常值与限值自主呼吸频率的正常值与限值 正常正常 次次/ /分分 限值限值 次次/ /分分 新生儿新生儿 40-45 40-45 60 60 幼幼 儿儿 25-30 25-30 40 40 成成 人人 12-20 12-20 35 35新生儿新生儿, ,幼儿和儿童的呼吸生理值幼儿和儿童的呼吸生理值 新生儿新生儿 婴婴 儿儿 幼幼 儿儿 儿儿 童童呼吸频率呼吸频率 次次/ /分分 40-60 40-6030-6030-6025-4025-4012-2012-20潮气量潮气量 ml/Kgml/Kg 8 8 8 8 8 8 8 8阻阻 力力 cmHcmH2 2O/L/SO/L/S 40 4020-3020-30 20 20 1-2 1-2顺应性顺应性ml/cmHml/cmH2 2O O 3-5 3-510-2010-2020-4020-4070-10070-100n 吸气时间（吸气时间（ITIT）：）： 一般：新生儿一般：新生儿 秒秒 婴幼儿婴幼儿 秒秒 年长儿年长儿 秒秒n 吸吸/ / 呼时间比是指一次自主呼吸或机械通气时呼时间比是指一次自主呼吸或机械通气时, ,吸气和吸气和呼气时间比呼气时间比. .呼吸机一般只调节吸气时间（呼吸机一般只调节吸气时间（ETET）n 吸吸/ / 呼时间比：通常呼时间比：通常1 : 1.5-1 : 21 : 1.5-1 : 2左右左右 时间参数时间参数吸气时间在秒之间吸气时间在秒之间, ,在此基础上增加吸气时间会发生高在此基础上增加吸气时间会发生高气压伤的机会气压伤的机会为避免意外的为避免意外的“气体阻滞气体阻滞”( (内源性内源性PEEP),PEEP),此是呼气不此是呼气不完全的结果完全的结果, ,最小的呼气时间不应小于秒。最小的呼气时间不应小于秒。如如吸吸 呼时间叫反比通气呼时间叫反比通气, ,儿科病儿很少应用儿科病儿很少应用 时间参数时间参数吸气温度吸气温度n 室温：室温： 20 20 n 湿度：湿度： 60%60%n 在供气管道末端和湿化罐有温度探头在供气管道末端和湿化罐有温度探头: :n 湿化罐湿化罐: 35 : 35 n 供气管道末端供气管道末端:37 :37 n 吸气温度：吸气温度：30-35 30-35 （呼吸机湿化器）呼吸机湿化器）叹气功能（Sigh）n 叹息（叹息（Sigh）在）在IPPV期间期间, 每隔一定的每隔一定的IPPV或时间，或时间， 供给一个供给一个倍的潮气量。倍的潮气量。 目的在于预目的在于预防长期防长期IPPV时肺泡不张。实际上是模仿人体时肺泡不张。实际上是模仿人体在正常安静呼吸一段时间后有在正常安静呼吸一段时间后有1-3次深吸气设次深吸气设计的。计的。 n 儿童由于避免肺容量伤，故叹气功能常不需儿童由于避免肺容量伤，故叹气功能常不需要。要。间歇正压通气 (Intermittent Positive Pressure Ventilation, IPPV ) 设定报警参数设定报警参数压力压力报警参数报警参数：1.1.压力限制压力限制(Pressure control)(Pressure control)压力超过压力超过, ,形成压力平台形成压力平台, ,多余气体漏出多余气体漏出, ,但不从吸气但不从吸气向呼气转换向呼气转换小于小于25cmH25cmH2 20 02.2.