药理学教学课件：抗菌药物的合理应用

抗菌药物的合理应用几几 组组 数数 据据感冒患者感冒患者: 75%外科手术外科手术: 95%住院病人住院病人: 80%广谱抗菌药物广谱抗菌药物,联合应用抗菌药联合应用抗菌药物物: 58% (国际平均水平是国际平均水平是30%)抗菌药物滥用的根源抗菌药物滥用的根源病人：“便宜没好货，好货不便宜”-错误病毒性感染，滥用抗菌药物-错误不按时服药 -耐药多药合用-毒副作用医 生 臆断性用药: 药敏试验1d 术后2d 术后7d联合用药 100125 G 杆菌，疗效 AUC24/MIC 2563 肺炎链球菌，疗效 氨基糖苷: Cmax/MIC 810 G 杆菌敗血症病死率疗效 Cmax/MIC 810和AUC24/MIC 100 耐药性浓度依赖性抗生素的药效学参数药物浓度药物浓度Cmax/MIC 氨基糖苷氨基糖苷AUC/MIC（AUIC）- 氟喹诺酮氟喹诺酮MIC时间（小时）时间（小时）药效动力学参数AUICAUIC是浓度依赖性抗生素疗效的关键性PD参数常用于喹喏酮类抗生素的疗效评价 Cmax/MIC？喹喏酮类抗生素lAUIC125，细菌清除率30%lAUIC125，细菌清除率80%l临界值AUIC125AUIC患者数(n)治疗反应细菌清除率临床好转率01241929%42%1252501681%88%25010001478%71%100055411587%80%药效动力学参数Cmax/MICCmax/MIC是浓度依赖性抗生素疗效的关键性PD参数常评价氨基糖苷类抗生素的疗效氨基糖苷类抗生素lCmax/MIC 812，临床有效率90%l临界值：Cmax/MIC 810时间依赖性： 青霉素类、头孢菌素类、大环内酯类。药物浓度达到MIC 45倍时， 杀菌速率饱和。杀菌作用强度与药物浓度超过MIC时间长短有关。如半衰期短，需多次给药。时间依赖性抗生素的药效学参数MICAUCMaximum peakSerum concentration42MICPeak concentration增加给药次数l增加每日给药次数是使%TMIC最大化的更高效率的方法。需要进行TDM的抗菌药物毒性大,治疗浓度与中毒浓度接近 :氨基糖苷类,万古霉素新生儿期：氯霉素肾功能减退时：氟胞嘧啶、磺胺甲恶唑、甲氧苄啶 某些特殊部位的感染：抗菌药物的治疗浓度和中抗菌药物的治疗浓度和中毒浓度毒浓度P378：表24-2抗菌药物临床应用的基本原则抗菌药物临床应用的基本原则1.重视和加强病原学检查,严格掌握适应证2.熟悉药物的抗菌活性、药动学特点、适应证和不良反应3.按照患者的生理、病理及免疫状态等而合理用药4.抗菌药物的使用应加强控制或尽量避免的抗菌药物的使用应加强控制或尽量避免的情况情况(1)预防用药(2)皮肤与粘膜等局部用药要避免(3)联合应用抗菌药物应有明确的指征5.选用适当的给药方案和疗程选用适当的给药方案和疗程6.综合性治疗综合性治疗抗微生物药物抗微生物药物(antimicrobial drugs)定义：定义：对病原微生物有抑制或杀灭作用，用对病原微生物有抑制或杀灭作用，用 于防治病原微生物感染性疾病的药物。于防治病原微生物感染性疾病的药物。