病理学实验课：肿瘤_实验课

肿肿 瘤瘤（tumor, neoplasm)浙江大学医学院病理学系浙江大学医学院病理学系目的要求：目的要求：1、掌握肿瘤的生长方式及扩散规律掌握肿瘤的生长方式及扩散规律。2、掌握掌握常见上皮性良、恶性肿瘤的特点及描述方法常见上皮性良、恶性肿瘤的特点及描述方法。3、掌握鳞癌和腺癌的镜下特点。掌握鳞癌和腺癌的镜下特点。CancerCancer l“医学之父医学之父” 希波克拉底希波克拉底（Hippocrates, 公元前公元前460375年）年）“carcinos” 和和“carcinoma”来描述非溃疡性和溃疡性的肿瘤。在希腊语中，来描述非溃疡性和溃疡性的肿瘤。在希腊语中，“carcinos”和和“carcinoma”都是指都是指“螃蟹螃蟹”，之所以用这样一个词来命名这个病，是由于癌症手，之所以用这样一个词来命名这个病，是由于癌症手指状般扩散的状态很容易让人联想到螃蟹那钳子向四处张开时的样子。指状般扩散的状态很容易让人联想到螃蟹那钳子向四处张开时的样子。3Hippocrates (460c. 375 BC). 4l塞尔苏斯塞尔苏斯（Celsus）将）将carcinos翻译成拉丁文翻译成拉丁文cancer，中，中文翻译成文翻译成“癌症癌症”。前25年50年l盖伦则使用盖伦则使用“oncos ”描述所有种类的肿瘤，而这也是现描述所有种类的肿瘤，而这也是现代肿瘤学代肿瘤学(oncology）命名的由来。）命名的由来。（129年200年）瘤、癌瘤、癌 l公元公元610年问世的中医学病因证候专著年问世的中医学病因证候专著诸病源候论诸病源候论解释：瘤，就是解释：瘤，就是“留结不散留结不散”的意思。当体内的意思。当体内“气血气血”留结，或者身体中所产生的某些不正常的物质滞留之后，留结，或者身体中所产生的某些不正常的物质滞留之后，就能形成瘤。其着重点是留而不去的就能形成瘤。其着重点是留而不去的“留留”字，加上病字偏旁，这样就组成了字，加上病字偏旁，这样就组成了“瘤瘤”字。字。67l 北宋北宋东轩居士东轩居士卫济宝书卫济宝书卷上卷上云：云：“痈疽五发，一曰痈疽五发，一曰癌。癌。”l 南宋南宋杨士瀛杨士瀛仁斋直指方论仁斋直指方论卷二十二卷二十二云：云：“癌者，上高癌者，上高下深，岩穴之状，颗颗累垂，裂如瞽眼，其中带青，由是簇头，下深，岩穴之状，颗颗累垂，裂如瞽眼，其中带青，由是簇头，各露一舌，毒根深藏，穿孔通里，男子多发于腹，女子多发于各露一舌，毒根深藏，穿孔通里，男子多发于腹，女子多发于乳，或颈或肩或臂，外症令人昏迷乳，或颈或肩或臂，外症令人昏迷All People Are Equal Before the“Cancer”! 81992 1993 1998 2003 2006 2010 肿瘤的概念肿瘤的概念肿瘤：肿瘤：机机体在外界因子和机体内在因素的双重作用体在外界因子和机体内在因素的双重作用下下，局局部组织的某一个细胞在基因水平上失去对其生长的部组织的某一个细胞在基因水平上失去对其生长的正常调控，导致其克隆性异常增生而形成的正常调控，导致其克隆性异常增生而形成的新生物新生物n 这种新生物形成的过程称为这种新生物形成的过程称为肿瘤形成肿瘤形成n 这种新生这种新生物物通常表现为局部肿块通常表现为局部肿块，故名，故名肿瘤肿瘤n 