压力报警线压力报警线(upper pressure limit)(upper pressure limit)压力超过压力超过, , 立刻吸气向呼气转换立刻吸气向呼气转换定压型呼吸机：定压型呼吸机：PIPPIP3-5cmH3-5cmH2 20 0 PEEP+1-2cmH PEEP+1-2cmH2 20 0定容性呼吸机：定容性呼吸机：PIPPIP10cmH10cmH2 2O O3.3.安全减压阀（安全减压阀（POP-OFFPOP-OFF） 第二道安全防线，一般可定在第二道安全防线，一般可定在80-100cmH80-100cmH2 2O O。 压力超过压力超过, , 多余气体漏出多余气体漏出, ,但不从吸气向呼气但不从吸气向呼气转换转换设定报警参数设定报警参数低潮气量，低/高分钟通气量，低/高呼吸频率报警 n 这些参数的设置没有预定的水平，当设置报警值来表这些参数的设置没有预定的水平，当设置报警值来表明病人情况的变化时，明病人情况的变化时，操作者必须运用他们的判断。操作者必须运用他们的判断。报警不能设置的太敏感以至于它们被连续触发报警不能设置的太敏感以至于它们被连续触发,建议如建议如下：下： 低呼气潮气量低于设置潮气量的低呼气潮气量低于设置潮气量的10%-15%。 低分钟通气量：低于平均分钟通气量的低分钟通气量：低于平均分钟通气量的10%-15%。 氧浓度：低于或高于设置氧浓度的氧浓度：低于或高于设置氧浓度的5-10%。窒息报警（窒息报警（APNEAAPNEA）： 窒息报警用来监控强制性和或自主呼吸。呼吸窒息报警用来监控强制性和或自主呼吸。呼吸机停机或病人无呼吸时报警，窒息报警机停机或病人无呼吸时报警，窒息报警（APNEA）多设定大于）多设定大于15秒秒; 在许多情形下，窒息报警设置在许多情形下，窒息报警设置,病人不会漏掉病人不会漏掉两次连续的机械通气两次连续的机械通气,当窒息发生时，窒息设当窒息发生时，窒息设置为病人提供了完全的通气支持置为病人提供了完全的通气支持 。电源电源:220V,:220V,插头插坐应是三眼扁型插头插坐应是三眼扁型呼吸机保险丝小于呼吸机保险丝小于3 3安培安培氧气源压力：（氧气源压力：（cmcm2 2或或50psi50psi）空气源压力：（空气源压力：（2 2或或50psi50psi）设备要求钢瓶内压钢瓶内压:15mPa:15mPa减压阀减压阀:25mPa:25mPa减压阀工作压减压阀工作压空压机压力表空压机压力表: :指针指示绿色。指针指示绿色。设备要求氧电极的保护n 在呼吸机使用完毕前在呼吸机使用完毕前,要用要用21%空气通气空气通气5-10分钟分钟n 表现高浓度氧指示报警偏低表现高浓度氧指示报警偏低,通常通常6-12个月个月更换更换呼吸机设置的最后注意事项 呼吸机用来使用时必须进行最终检查，主要包括以下几步呼吸机用来使用时必须进行最终检查，主要包括以下几步： 检查呼吸机及通路功能，以保证它们能正常工作，而没有检查呼吸机及通路功能，以保证它们能正常工作，而没有漏气。漏气。 湿化器加满蒸馏水，设置湿化的温度以保证到达气道的气湿化器加满蒸馏水，设置湿化的温度以保证到达气道的气体温度大约在体温度大约在31-3531-35间，或者在循环中放置间，或者在循环中放置HMEHME。 