生儿缺氧缺血性脑病

新生儿缺氧缺血性脑病新生儿缺氧缺血性脑病 Hypoxic-ischemic Encephalopathy 3新生儿缺氧缺血性脑病的临床表现新生儿缺氧缺血性脑病的临床表现新生儿缺氧缺血性脑病的治疗新生儿缺氧缺血性脑病的治疗 重重 点点4p定义定义p病因病因p发病机制发病机制p病理病理p临床表现临床表现p辅助检查辅助检查p诊断诊断p治疗治疗p预后和预防预后和预防5定义定义病因病因发病机制发病机制病理病理临床表现临床表现辅助检查辅助检查诊断诊断治疗治疗预后和预防预后和预防6新生儿缺氧缺血性脑病新生儿缺氧缺血性脑病（hypoxic-ischemic encephalopathy，HIE）是指各种围是指各种围生期窒息引起的部分或完全缺氧、脑血流生期窒息引起的部分或完全缺氧、脑血流减少或暂停而导致胎儿或新生儿脑损伤是减少或暂停而导致胎儿或新生儿脑损伤是引起新生儿急性死亡和慢性神经系统损伤引起新生儿急性死亡和慢性神经系统损伤的主要原因之一的主要原因之一 定定 义义7定义定义病因病因发病机制发病机制病理病理临床表现临床表现辅助检查辅助检查诊断诊断治疗治疗预后和预防预后和预防8 围生期窒息是最主要的围生期窒息是最主要的病因病因 其他其他 出生后肺部疾患出生后肺部疾患心脏病变心脏病变严重失血或贫血严重失血或贫血 病病 因因 缺氧是缺氧是核心核心9定义定义病因病因发病机制发病机制病理病理临床表现临床表现辅助检查辅助检查诊断诊断治疗治疗预后和预防预后和预防10p脑血流改变脑血流改变脑血流重新分布脑血流重新分布脑血管自主调节功能障碍脑血管自主调节功能障碍p脑组织代谢改变脑组织代谢改变能量衰竭能量衰竭细胞膜上钠钾泵功能不足细胞膜上钠钾泵功能不足Ca2+通道开启异常通道开启异常氧自由基损伤氧自由基损伤兴奋性氨基酸的神经毒性兴奋性氨基酸的神经毒性 发发 病病 机机 制制11缺氧缺血加重缺氧缺血加重脑血流重新分布脑血流重新分布缺氧缺血为部分性或慢性缺氧缺血为部分性或慢性大脑半球血流大脑半球血流大脑前、中、后动脉大脑前、中、后动脉的边缘带（矢状旁区的边缘带（矢状旁区及其下白质）受损及其下白质）受损代谢最旺盛部位血流代谢最旺盛部位血流基底神经节、丘脑、基底神经节、丘脑、脑干、小脑血流脑干、小脑血流脑血流改变脑血流改变12大脑大动脉分布大脑大动脉分布大脑前动脉大脑前动脉大脑中动脉大脑中动脉大脑后动脉大脑后动脉13矢状旁区损伤图解矢状旁区损伤图解14缺氧为急性完全性缺氧为急性完全性丘脑、脑干受损丘脑、脑干受损 大脑皮层、甚至其他大脑皮层、甚至其他器官不发生缺血损伤器官不发生缺血损伤脑血流改变脑血流改变缺氧缺血加重缺氧缺血加重脑血流重新分布脑血流重新分布15选择性易损区选择性易损区（selective vulnerability)脑组织脑组织内在特性不同而具有内在特性不同而具有对损害对损害特有特有的高危性的高危性 足月儿足月儿大脑矢状旁区脑组织大脑矢状旁区脑组织 早产儿早产儿脑室周围的白质区脑室周围的白质区16脑血管自主调节功能障碍脑血管自主调节功能障碍脑血管自主调节功能障脑血管自主调节功能障碍碍压力被动性脑血流压力被动性脑血流缺氧、高碳酸血症缺氧、高碳酸血症血压高血压高脑血流过度灌注脑血流过度灌注 