所有的恶性肿瘤总称为癌症所有的恶性肿瘤总称为癌症肿瘤性增生肿瘤性增生 非肿瘤性增生非肿瘤性增生 增生增生单克隆性单克隆性多克隆性多克隆性分化程度分化程度 失去分化成熟能力失去分化成熟能力 分化成熟分化成熟与机体协调性与机体协调性 相对自主性相对自主性具有自限性具有自限性病因去除病因去除 持续生长持续生长停止生长停止生长形态结构、功能形态结构、功能 异常异常正常正常对机体影响对机体影响 有害有害有利有利肿瘤性增生肿瘤性增生与与非肿瘤性增生非肿瘤性增生（炎性、再生性和修复（炎性、再生性和修复性增生）有本质性不同。性增生）有本质性不同。肿瘤的一般形态肿瘤的一般形态 一、肿瘤肉一、肿瘤肉眼形态：眼形态： 1、数、数目和大小目和大小：通常为一个，大通常为一个，大小不一。小不一。 影响因素影响因素：肿瘤的性肿瘤的性质（良恶性、质（良恶性、生长速度与时间、部生长速度与时间、部位位) 2、外、外形：形：多种多样多种多样 影响因素：影响因素：部位、组织来源部位、组织来源、生、生长方长方式、肿瘤的良恶性式、肿瘤的良恶性 3、颜、颜色：色：一般灰白，也可呈其它颜色一般灰白，也可呈其它颜色 影响因素：影响因素：组织来源、含血量、继发改变、是否含有色素组织来源、含血量、继发改变、是否含有色素4、质地：、质地：通常较正常组织硬通常较正常组织硬 影响因素影响因素: 来源、实质与间质的比例、有无变性坏来源、实质与间质的比例、有无变性坏死等死等5、肿瘤的包膜：、肿瘤的包膜： 良性：大多数有完整包膜良性：大多数有完整包膜 恶性：一般无包膜恶性：一般无包膜 肿瘤的形状肿瘤的形状乳头状乳头状 囊状囊状 多房性囊状多房性囊状 结节状结节状 乳头状乳头状 分叶状分叶状 胆管细胞癌胆管细胞癌巨块状肝细胞癌巨块状肝细胞癌溃疡型直肠癌溃疡型直肠癌肥厚浸润型膀胱癌肥厚浸润型膀胱癌息肉型胃癌息肉型胃癌家族性腺瘤性息肉病家族性腺瘤性息肉病（多发瘤）（多发瘤） 卵巢的浆液性囊腺瘤卵巢的浆液性囊腺瘤 脂肪瘤呈黄色脂肪瘤呈黄色肿瘤的异型性肿瘤的异型性 概念概念u 异型性（异型性（atypia):):肿瘤组织无论在细胞形态还是组织结肿瘤组织无论在细胞形态还是组织结构上都与其来源的正常组织有不同程度的差异构上都与其来源的正常组织有不同程度的差异。u 异型性可反映肿瘤组织的分化成熟程度。异型性可反映肿瘤组织的分化成熟程度。肿瘤组织分化肿瘤组织分化程度越高，异型性越小程度越高，异型性越小；分化程度越低，异型性越大分化程度越低，异型性越大。u 异型性的大小是异型性的大小是区别肿瘤性增生和非肿瘤性增生、判断区别肿瘤性增生和非肿瘤性增生、判断肿瘤良恶性，以及恶性程度高低的主要组织学依据肿瘤良恶性，以及恶性程度高低的主要组织学依据。分化（分化（differentiation): differentiation): 胚胎学：指（原始）细胞从幼稚向胚胎学：指（原始）细胞从幼稚向成熟的发育演变过程。成熟的发育演变过程。 病理学：肿瘤细胞与其起源的正常病理学：肿瘤细胞与其起源的正常细胞（在形态、结构、机能上）的细胞（在形态、结构、机能上）的相似程度，即所谓的成熟程度。相似程度，即所谓的成熟程度。 u 间变间变(anaplasia)：恶性肿瘤细胞缺乏分化，异型性显著恶性肿瘤细胞缺乏分化，异型性显著。