检查氧气和空气源检查氧气和空气源 检查报警值检查报警值 保证心电监护已连接保证心电监护已连接 检查和固定好气管插管，以防病人气道移动或损伤检查和固定好气管插管，以防病人气道移动或损伤 提供吸痰装置提供吸痰装置 幼儿的呼吸机起始设置幼儿的呼吸机起始设置( (如如5KgBW)5KgBW)幼儿的基本通气设置幼儿的基本通气设置(流速恆定呼吸机流速恆定呼吸机)*吸气时间吸气时间TI: 0.6-0.8 sec*呼气时间呼气时间TE: 1.0-1.2 sec*呼吸频率呼吸频率RR: 30-40次次/分分*吸吸/呼比呼比 : 1:1 - 1:2*吸气流速吸气流速 : 5-10升升/分分(=3MV)*吸气压力限值吸气压力限值: 20 cmH2O*PEEP : 3 cmH2O* FIO2 : 50%(或高至或高至PaO2在正常范围以内在正常范围以内)大多数儿童呼吸机基本设置大多数儿童呼吸机基本设置* *呼吸频率呼吸频率: 20-25: 20-25次次/ /分分( (婴儿婴儿) ) 10-20 10-20次次/ /分分( (儿童儿童) )* *潮气量潮气量 : 10-15 ml/KgBW: 10-15 ml/KgBW* *I/EI/E比比 : 1:2: 1:2* *PEEP : 3-5 cmHPEEP : 3-5 cmH2 2O O* *压力限值压力限值:20 cmH:20 cmH2 2O O* *FiO2 : 50%(FiO2 : 50%(或高至或高至PaOPaO2 2在正常范围以内在正常范围以内) )儿童的起始设置儿童的起始设置机械通气的基本步骤流程图呼吸衰竭（判断上机指征）呼吸衰竭（判断上机指征）机械通气机械通气无自主呼吸无自主呼吸控制通气（控制通气（C）IPPV+PEEP （通气模式（通气模式进入辅助通气进入辅助通气(A)有自主呼吸有自主呼吸辅助通气辅助通气(A)SIPPV +PEEP+PSV（通气模式）（通气模式）CPAP（通气模式）（通气模式）脱机脱机 呼吸机参数的调整呼吸机参数的调整1 1、动脉血和静脉、动脉血和静脉PaCO2PaCO2只差只差6mmHg,6mmHg,所以静脉和毛细血管血所以静脉和毛细血管血PaCO2PaCO2可以做动脉血可以做动脉血PaCO2PaCO2参考。参考。2 2、动脉血和静脉血、动脉血和静脉血PaO2,SaO2PaO2,SaO2相差很大，动脉血和静脉血相差很大，动脉血和静脉血PaO2PaO2相差相差50mmHg, 50mmHg, 所以静脉和毛细血管血所以静脉和毛细血管血PaO2,SaO2PaO2,SaO2不可不可以做动脉血参考。以做动脉血参考。3 3、经皮血氧饱和度（、经皮血氧饱和度（TcSo2,TcSo2,），在末梢循环正常，没有），在末梢循环正常，没有涂抹染指情况下，涂抹染指情况下，TcSo2,TcSo2,几乎和几乎和SaO2SaO2数值一致。数值一致。4 4、绝不能用机械通气纠正代谢性酸硷失衡绝不能用机械通气纠正代谢性酸硷失衡 PaCOPaCO2 2增高的处理增高的处理n 正常值：3545mmHgn 已有已有CO2潴留，潴留， MV不够不够 n 纠正高碳酸血症：分钟通气量纠正高碳酸血症：分钟通气量MV = VT RR 1.增加每分钟通气量便可降低增加每分钟通气量便可降低PaCO2。 2.增加增加RR（用较低频率时）（用较低频率时） 3.增加增加VT（定容型呼吸机使用较高频率时）（定容型呼吸机使用较高频率时） 4.增加增加PIP（定压型呼吸机）定压型呼吸机） 5.氧合允许时降低氧合允许时降低PEEP。 想通过延长呼气时间降低想通过延长呼气时间降低PaCO2 是完全错误的做法。是完全错误的做法。45mmHg？50？PaCOPaCO2 2低的处理低的处理 原理：原理：降低分钟通气量纠正低碳酸血症降低分钟通气量纠正低碳酸血症 1.