颅内出血颅内出血血压低血压低脑血流减少脑血流减少缺血性脑损伤缺血性脑损伤17脑组织代谢改变脑组织代谢改变能量衰竭能量衰竭钠钾泵功能不足钠钾泵功能不足CaCa2+2+通道开启异常通道开启异常兴奋性氨基酸的神经毒性兴奋性氨基酸的神经毒性氧自由基损伤氧自由基损伤缺氧缺氧脑组织无氧酵解脑组织无氧酵解组织中乳酸堆积组织中乳酸堆积 能量产生能量产生18细胞膜上钠钾泵功能不足细胞膜上钠钾泵功能不足细胞膜上钠钾泵功能不足细胞膜上钠钾泵功能不足NaNa+ +、水进入细胞内、水进入细胞内细胞源性脑细胞源性脑 水水 肿肿19Ca2+通道开启异常通道开启异常Ca2+通道开启异常通道开启异常Ca2+内流内流脑细胞损伤脑细胞损伤受受Ca2+调节的酶被激活调节的酶被激活磷脂酶激活磷脂酶激活蛋白酶激活蛋白酶激活脑细胞完整性及通透性破坏脑细胞完整性及通透性破坏20ATP ADP AMP 腺苷腺苷 次黄嘌呤次黄嘌呤黄嘌呤脱氢酶黄嘌呤脱氢酶Ca+蛋白水解酶蛋白水解酶次黄嘌呤氧化酶次黄嘌呤氧化酶氧自由基损伤氧自由基损伤O2尿酸尿酸+O2-缺氧缺血缺氧缺血再灌注再灌注2121Na+ 、 Ca2+内流内流突触后谷氨酸受体激活突触后谷氨酸受体激活突触间隙内谷氨酸突触间隙内谷氨酸突触前神经元释放兴奋性氨基酸突触前神经元释放兴奋性氨基酸- -谷氨酸谷氨酸 突触后谷氨酸回摄突触后谷氨酸回摄能量能量持续持续衰竭衰竭凋亡凋亡细胞水肿细胞水肿坏死坏死兴奋性氨基酸的神经毒性兴奋性氨基酸的神经毒性突触超微结构突触超微结构2222定义定义病因病因发病机制发病机制病理病理临床表现临床表现辅助检查辅助检查诊断诊断治疗治疗预后和预防预后和预防2323脑水肿脑水肿 早期主要的病理改变早期主要的病理改变p 选择性神经元死亡及梗死（多见于足月儿）选择性神经元死亡及梗死（多见于足月儿）部位部位 脑皮质（呈层状坏死）、海马、基底节、脑皮质（呈层状坏死）、海马、基底节、 丘脑、丘脑、 脑干和小脑半球脑干和小脑半球后期后期 软化、多囊性变或瘢痕形成软化、多囊性变或瘢痕形成病理学改变病理学改变2424p出血出血 脑室、原发性蛛网膜下腔、脑实质出血脑室、原发性蛛网膜下腔、脑实质出血p早产儿早产儿 脑室周围白质软化脑室周围白质软化（PVL） 脑室周围脑室周围- -脑室内出血脑室内出血（PVH-IVH）p病变范围和分布病变范围和分布 取决于脑成熟度、严重程度及持续时间取决于脑成熟度、严重程度及持续时间2525脑室周围白质脑室周围白质软化软化（PVL）2626定义定义病因病因发病机制发病机制病理病理临床表现临床表现辅助检查辅助检查诊断诊断治疗治疗预后和预防预后和预防27临床表现临床表现取决于缺氧持续时间和严重程取决于缺氧持续时间和严重程度度, ,根据意识、肌张力、原始反射改根据意识、肌张力、原始反射改变、有无惊厥、病程及预后等，分变、有无惊厥、病程及预后等，分为轻、中、重三度为轻、中、重三度 28意识意识 激惹激惹 嗜睡嗜睡 昏迷昏迷肌张力肌张力 正常正常 减低减低 松软松软原始反射原始反射 拥抱反射拥抱反射 活跃活跃 减弱减弱 消失消失 吸吮反射吸吮反射 正常正常 减弱减弱 