u 间变性肿瘤：间变性肿瘤：主要由未分化细胞构成，肿瘤细胞主要由未分化细胞构成，肿瘤细胞具有明具有明显的多形性，往往难以确定其组织来源。几乎都是高度显的多形性，往往难以确定其组织来源。几乎都是高度恶性肿瘤。恶性肿瘤。 一、一、 肿瘤组织结构的异型性肿瘤组织结构的异型性u 指瘤组织在空间排列方式（极向、器官样结构及与间指瘤组织在空间排列方式（极向、器官样结构及与间质的关系）上与其来源的正常组织之间的差异。质的关系）上与其来源的正常组织之间的差异。u 良性肿瘤：良性肿瘤：有一定的组织结构异型性，是良性肿瘤的有一定的组织结构异型性，是良性肿瘤的重要诊断依据。重要诊断依据。u 恶性肿瘤：恶性肿瘤：组织结构异型性更明星，瘤细胞排列更紊组织结构异型性更明星，瘤细胞排列更紊乱、无正常的层次、层序和极向。乱、无正常的层次、层序和极向。平滑肌瘤平滑肌瘤肿瘤细胞排列呈编织状肿瘤细胞排列呈编织状结肠腺癌结肠腺癌腺体大小不一，结构混乱腺体大小不一，结构混乱肿瘤组织结构的异型性肿瘤组织结构的异型性鳞状上皮鳞状上皮鳞鳞 癌癌 二二.肿瘤细胞的异型肿瘤细胞的异型性性u 良性肿瘤细胞良性肿瘤细胞与其起源的细胞形态十分相似，与其起源的细胞形态十分相似，异型性小异型性小。u 恶恶性肿瘤瘤细胞异型性显著性肿瘤瘤细胞异型性显著，有以下特点：有以下特点：1 1、肿瘤、肿瘤细胞的多形性细胞的多形性：一般比正常细胞大一般比正常细胞大，大大小形态不一小形态不一，可，可出现瘤出现瘤巨细胞。巨细胞。2 2、肿瘤、肿瘤细胞核的多形性细胞核的多形性： 核体积增大；核体积增大； 核核/浆比例增大；浆比例增大； 形状不一，出现巨核、多核和畸异核；形状不一，出现巨核、多核和畸异核； 核膜厚，染色质分布不均；核膜厚，染色质分布不均； 核仁大、多；核仁大、多； 核分裂像多、出现核分裂像多、出现病理性核分裂像病理性核分裂像（对恶性肿瘤有诊断意义）。（对恶性肿瘤有诊断意义）。*Tumor giant cells各种核分裂像各种核分裂像A A：正常核分裂像：正常核分裂像 B B：不对称核分裂像：不对称核分裂像 C C、D:D:顿挫性核分裂像顿挫性核分裂像 E E：三极核分裂像三极核分裂像 F F：四极核分裂像：四极核分裂像abnormal mitotic figures肿瘤的生长方式肿瘤的生长方式1、膨胀性生长（、膨胀性生长（expansive growth):是大多数良性肿瘤的生长方式是大多数良性肿瘤的生长方式，形成的肿瘤一，形成的肿瘤一般有完整包膜、界清、活动、易摘除。般有完整包膜、界清、活动、易摘除。2、浸润性生长、浸润性生长(infiltrating growth)：大多数恶性肿瘤的生长方式。大多数恶性肿瘤的生长方式。肿瘤组织象树肿瘤组织象树根一样侵入并破坏周围组织根一样侵入并破坏周围组织，瘤性肿块无包膜、界不清、固定、难于切净，瘤性肿块无包膜、界不清、固定、难于切净，因而手术后容易复发。因而手术后容易复发。3、外生性生长（、外生性生长（exophytic growth)：是良、恶性肿瘤都可以有的生长方式。是良、恶性肿瘤都可以有的生长方式。生长生长在体表、体腔或管道器官表面的肿瘤，常向表面生长形成不同肉眼形态的肿在体表、体腔或管道器官表面的肿瘤，常向表面生长形成不同肉眼形态的肿物。物。