包括：包括： 抗菌药抗菌药(antibacterial drugs) 抗真菌药抗真菌药(antifungal drugs) 抗病毒药抗病毒药(antiviral drugs)抗菌药物作用机制抗菌药物作用机制1. 1. 抑制细胞壁的合成抑制细胞壁的合成 2. 2. 影响胞浆膜通透性影响胞浆膜通透性3 3影响胞浆内生命物质的合成影响胞浆内生命物质的合成 影响叶酸代谢影响叶酸代谢 抑制核酸合成抑制核酸合成 抑制蛋白质合成抑制蛋白质合成耐耐 药药 性性 细菌对药物的敏感性较低或不敏 感，致使药物疗效低或无效。 分固有耐药和获得耐药耐药机制耐药机制 产生灭活酶 改变药物靶位结构 降低胞浆膜通透性 改变代谢途径此类抗生素一般血药浓度较高，抗菌谱广，杀菌力强，毒性较低但应当注意的是： 耐药菌株增多 组织的浓度往往只是血浓度的几分之一，在避免毒性的前提下要适当增大剂量 是典型的时间依赖性抗生素，应将总剂量分次给药一、青霉素类一、青霉素类u与青霉素结合蛋白(PBPs)结合，抑制粘肽 合成酶，阻碍细胞壁粘肽合成。u激活细菌自溶酶。抗菌机制抗菌机制 1. -内酰胺酶 2. PBPs发生改变 3.细菌细胞壁或外膜通透性改变 细菌耐药机制细菌耐药机制天然青霉素天然青霉素抗菌作用与抗菌谱 杀菌药 G+球菌 溶血性链球菌、草绿色链球菌 肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌 G+杆菌 白喉棒状杆菌、炭疽芽孢杆菌 厌氧杆菌等 G-球菌 脑膜炎奈瑟菌、淋病奈瑟菌 螺旋体 苍白密螺旋体、钩端螺旋体 体内过程 不耐酸 主要分布细胞外液及组织间液 主要经尿排泄，与丙磺舒协同作用 临床应用 链球菌感染性疾病 （肺炎、脑膜炎、心内膜炎、败血症等） 脑膜炎奈瑟菌等引起的脑膜炎 螺旋体感染（出血热、梅毒、回归热） G+杆菌感染（破伤风、白喉等）半合成青霉素半合成青霉素1. 口服青霉素类：苯氧青霉素类 非奈西林 (phenethicillin) 特点：耐酸，不耐酶2. 耐酶青霉素类：异恶唑类青霉素 甲氧西林(methicillin) 苯唑西林 (oxacillin) 氯唑西林 (cloxacillin) 双氯西林 (dicloxacillin) 氟氯西林 (flucloxacillin) 特点：耐酶，耐酸3. 广谱青霉素类 氨苄西林 (ampicillin) 、匹氨西林 (pivampicillin) 阿莫西林 (amoxycillin) 特点：广谱，耐酸，不耐酶4. 抗绿脓杆菌广谱青霉素类 羧苄西林 (carbenicillin)、 磺苄西林 (sulbenicillin) 替卡西林 (ticarcillin) 呋苄西林 (flubenicillin) 、阿洛西林 (azlocillin) 哌拉西林 (piperacillin) 、 美洛西林 (mezlocillin) 特点：广谱（G-杆菌、绿脓杆菌）5.抗G-杆菌青霉素 美西林 (mecillinam) 匹美西林 (pivmecillinam) 替莫西林 (temocillin) 特点：窄谱（ G-菌）不良反应不良反应过敏反应：过敏性休克，皮疹等。毒性反应：少见。其他：预防措施预防措施 询问病史（用药史、过敏史、家族史）； 溶液现配(过敏原: 青霉噻唑蛋白、青霉烯酸)； 皮试； 准备抢救药物（肾上腺素、激素、抗H1药等）。