降低降低RR:同步同步/外控通气时病儿无呼吸用较外控通气时病儿无呼吸用较高频率时，逐渐降低设定的外控频率，直致高频率时，逐渐降低设定的外控频率，直致病人呼吸出现，如病人呼吸出现，如PaCO2仍低，则可用镇静仍低，则可用镇静剂降低呼吸中枢兴奋性。剂降低呼吸中枢兴奋性。 2.2.降低降低VT(定容型呼吸机用较大潮气量时定容型呼吸机用较大潮气量时) 3. 3.降低降低PIP（定压型呼吸机）（定压型呼吸机） 35mmHgPaOPaO2 2降低的处理降低的处理正常值：正常值：8080100mmHg100mmHg（新生儿（新生儿606090mmHg 90mmHg ）。）。1.1.维持正常维持正常HGBHGB：必要时输：必要时输RBCRBC或全血。或全血。2 2：PaOPaO2 260mmHg60mmHg时时 SaOSaO2 2可可90%90%3.3.调节调节VTVT，气体流量使其足够。，气体流量使其足够。4.4.提高提高PEEPPEEP：当：当FiOFiO2 2己高或非心源性肺水肿时己高或非心源性肺水肿时PEEPPEEP可可达达5 515cmH15cmH2 2O O或更高或更高( (还要适当提高还要适当提高PIPPIP) )。5.5.纠正酸硷失衡和改善组织血供。纠正酸硷失衡和改善组织血供。6.6.机械通气与自主呼吸的协调。机械通气与自主呼吸的协调。7.7.排除插管位置不正确。排除插管位置不正确。保证保证TcSO2 90%PaO2PaO2升高伴升高伴PaCO2PaCO2下降下降 此时提示氧合过度且存在通气过度的情况。若无此时提示氧合过度且存在通气过度的情况。若无呼吸机参数调节不当的原因，则说明肺功能明显呼吸机参数调节不当的原因，则说明肺功能明显改善。改善。 此时应此时应降低降低PIP与与RR，若，若PIP与与RR水平已足够低，水平已足够低，则可考虑准备撤机。则可考虑准备撤机。PaO2PaO2下降伴下降伴PaCO2PaCO2下降下降 此时提示氧合障碍且存在通气过度的情况。此时此时提示氧合障碍且存在通气过度的情况。此时可提高可提高FiO2或或PEEP 应注意引起氧合障碍的原因，如果是通气血流应注意引起氧合障碍的原因，如果是通气血流比例失调，则选择调整比例失调，则选择调整PEEP，而如果是弥散障，而如果是弥散障碍所致，则首先考虑调整碍所致，则首先考虑调整FiO2。调整。调整FiO2以改善以改善氧合的同时应纠正通气过度，可降低氧合的同时应纠正通气过度，可降低RR。PaO2PaO2下降伴下降伴PaCO2PaCO2上升上升 Pa02下降提示氧合不理想，而下降提示氧合不理想，而PaCO2上升提示通气上升提示通气不足。不足。 可提高可提高FiO2与与MAP以改善氧合，而以改善氧合，而MAP的提高可通的提高可通过增加过增加PEEP、PIP与吸气时间来获得。与吸气时间来获得。 改善通气则需提高呼吸频率改善通气则需提高呼吸频率(RR)及及PIP(容量控制通气容量控制通气时提高潮气量时提高潮气量)，由于增加，由于增加PEEP会减少通气，会减少通气， 因而最终我们应因而最终我们应增加增加PIP（容控时提高潮气量）、（容控时提高潮气量）、RR及及FiO2，并延长吸气时间。，并延长吸气时间。Pa02上升伴上升伴PaC02正常正常 此时提示通气功能正常而氧合过度 可调低FiO2或PEEP（降低PEEP的同时，应同时相同程度地降低PIP）。