消失消失惊厥惊厥 可有可有肌阵挛肌阵挛 常有常有 有，可呈持续状态有，可呈持续状态中枢性呼吸衰竭中枢性呼吸衰竭 无无 有有 明显明显瞳孔变化瞳孔变化 扩大扩大 缩小缩小 不等大、对光反射消失不等大、对光反射消失 EEGEEG 正正 常常 低电压，可有痫样放电低电压，可有痫样放电 爆发抑制，等电位爆发抑制，等电位病程及预后病程及预后 症状在症状在72h72h内消失内消失， 症状在症状在14d4d内消失，内消失，1 症状可持续症状可持续数周，病数周，病死死 预后好预后好 可能有后遗症可能有后遗症 率高，存活者多有率高，存活者多有后遗症后遗症 分度分度 轻度轻度 中度中度 重度重度 HIE临床分度29定义定义病因病因发病机制发病机制病理病理临床表现临床表现辅助检查辅助检查诊断诊断治疗治疗预后和预防预后和预防30辅助检查辅助检查p血清肌酸磷酸激酶同工酶血清肌酸磷酸激酶同工酶p神经元特异性烯醇化酶神经元特异性烯醇化酶p腰穿腰穿pB超超pCT扫描扫描（MRI）p核磁共振核磁共振p脑电图脑电图p振幅整合脑电图振幅整合脑电图（aEEG）31p血清肌酸磷酸激酶同工酶血清肌酸磷酸激酶同工酶（creatine kinase，CPKBB） 正常值正常值10U/L，脑组织受损时升高。，脑组织受损时升高。p神经元特异性烯醇化酶神经元特异性烯醇化酶（neuron- specific enolase，NSE） 正常值正常值6U/L，神经元受损时血浆中此酶活性升，神经元受损时血浆中此酶活性升高。高。 腰穿 需排除其他疾病引起的脑病时进行，应行脑需排除其他疾病引起的脑病时进行，应行脑脊液常规、生化及脑特异性肌酸激酶检测脊液常规、生化及脑特异性肌酸激酶检测3233p无创无创p床边操作床边操作p动态随访动态随访p对对PVH-IVH、PVL及囊性病变有及囊性病变有 较高敏感性较高敏感性 头颅头颅B超超辅助检查辅助检查34左矢状切面显示脑实左矢状切面显示脑实质弥漫性回声增强，质弥漫性回声增强，侧脑室消失侧脑室消失头颅头颅B超超脑脑 水水 肿肿35冠状切面冠状切面: :脑实质回声脑实质回声明显增强，侧脑室变明显增强，侧脑室变窄几近消失窄几近消失脑脑 水水 肿肿头颅头颅B超超36脑脑 水水 肿肿图图1 生后生后24h图图2 生后生后7d图图1 1 示脑实质弥漫性点状强回声，示脑实质弥漫性点状强回声，基底节基底节回声增强更为显著，回声增强更为显著， 侧脑室显示不清侧脑室显示不清脑水肿脑水肿图图2 2 脑实质和基底节回声基本恢复正常，侧脑室显示清晰脑实质和基底节回声基本恢复正常，侧脑室显示清晰 脑水肿消失脑水肿消失头颅头颅B超超37后冠状切面后冠状切面: :枕叶脑白枕叶脑白质回声弥漫性增强质回声弥漫性增强脑室周围白质软化脑室周围白质软化脑室周围白质软化脑室周围白质软化头颅头颅B超超38p了解脑水肿范围了解脑水肿范围p了解颅内出血类型了解颅内出血类型p对判断预后有一定参考价值对判断预后有一定参考价值p最适检查时间生后最适检查时间生后2 25 5天天辅助检查辅助检查CT扫描扫描39CT扫描扫描弥漫性脑水肿弥漫性脑水肿室管膜下出血室管膜下出血( (箭头）箭头）左额叶局限性水肿（箭头）左额叶局限性水肿（箭头） 