青霉素类应用注意事项青霉素类应用注意事项必须皮肤试验哺乳期不与其它药物同瓶滴注氨苄西林不稳定二、头孢菌素类头孢菌素类临床应用头孢菌素类临床应用第一代：头孢唑啉、头孢噻吩、头孢氨苄、头孢拉定第二代：头孢呋辛、头孢克洛、头孢呋辛酯第三代：头孢噻肟、头孢曲松、头孢唑肟、头孢哌酮、头孢他啶、头孢克肟、头孢泊肟第四代：头孢匹罗、头孢吡肟药 物抗 菌 谱 对 -内酰胺酶稳定性肾毒性临床用途第一代 唑啉、噻吩氨苄、 拉定G+球菌、G-杆菌部分稳定有耐药金葡菌感染第二代呋辛、 孟多克洛G+球菌、G-杆菌多数稳定低G-杆菌感染第三代噻肟、 他啶曲松、 哌酮G+球菌、G-杆菌绿脓杆菌多数高度稳定无严重感染尿路感染第四代吡肟、 匹罗G+球菌、 G-杆菌绿脓杆菌高度稳定无替代第三代用于G-菌感染 药物发展趋势药物发展趋势头孢菌素类头孢菌素类 抗抗G G+ +球菌球菌 抗抗G G- -杆菌杆菌 酶稳定性酶稳定性第一代头孢菌素（第一代头孢菌素（） 头孢拉定（头孢拉定（泛捷复泛捷复）第二代头孢菌素第二代头孢菌素 头孢呋辛（头孢呋辛（西力欣西力欣）第三代头孢菌素第三代头孢菌素 头孢噻肟（头孢噻肟（凯福隆凯福隆） 头孢哌酮（头孢哌酮（先锋必先锋必） 头孢曲松（头孢曲松（罗氏芬罗氏芬） 头孢他啶（头孢他啶（复达欣复达欣）第四代头孢菌素第四代头孢菌素 头孢吡肟（头孢吡肟（马斯平马斯平）三代头孢临床应用三代头孢临床应用肠杆菌科的严重感染。病因未明的严重感染。革兰阴性杆菌脑膜炎。头孢哌酮，头孢他啶：铜绿假单孢菌头孢曲松：产酶淋病奈瑟菌所致单纯性尿道炎口服制剂。 目前临床上推荐用于细菌性脑膜炎、医院内获得性肺炎、机械通气相关性肺炎、败血症、粒细胞缺乏合并感染及严重社区获得性肺炎四代头孢临床应用四代头孢临床应用不良反应及防治不良反应及防治毒性低，不良反应少见，皮疹，发热等，过敏性休克510与青霉素交叉过敏。 三、其他三、其他-内酰胺类抗生类抗生素素头孢西丁 (cefoxitin)，头孢美唑（cefmetazole)： 与二代头孢相仿。亚胺培南 (imipenem) + 西司他丁 泰宁 极强的抗菌谱，强大的抗菌活性。 用于严重感染，不应作为一线用药。氨曲南 (aztreonam) 用于革兰阴性杆菌，铜绿假单胞菌感染。拉氧头孢 (latamoxef) 与三代头孢相仿，不用于铜绿假单胞菌感染。 内酰胺酶抑制剂内酰胺酶抑制剂内酰胺酶抑制剂的条件： 抑酶谱广，作用强 药代动力学特性与合用的抗生素相似 与内酰胺类抗生素合用不增加后者毒性克拉维酸舒巴坦三唑巴坦 克拉维酸 (clavulanic acid) + 阿莫西林 奥格门汀， + 替卡西林 泰门汀舒巴坦 (sulbactam) + 氨苄 优立新， + 头孢哌酮 舒巴哌酮他唑巴坦 (tazobactam) + 哌拉西林四、氨基糖苷类四、氨基糖苷类共同特点 水溶性好，性质稳定。 