呼吸机应用时的临床监护与参数调节呼吸机应用时的临床监护与参数调节初步调好上机后应密切观察患儿情况初步调好上机后应密切观察患儿情况: 紫绀是否消失紫绀是否消失,胸廓起伏是否对称良好，双侧呼吸音是否胸廓起伏是否对称良好，双侧呼吸音是否对称；对称； 在确保气管插管位置正确情况下患儿自主呼吸是否过多，在确保气管插管位置正确情况下患儿自主呼吸是否过多，是否存在人机对抗，吸气时是否仍存在凹陷等；是否存在人机对抗，吸气时是否仍存在凹陷等； 同时必须注意患儿的心率是否过快，如紫绀未消失应增加同时必须注意患儿的心率是否过快，如紫绀未消失应增加FiO2、吸气峰压或潮气量，如基础疾病为广泛性肺不张，、吸气峰压或潮气量，如基础疾病为广泛性肺不张，则应增加呼气末正压，患儿自主呼吸过多或仍有吸气凹陷则应增加呼气末正压，患儿自主呼吸过多或仍有吸气凹陷时可增加通气量。时可增加通气量。呼吸机对抗的处理呼吸机对抗的处理气管有无堵塞、移位、管周漏气？气源、管道破裂？气管有无堵塞、移位、管周漏气？气源、管道破裂？呼吸机触发敏感度设置过低，或气流量、频率、呼吸机触发敏感度设置过低，或气流量、频率、压力、容量不合适压力、容量不合适镇静剂或必要时应用肌肉松弛剂镇静剂或必要时应用肌肉松弛剂气胸或肺不张气胸或肺不张无无无无无无控制性低通气和允许性高碳酸血症控制性低通气和允许性高碳酸血症 对于某些对于某些ARDS及慢阻肺患儿及慢阻肺患儿常要用大容量通气方式增加常要用大容量通气方式增加每分通气量，尽管如此仍可能出现不能解决的高碳酸血症，每分通气量，尽管如此仍可能出现不能解决的高碳酸血症，并反而会因肺度充气而引起呼吸机相关性肺损伤。并反而会因肺度充气而引起呼吸机相关性肺损伤。 近年来认为对于无颅内高压和心功能不全者用控制性低通近年来认为对于无颅内高压和心功能不全者用控制性低通气和允许性高碳酸血症救果良好，尚不能确定气和允许性高碳酸血症救果良好，尚不能确定pH下降至下降至何值会造成对机体显著危险，但何值会造成对机体显著危险，但pH只要，只要，PaCO2维持于维持于5060mmHg是可以受的是可以受的。撤机前准备撤机前准备 准备撤机前应改通气模式为准备撤机前应改通气模式为SIMVSIMV或或SIMV+PSVSIMV+PSV，逐，逐渐渐降低降低FiO2FiO2至或至或RRRR至至6 6minmin。压力限制通气者。压力限制通气者降降低低PIPPIP、PEEPPEEP至至MAPMAP达到达到3 34cmH2O4cmH2O或容量通气者下或容量通气者下降降FiO2FiO2及及RRRR达到上述水平时达到上述水平时( (如有监测如有监测VtVt，应达到，应达到5mL5mLkg) kg) ，病情稳定、自主呼吸有力、血气正常，病情稳定、自主呼吸有力、血气正常时即可撤机。时即可撤机。 应用应用PSVPSV者者降低降低FiO2FiO2及及RRRR同时逐渐降低同时逐渐降低PSVPSV至至5 56cmH2O6cmH2O后撤机。后撤机。小小 结结n 人工呼吸机是治疗呼吸衰竭的有效方法但需要投入人工呼吸机是治疗呼吸衰竭的有效方法但需要投入大量人力物力。大量人力物力。n 机械通气是有一定危险性的治疗方法，需要严格的机械通气是有一定危险性的治疗方法，需要严格的操作制度和高度的责任心。操作制度和高度的责任心。n 人工呼吸机已从具备简单的人工呼吸机已从具备简单的IPPV模式到具备多种模模式到具备多种模式，微机控制的多功能呼吸机。式，微机控制的多功能呼吸机。n 机械通气正向智能化方向发展。操作人员需有扎实机械通气正向智能化方向发展。操作人员需有扎实的呼吸生理与病理生理的理论知识和理工学科知识的呼吸生理与病理生理的理论知识和理工学科知识。敬请批评指正敬请批评指正