40 脑室内积血（箭头）脑室内积血（箭头） 额叶白质水肿额叶白质水肿 大脑弥漫性水肿大脑弥漫性水肿 蛛网膜下腔出血（箭头）蛛网膜下腔出血（箭头）CT扫描扫描41p分辩率高，三方位成像，分辩率高，三方位成像，能清晰显示能清晰显示B B超超或或CT不易探及的部位不易探及的部位 p无无放射线损伤放射线损伤p对对判断足月判断足月或或早产儿脑损伤的类型、范早产儿脑损伤的类型、范围、严重程度及评估预后提供重要影像围、严重程度及评估预后提供重要影像学信息。学信息。p DWI对早期缺血脑组织的诊断更敏感对早期缺血脑组织的诊断更敏感。 辅助检查辅助检查磁共振成像磁共振成像 (MRI)42头颅头颅MRI脑室系统较小呈裂隙脑室系统较小呈裂隙状，灰白质分界清楚，状，灰白质分界清楚，呈高低信号相间的柱呈高低信号相间的柱状影，内囊后肢的后状影，内囊后肢的后部及丘脑腹外侧均呈部及丘脑腹外侧均呈低信号低信号 正常足月新生儿正常足月新生儿 基底节层面基底节层面T2WI表现表现 43轻度轻度HIE左顶叶局灶性水肿，左顶叶局灶性水肿，T2WI信号增高，皮信号增高，皮层变薄，灰白质分层变薄，灰白质分界欠清，而正常灰界欠清，而正常灰白质的高低相间的白质的高低相间的柱状影消失。柱状影消失。 头颅头颅MRI44重度重度HIE（生后（生后3d）T1WIT2WI双侧大脑皮层深部呈线双侧大脑皮层深部呈线条状高信号条状高信号双侧弥漫性脑水肿双侧弥漫性脑水肿, ,白质信号增白质信号增高高, ,灰质变薄灰质变薄, ,灰白质分界消失灰白质分界消失头颅头颅MRI45丘脑异常高信号，示大理石样基底节（黄箭头）；丘脑异常高信号，示大理石样基底节（黄箭头）；脑萎缩；硬脑膜下积液（红箭头）脑萎缩；硬脑膜下积液（红箭头）重度重度HIE（生后（生后3 3月）月）头颅头颅MRI46重度重度HIE左侧顶枕叶大面积脑梗死（箭头），呈楔形高信号左侧顶枕叶大面积脑梗死（箭头），呈楔形高信号T2WIDWI头颅头颅MRI47头颅头颅MRI重度重度HIE双侧弥漫性脑实质出血双侧弥漫性脑实质出血, , 顶枕顶枕叶可见叶可见“脑回征脑回征”( (箭头）箭头） 额叶、顶、枕叶皮层及皮层下大额叶、顶、枕叶皮层及皮层下大范围多囊脑软化灶（箭头）。侧范围多囊脑软化灶（箭头）。侧脑室后角周围多发白质软化灶脑室后角周围多发白质软化灶（箭头）（箭头）T1WI（1d)T1WI(14d)48早产儿脑白质软化早产儿脑白质软化DWIT1WIT2W149p脑电图脑电图客观反映脑损害程度、判断预后客观反映脑损害程度、判断预后有助于惊厥的诊断有助于惊厥的诊断在生后在生后1 1周内检查周内检查表现为脑电活动延迟、异常放电，背景活动异常表现为脑电活动延迟、异常放电，背景活动异常( (以低电压和爆发抑制为主以低电压和爆发抑制为主) ) 等等p振幅整合脑电图振幅整合脑电图（aEE）是常规脑是常规脑电图的一种简化形式电图的一种简化形式简简便、可床边连续监测危重新生儿脑便、可床边连续监测危重新生儿脑功能、功能、评估评估 HIE程度程度及预测预后。及预测预后。