抗菌谱广:葡萄球菌属，需氧革兰阴性杆菌，结核分枝杆菌及其他分枝杆菌 部分或完全性交叉耐药 血清蛋白结合低10% 胃肠吸收差 肾毒，耳毒，阻滞神经肌肉接头天然天然氨基苷类氨基苷类链霉素链霉素(streptomycin) 庆大霉素庆大霉素(gentamicin) 卡那霉素卡那霉素(kanamycin) 妥妥布霉素布霉素(tobramycin) 西索米星西索米星(sisomicin) 新霉素新霉素(neomycin) 小诺米星小诺米星(micronomicin) 大观大观霉素霉素(spectinomycin)半人工合成氨基苷类阿米卡星(amikacin) 奈替米星(netilmicin)体内过程体内过程u胃肠吸收极少或不吸收u 蛋白结合率低，主要分布细胞外液u 碱性环境中作用增强u主要经肾小球原形排泄(90%)u在内耳外淋巴液中浓度高，t1/2长临床应用临床应用敏感需氧革兰阴性杆菌所致严重感染。葡萄球菌或病原菌未明的严重感染。多联合用药。与其他抗菌药物联合应用与其他抗菌药物联合应用+哌拉西林 铜绿假单胞菌感染+青霉素或氨苄西林 肠球菌心内膜炎、败血症+头孢菌素类 肺炎克雷伯菌感染+苯唑西林 葡萄球菌属感染链霉素+抗结核药物 不良反应不良反应耳毒（听神经与前庭神经损害）肾毒呼吸停止（偶尔）血相改变周围神经炎等注意事项注意事项过敏史不宜作为门诊一线药物 妊娠期妇女禁用。 新生儿、婴幼儿慎用，TDM定期检查：尿常规、肾功能，听力，前庭，疗程不超过两周。注意事项注意事项失水、低血压、老年、肾功能减退禁用或慎用。老年、新生儿、婴幼儿患者及肾功能减退患者用药期间进行TDM，调整剂量。避免与其他有相同毒性的药物合用， 避免与吸入性麻醉药物合用， 避免与半合成青霉素同瓶滴注。链霉素链霉素临床应用临床应用 抗结核（联合用药）抗结核（联合用药） 感染性心内膜炎感染性心内膜炎 布氏杆菌病布氏杆菌病 鼠疫、兔热病鼠疫、兔热病不良反应不良反应 多而严重多而严重 第八对脑神经损害第八对脑神经损害 过敏性休克过敏性休克 神经肌肉阻滞神经肌肉阻滞 口周、面部、四肢麻木口周、面部、四肢麻木 临床应用临床应用与其他抗菌药物合用与其他抗菌药物合用 严重严重G G- - 杆菌感染杆菌感染 绿脓杆菌感染如心内膜炎绿脓杆菌感染如心内膜炎 原因未明的原因未明的G G- -细菌混合感染细菌混合感染 口服用于肠道感染或术前准备口服用于肠道感染或术前准备庆大霉素庆大霉素不良反应不良反应 肾毒性肾毒性 前庭功能损害前庭功能损害耐药，少用。抗菌谱、临床用途类似庆大霉素阿米卡星(丁胺卡那霉素) 耐药菌株感染五、四环素类五、四环素类半人工合成四环素类半人工合成四环素类 多西环素多西环素 米诺环素米诺环素 美他环素美他环素天然四环素类 四环素 土霉素 金霉素 地美环素天然四环素类天然四环素类抗菌谱与抗菌作用抗菌谱与抗菌作用 广谱广谱n G+球菌球菌 G-球菌、杆菌球菌、杆菌 厌氧菌厌氧菌 支支原体原体 衣原体衣原体 立克次氏体立克次氏体 螺旋体螺旋体 放线菌放线菌 阿米巴阿米巴 n 对绿脓杆菌、病毒、真菌无效对绿脓杆菌、病毒、真菌无效n 低浓低浓抑菌抑菌 高浓高浓杀菌杀菌抗菌机制抗菌机制 与与30 S 亚基亚基A位结合，抑制蛋白质合成位结合，抑制蛋白质合成 增加细胞膜通透性增加细胞膜通透性天然四环素类天然四环素类体内过程体内过程 口服易吸收口服易吸收 可与多价阳离子形成络合，影响吸收可与多价阳离子形成络合，影响吸收首选首选 衣原体衣原体 肺炎肺炎 立克次氏体立克次氏体 