u 良性肿瘤良性肿瘤-仅向表面生长仅向表面生长u 恶性肿瘤恶性肿瘤-表面生长同时兼有向深部组织浸润生长表面生长同时兼有向深部组织浸润生长 子宫平滑肌瘤子宫平滑肌瘤 多个肿瘤结节膨胀性生长多个肿瘤结节膨胀性生长 子宫平滑肌瘤子宫平滑肌瘤 多个肿瘤结节膨胀性生长多个肿瘤结节膨胀性生长乳乳 腺腺 癌癌癌组织浸润性生长癌组织浸润性生长橘皮样外观橘皮样外观乳头下陷乳头下陷Breast carcinoma 乳腺癌乳腺癌 癌组织浸润性生长癌组织浸润性生长，乳腺脂肪组织乳腺脂肪组织肺癌肺癌 膀胱乳头状癌膀胱乳头状癌，外生性生长，外生性生长肿瘤的扩散肿瘤的扩散p 是恶性肿瘤特有的生物学行为，具有是恶性肿瘤特有的生物学行为，具有直接蔓延直接蔓延和和转移转移两种方式，其中转移又经过两种方式，其中转移又经过淋巴道、血道和种植淋巴道、血道和种植三种三种途径。途径。 ( (一）直一）直接蔓延：接蔓延： 指肿瘤指肿瘤细细胞可连胞可连续不断地沿着组织间隙、血管、续不断地沿着组织间隙、血管、淋巴管或神经束衣浸润，破坏邻近的正常组织或器官淋巴管或神经束衣浸润，破坏邻近的正常组织或器官并继续生长并继续生长，并继续生长。，并继续生长。 （二）转移（二）转移u 概念概念：恶性肿瘤细胞从原发部位侵入淋巴管、血管恶性肿瘤细胞从原发部位侵入淋巴管、血管或体腔，不连续地迁徙到他处而继续生长，形成与或体腔，不连续地迁徙到他处而继续生长，形成与原发瘤同样类型原发瘤同样类型的肿瘤的肿瘤。u 常见的转移途径有常见的转移途径有: :( (1)1)淋巴道转移淋巴道转移: : 是癌最常见的转移方是癌最常见的转移方式式(2)(2)血道转移血道转移(3)(3)种植性转移种植性转移(1)(1)淋巴道转移淋巴道转移: : 是癌最常见的转移方式是癌最常见的转移方式l转移过程转移过程: :瘤细胞侵入淋巴管，进入局部淋巴结，此时淋巴结肿大、质地变硬，呈灰白色，然后进入下一级淋巴结，也可跳跃转移，最后进入血道，发生血道转移。l前哨淋巴结前哨淋巴结: : 接收原发肿瘤引流通道上的第一个淋巴结，如右半结肠癌的结肠旁淋巴结，前哨淋巴结有时不止一个。鼻咽癌颈部淋巴结转移鼻咽癌颈部淋巴结转移淋巴结转移性癌淋巴结转移性癌癌细胞侵入淋巴管淋巴管癌栓lymph node metastasiso 转移过程转移过程: :从细静脉或毛细血管或胸导管入血，顺血流运行从细静脉或毛细血管或胸导管入血，顺血流运行，并穿过血管壁在其它部位继续生长形成转移瘤。，并穿过血管壁在其它部位继续生长形成转移瘤。o 瘤栓瘤栓(tumor embolus): (tumor embolus): 进入血管系统的恶性肿瘤细胞常聚集成团。o 常见的转移部位常见的转移部位: : 肺肺( (最常见最常见) )、肝、骨、肝、骨。也可转移到脑（也可转移到脑（可伴肺转移或不伴肺转移）和脊髓、甚至全身各部位。可伴肺转移或不伴肺转移）和脊髓、甚至全身各部位。o 血道转移瘤的特点血道转移瘤的特点: :多发、散在、界清、位于器官表面。多发、散在、界清、位于器官表面。o 癌脐癌脐：器官表面转移瘤结节，中央出血坏死、下陷。器官表面转移瘤结节，中央出血坏死、下陷。