辅助检查辅助检查50定义定义病因病因发病机制发病机制病理病理临床表现临床表现辅助检查辅助检查诊断诊断治疗治疗预后和预防预后和预防p有明确的可导致胎儿宫内窘迫的异常产科病史，有明确的可导致胎儿宫内窘迫的异常产科病史，以及严重的胎儿宫内窘迫表现（胎心以及严重的胎儿宫内窘迫表现（胎心6080mmHgp PaCO PaCO2 2和和pHpH在正常范围在正常范围p 避免避免PaO2 2过高或过高或PaCO2 2过低过低 57维持脑和全身良好的血液灌注维持脑和全身良好的血液灌注 支持疗法的关键措施支持疗法的关键措施p避免脑灌注过低或过高避免脑灌注过低或过高p低血压可用多巴胺低血压可用多巴胺，从小剂量开始，从小剂量开始p可同时加用多巴酚丁胺可同时加用多巴酚丁胺58维持血糖在正常高值维持血糖在正常高值（75100mg/dl） 保持神经细胞代谢所需能源保持神经细胞代谢所需能源p输糖速率通常为每分钟输糖速率通常为每分钟68mgkg .minp监测血糖监测血糖p根据血糖值调整输糖速率根据血糖值调整输糖速率59p支持治疗支持治疗p控制惊厥控制惊厥p治疗脑水肿治疗脑水肿p亚低温治疗亚低温治疗p新生儿期后治疗新生儿期后治疗 治疗治疗60p苯苯巴比妥巴比妥 首选首选 负荷量负荷量20mg/kg，15 30分钟静脉滴入分钟静脉滴入 若不能控制惊厥若不能控制惊厥1 1小时后加小时后加10mg/kg 12 24小时后给维持量，每日小时后给维持量，每日3 5mg/kgp苯苯妥英钠妥英钠 肝功能不良者用，剂量同上肝功能不良者用，剂量同上p安定安定 顽固性抽搐者加用顽固性抽搐者加用 每次每次 ，静脉滴注静脉滴注p水合氯醛水合氯醛 50mg/kg灌肠灌肠61p支持治疗支持治疗p控制惊厥控制惊厥p治疗脑水肿治疗脑水肿p亚低温治疗亚低温治疗p新生儿期后治疗新生儿期后治疗 治疗治疗62 p 控制液体量控制液体量p 每日液体总量不超过每日液体总量不超过60 80mL/Kgp 颅内压增高首选呋塞米颅内压增高首选呋塞米 每次每次1mg/Kgp 严重者用严重者用甘露醇甘露醇 每次每次，静注，静注p 每每46小时小时1 1次，连用次，连用35天天 p 一般不主张用糖皮质激素一般不主张用糖皮质激素63p支持治疗支持治疗p控制惊厥控制惊厥p治疗脑水肿治疗脑水肿p亚低温治疗亚低温治疗p新生儿期后治疗新生儿期后治疗 治疗治疗64p是一项有前景的治疗措施是一项有前景的治疗措施p最佳治疗窗口在最佳治疗窗口在发病发病6小时小时内内p持续持续4872小时小时65病情稳定病情稳定 体能体能康复训练康复训练促进脑功能恢促进脑功能恢复复 , ,减少后遗症减少后遗症智能智能新生儿期后治疗新生儿期后治疗 66定义定义病因病因发病机制发病机制病理病理临床表现临床表现辅助检查辅助检查诊断诊断治疗治疗预后和预防预后和预防67与病情严重程度、抢救是否正确及时有关与病情严重程度、抢救是否正确及时有关预预 后后病情严重病情严重 惊厥、惊厥、意识意识障碍、障碍、脑干脑干症状持续时症状持续时间超过间超过1周周 血清血清CPK-BB脑电图持续异常者脑电图持续异常者 预后差！预后差！运动，智力障碍运动，智力障碍 癫痫等后遗症癫痫等后遗症 68 积极推广新法复苏积极推广新法复苏 防止围生期窒息防止围生期窒息预预 防防