斑疹伤寒、羌虫病斑疹伤寒、羌虫病 选用选用 支原体肺炎支原体肺炎，回归热，布鲁菌病，霍，回归热，布鲁菌病，霍乱、兔热病，鼠疫乱、兔热病，鼠疫临床应用临床应用半人工合成四环素类多西环素多西环素 (强力霉素强力霉素) 抗菌谱、作用机制同前抗菌谱、作用机制同前抗菌作用强，对耐药金葡菌有效抗菌作用强，对耐药金葡菌有效 临床用于呼吸道、泌尿道和胆道感染临床用于呼吸道、泌尿道和胆道感染 常见胃肠反应常见胃肠反应半人工合成四环素类半人工合成四环素类米诺环素米诺环素(minocycline) 长效、高效长效、高效美他环素美他环素(metacycline) 对耐四环素、土霉素的菌株仍有效对耐四环素、土霉素的菌株仍有效不良反应及防治不良反应及防治胃肠道反应肝毒性。肝、肾功能不全者及孕妇不宜采用牙齿黄染及釉质发育不全。孕妇、乳妇及7岁以下儿童不宜采用药疹，日光性皮炎前庭功能紊乱症状。驾驶员、高空作业者不宜采用。避免与制酸剂及含钙、镁、铝等二、三价阳离子药物同用六、氯霉素类六、氯霉素类包括：氯霉素，甲砜霉素临床应用：很少用，不良反应：明显的骨髓抑制。七、大环内酯类抗生素七、大环内酯类抗生素 红霉素红霉素(erythromycin)麦迪霉素麦迪霉素(medecamycin) 吉他霉素吉他霉素(kitasamycin) 交沙霉素交沙霉素(josamycin) 乙酰螺旋霉素乙酰螺旋霉素 (acetylspiramycin)新一代大环内酯类新一代大环内酯类阿奇霉素阿奇霉素 (azithromycin)克拉霉素克拉霉素(clarithromycin)罗红霉素罗红霉素(roxithromycin) 共同特点共同特点抗菌作用：抗菌谱较广（与青霉素比），为抑菌药抗菌作用：抗菌谱较广（与青霉素比），为抑菌药作用机制：与核蛋白体作用机制：与核蛋白体50 S亚基结合，抑制蛋白质亚基结合，抑制蛋白质 合成合成耐耐 药药 性：同类不完全交叉耐药性：同类不完全交叉耐药与与-内酰胺类无内酰胺类无交叉耐药（青霉素过敏者的替代药）交叉耐药（青霉素过敏者的替代药）临床应用临床应用是治疗军团病、弯曲菌肠炎的首选药是治疗军团病、弯曲菌肠炎的首选药还可以应用：呼吸道感染，软组织感染，猩红热，白喉，炭疽，坏疽，梅毒等。不良反应：少而轻微。常用药物常用药物 红霉素红霉素(erythromycin) (erythromycin) 代表药代表药 不耐酸、口服需用肠溶片及酯类化合物不耐酸、口服需用肠溶片及酯类化合物 广泛分布于组织、体液中广泛分布于组织、体液中 难通过血脑屏障难通过血脑屏障 主要经肝代谢，胆汁排泄主要经肝代谢，胆汁排泄临床应用临床应用：呼吸道感染、软组织感染：呼吸道感染、软组织感染 幽门螺杆菌肠炎、支原体肺炎幽门螺杆菌肠炎、支原体肺炎不良反应不良反应：局部刺激性：局部刺激性 肝损害肝损害 伪膜性肠炎伪膜性肠炎麦迪霉素麦迪霉素(medecamycin) 吉他霉素吉他霉素(kitasamycin) 交沙霉素交沙霉素(josamycin) 乙酰螺旋霉素乙酰螺旋霉素(acetylspiramycin)临床应用： G+菌致呼吸道、软组织感染 替代-内酰胺类和红霉素l 对流感菌、卡他莫拉菌、淋球菌作用增强对流感菌、卡他莫拉菌、淋球菌作用增强l 