(2)(2)血道转移血道转移: :是肉瘤最常见的转移途径是肉瘤最常见的转移途径血管内瘤栓血管内瘤栓血管腔内癌细胞团，混杂有血液成分血管腔内癌细胞团，混杂有血液成分肺转移肺转移癌癌肺切面是多个癌结节，胸膜下比较多肺切面是多个癌结节，胸膜下比较多u 体腔内器官的恶性肿瘤侵犯至器官表面时，其瘤细胞可以体腔内器官的恶性肿瘤侵犯至器官表面时，其瘤细胞可以脱落，并像播种一样种植在体腔内各器官的表面，形成多脱落，并像播种一样种植在体腔内各器官的表面，形成多数的转移瘤数的转移瘤。u 种植性转移常见于原发于腹腔器官的恶性肿瘤。在卵巢可种植性转移常见于原发于腹腔器官的恶性肿瘤。在卵巢可形成形成KrukenbergKrukenberg瘤瘤（卵巢的种植性转移性粘液腺癌卵巢的种植性转移性粘液腺癌) )。( (3)3)种植性转移种植性转移: :transcoelomic metastasis (seeding)肠系膜种植性转移肠系膜种植性转移Kreukenberg tumors图图5-11 5-11 卵巢卵巢KrukenbergKrukenberg瘤瘤切面肿瘤组织有大小不一的囊腔，粘液已流出。切面肿瘤组织有大小不一的囊腔，粘液已流出。右侧和左上为残留的卵巢组织。右侧和左上为残留的卵巢组织。常见肿瘤举例常见肿瘤举例一、上皮性肿一、上皮性肿瘤瘤（一）良性上皮性肿瘤一）良性上皮性肿瘤1. 1. 乳头状瘤（乳头状瘤（papillomapapilloma): ): 来源来源：非腺体和非分泌性的非腺体和非分泌性的被被覆上覆上皮皮 特点：特点：外生性生长，形成乳头状突起肿块，有蒂与正外生性生长，形成乳头状突起肿块，有蒂与正常组织相连。轴心为肿瘤间质，外被增生上皮为肿瘤常组织相连。轴心为肿瘤间质，外被增生上皮为肿瘤实质。其实质上皮细胞类型依据起源部位不同而异。实质。其实质上皮细胞类型依据起源部位不同而异。皮肤乳头状瘤皮肤乳头状瘤2. 2.腺瘤（腺瘤（adenoma)adenoma) 来源来源：是由腺体、导管或分泌上皮发生的良性肿瘤是由腺体、导管或分泌上皮发生的良性肿瘤，多发生于多发生于甲状腺、卵巢、乳腺、涎腺、和肠等部位。根据组成成分和肉甲状腺、卵巢、乳腺、涎腺、和肠等部位。根据组成成分和肉眼形态又分为：眼形态又分为：（1）囊腺瘤（）囊腺瘤（cystadenoma)：常见于卵巢，有浆液性和黏液常见于卵巢，有浆液性和黏液 性，其中浆液性乳头状易恶变。性，其中浆液性乳头状易恶变。（2）纤维腺瘤（）纤维腺瘤（fibroadenoma)：增生的腺体和大量结缔组织增生的腺体和大量结缔组织 共同构成实质，乳腺常见。共同构成实质，乳腺常见。（3）多形性腺瘤（）多形性腺瘤（polimorphic adenoma)：多见于腮腺，多见于腮腺， 易复发，起源于润管和肌上皮细胞。易复发，起源于润管和肌上皮细胞。（4 4）息肉状腺瘤（）息肉状腺瘤（polypous adenoma) )：结肠多发性易早期癌变。结肠多发性易早期癌变。卵巢黏液性囊腺瘤卵巢黏液性囊腺瘤（二）恶性上皮性肿瘤（二）恶性上皮性肿瘤o 统称为癌，常见，且多见老年人。统称为癌，常见，且多见老年人。o 起源：腺上皮和被覆上皮起源：腺上皮和被覆上皮o 形态学特点：形态学特点： 肉眼特征肉眼特征质地较硬，无包膜。切面常为灰白色，较干质地较硬，无包膜。切面常为灰白色，较干燥。燥。 组织学特点组织学特点实质呈巢状、腺状和不规则条索状排列，实质呈巢状、腺状和不规则条索状排列，与间质分界清楚，癌细胞之间无网状纤维（在癌巢之间可与间质分界清楚，癌细胞之间无网状纤维（在癌巢之间可见网状纤维）；多经淋巴道转移。