对支原体、衣原体等作用明显增强对支原体、衣原体等作用明显增强l 耐酸、生物利用度高、血药浓度高、耐酸、生物利用度高、血药浓度高、t t1/21/2长长 新一代大环内酯类特点新一代大环内酯类特点八、林可霉素类抗生素八、林可霉素类抗生素林可霉素林可霉素(lincomycin)和克林霉素和克林霉素(clindamycin)抗菌作用：抗抗菌作用：抗G+球菌、厌氧菌，抑菌药球菌、厌氧菌，抑菌药作用机制：与核蛋白体作用机制：与核蛋白体50S亚基结合，抑制蛋白亚基结合，抑制蛋白 质合成。不与红霉素合用。质合成。不与红霉素合用。 临床用途：急慢性敏感菌引起的骨、关节感染临床用途：急慢性敏感菌引起的骨、关节感染 需、厌氧菌引起的混合感染需、厌氧菌引起的混合感染不良反应：胃肠反应、伪膜性肠炎不良反应：胃肠反应、伪膜性肠炎 作用机制作用机制：阻碍细胞壁合成：阻碍细胞壁合成抗菌作用抗菌作用：抗：抗G+球菌、杆菌，厌氧菌，球菌、杆菌，厌氧菌，作用强大，为杀菌药，作用强大，为杀菌药，尤其对耐甲氧西林葡萄球菌属和肠球菌尤其对耐甲氧西林葡萄球菌属和肠球菌。 九、万古霉素类九、万古霉素类临床应用临床应用：u G+菌所致的严重感染，菌所致的严重感染，u为耐甲氧西林葡萄球菌属和肠球菌所致为耐甲氧西林葡萄球菌属和肠球菌所致感染的首选感染的首选u青霉素过敏患者青霉素过敏患者G+菌所致的严重感染菌所致的严重感染不良反应不良反应：毒性较大，肾毒性。：毒性较大，肾毒性。十、合成抗菌药喹诺酮的新分类方法各系统感染各系统感染可用于各系统感染用于肠道、尿道感染，毒性较大应用范围G杆菌，G+球菌，厌氧菌；在第三代的基础上增加了对厌氧菌的活性G杆菌和G+球菌；在第二代的基础上增加了对G+球菌的活性主要对G杆菌有效只对G杆菌有效抗菌谱特点加替沙星莫西沙星克林沙星左氧沙星司帕沙星格帕沙星氧氟沙星环丙沙星培氟沙星萘定酸吡派酸药物第四代第三代第二代第一代新喹诺酮类药物的特点l 口服吸收较好，血药浓度较高口服吸收较好，血药浓度较高 t 1/2 较长，较长，3.5 7 h 血浆蛋白结合率低血浆蛋白结合率低 体内分布广，尤骨、关节、前列腺体内分布广，尤骨、关节、前列腺 主要经肝代谢，肾排泄差异较大主要经肝代谢，肾排泄差异较大喹诺酮类临床应用喹诺酮类临床应用泌尿生殖系感染革兰氏阴性杆菌支气管炎肠道感染伤寒革兰氏阴性杆菌骨、关节感染皮肤、软组织感染，眼、耳、鼻喉感染及创面感染不良反应不良反应发生率：5-10%胃肠道，皮疹，头疼，头昏，失眠等幼龄动物有软骨损坏少见的严重不良反应注意：孕妇及18岁以下儿童不宜用。 有中枢神经系统疾患的不用 避免与制酸剂合用 合并用药几种喹诺酮类药物的不良反应 药 物 不良反应替马沙星（雅培） 综合征,溶血、过敏、肝肾功能损害格帕沙星（日本大冢） Q-T延长，尖端扭转性室速（停止进入中国）曲伐沙星（美国辉瑞） 肝功能损害（限制在特殊病例使用）司帕沙星（大日本） 光敏反应、休克、Q-T延长（限制使用） 洛美沙星（北陆） 光敏、Q-T延长 克林沙星 光毒性和低血糖反应（停止使用）依诺沙星 茶碱代谢（P450酶）加替沙星（美国施贵宝）血糖代谢紊乱（对胰岛的影响）u 抗酸药可减少 其生物利用度u 依诺沙星、环丙沙星抑制茶碱代谢u 非甾体类抗炎药增加其中枢毒性反应喹诺酮类特点喹诺酮类特点抗菌谱广，尤其G-杆菌体内分布广泛，组织中浓度高T1/2长，口服吸收，其他合成抗菌药物其他合成抗菌药物呋喃类:呋喃妥因，呋喃唑酮，呋喃西林孟德立酸磺胺类及甲氧苄啶（TMP ）甲硝唑，替硝唑 近年来耐药菌株增多。