见网状纤维）；多经淋巴道转移。1、 鳞状细胞癌鳞状细胞癌 部位：部位：常发生在身体原有鳞状上皮被覆的部位，如皮肤、口常发生在身体原有鳞状上皮被覆的部位，如皮肤、口腔、子宫颈、阴道、食管、喉、阴茎等处。腔、子宫颈、阴道、食管、喉、阴茎等处。 肉眼：肉眼：常呈菜花状，可坏死脱落形成溃疡。常呈菜花状，可坏死脱落形成溃疡。 镜下：镜下：分化好者可见细胞间桥和角化珠。分化好者可见细胞间桥和角化珠。 分化差者异型性明显，分裂相多见。分化差者异型性明显，分裂相多见。食管鳞状细胞癌食管鳞状细胞癌宫颈鳞状细胞癌宫颈鳞状细胞癌鳞状细胞癌鳞状细胞癌可见癌巢中角化珠形成可见癌巢中角化珠形成细胞间桥2、基底细胞癌、基底细胞癌 部位部位: 多见老年人面部多见老年人面部, ,如眼睑、颊及鼻翼如眼睑、颊及鼻翼 肉眼肉眼: 溃疡溃疡, , 生长慢生长慢 镜下镜下: 基底细胞样癌巢基底细胞样癌巢 特点特点: 转移少转移少, ,放疗敏感。放疗敏感。基基 底底 细细 胞胞 癌癌 肉肉 眼眼 观观基底细胞癌的镜下表现基底细胞癌的镜下表现基底细胞癌基底细胞癌: : 实体型，真皮层内见形态不一，实体型，真皮层内见形态不一，大小不等的瘤细胞团，类似表皮的基底层细胞，大小不等的瘤细胞团，类似表皮的基底层细胞，团块周边细胞呈栅状排列，中央的细胞则无一团块周边细胞呈栅状排列，中央的细胞则无一致的排列方向。致的排列方向。3、 移行细胞癌移行细胞癌 部位：部位：膀胱、肾盂、输尿管膀胱、肾盂、输尿管 肉眼：肉眼：常呈乳头状，多发性。常呈乳头状，多发性。 镜下：镜下：癌细胞多层排列，异型性明显。癌细胞多层排列，异型性明显。膀胱乳头状膀胱乳头状移行上皮移行上皮癌癌4、 腺癌腺癌 来源来源: 腺体、导管或分泌上皮腺体、导管或分泌上皮 部位部位: 胃肠道、甲状腺、乳腺、胆囊等处。胃肠道、甲状腺、乳腺、胆囊等处。 肉眼肉眼: 乳头状乳头状、菜花状、结节状菜花状、结节状, , 可见坏死或溃疡。可见坏死或溃疡。 镜下镜下: 管状和乳突状腺癌；管状和乳突状腺癌； 实性癌；实性癌； 粘液癌粘液癌 胃腺癌胃腺癌胃腺癌胃腺癌肠腺癌肠腺癌淋巴结转移性肝癌淋巴结转移性肝癌淋巴造血系统肿瘤o白血病o淋巴瘤n 霍奇金淋巴瘤n 非霍奇金淋巴瘤霍奇金淋巴瘤大体：大体：最常累及颈部和锁骨上淋巴结，临床表现局部淋巴结 无痛性肿大，不易推动，伴发热、贫血、体重下降瘙痒等表现镜下：镜下：主要特征是以淋巴细胞为主的多种炎细胞混合浸润的背景上有不等量的肿瘤细胞R-S细胞及其变异细胞组成。典型R-S细胞双核或多核的瘤巨细胞，镜影细胞最具诊断价值。Reed-Sternberg cells and variants.大体标本大体标本0 0镜检切片镜检切片子宫平滑肌瘤（子宫平滑肌瘤（5757）肝癌肝癌(23A)(23A)大阴唇有蒂纤维瘤（58）鳞癌鳞癌(27)(27)乳腺癌（乳腺癌（5959）大肠腺癌（28）膀胱移行上皮乳头状细胞癌（60）皮肤乳头状瘤（24）肠系膜淋巴结转移性癌（61）霍奇金淋巴瘤（77，示教）肺转移性肝癌（62）肠系膜种植转移性癌（63）卵巢多房性粘液性囊腺瘤（65）阴茎鳞状细胞癌（66）食管鳞癌（67）胃腺癌（68）结肠腺癌（69）实习内容实习内容