呋喃类( (nitrofurantoinnitrofurantoin） 治疗泌尿道感染，酸性环境中作用增强治疗泌尿道感染，酸性环境中作用增强( (痢特灵，痢特灵，furazolidonefurazolidone） 口服不吸收，治疗肠炎和痢疾口服不吸收，治疗肠炎和痢疾 外用治疗创伤和皮肤感染外用治疗创伤和皮肤感染最早出现的人工合成抗菌药最早出现的人工合成抗菌药 甲氧苄啶的增效作用甲氧苄啶的增效作用 影响叶酸代谢影响叶酸代谢 同类有交叉耐药同类有交叉耐药 异类无交叉耐药异类无交叉耐药磺胺类特点磺胺类特点性质稳定性质稳定抗菌谱广（与抗菌谱广（与TMP 合用）合用）交叉耐药，交叉过敏交叉耐药，交叉过敏吸收好，浓度高，分布广吸收好，浓度高，分布广代谢产物溶解度低，肾损坏代谢产物溶解度低，肾损坏不良反应多不良反应多使用方便，价格低廉使用方便，价格低廉短效短效磺胺异恶唑磺胺异恶唑(SIZ) 尿路感染尿路感染长效长效磺胺甲氧嘧啶磺胺甲氧嘧啶(SMD) 少用少用中效中效磺胺嘧啶磺胺嘧啶(SD)和磺胺甲恶唑和磺胺甲恶唑(SMZ) SD 流脑首选流脑首选 SMZ 泌尿道、消化道和呼吸道感染泌尿道、消化道和呼吸道感染 与甲氧苄啶合用与甲氧苄啶合用 柳氮磺吡啶柳氮磺吡啶( (sulfasalazinesulfasalazine) ) 抗炎、抗菌、免疫抑制，治疗非特异性结肠炎抗炎、抗菌、免疫抑制，治疗非特异性结肠炎 磺胺嘧啶银磺胺嘧啶银(SD-Ag)和磺胺米隆和磺胺米隆(SML) 烧伤、创伤伴绿脓杆菌感染烧伤、创伤伴绿脓杆菌感染 磺胺醋酰磺胺醋酰(SA) 无刺激性、穿透力强，治疗眼疾无刺激性、穿透力强，治疗眼疾 1. 肾损害肾损害 易在尿中沉积易在尿中沉积 防治措施：防治措施： 服等量服等量NaHCO3，以增加溶解度，以增加溶解度 多饮水，加速排泄多饮水，加速排泄 2. 过敏反应过敏反应 3. 血液系统反应血液系统反应 粒细胞减少粒细胞减少 4. 其它其它 肝损害、头痛、乏力、胃肠道反应。肝损害、头痛、乏力、胃肠道反应。甲硝唑及替硝唑甲硝唑及替硝唑各种厌氧菌感染和肠道及肠外阿米巴原虫及滴虫、贾第鞭毛虫的感染。 对需氧菌无效。对需氧菌无效。注意：孕妇不宜，中枢神经病变不用，注意：孕妇不宜，中枢神经病变不用， 肝、肾功能不全者调整剂量肝、肾功能不全者调整剂量十一、抗结核病药十一、抗结核病药：作用特点作用特点 高效、价廉高效、价廉 口服吸收好口服吸收好 分子量小，穿透力强分子量小，穿透力强 大部分经乙酰化代谢，存在快、慢乙酰化代大部分经乙酰化代谢，存在快、慢乙酰化代 谢型，影响药物疗效和毒性的发生率和程度谢型，影响药物疗效和毒性的发生率和程度 为肝药酶抑制剂，易发生药物相互作用为肝药酶抑制剂，易发生药物相互作用临床应用临床应用 各种类型的结核病各种类型的结核病 单用单用早期、轻症结核病或预防给药早期、轻症结核病或预防给药 联用联用其他类型的结核病其他类型的结核病不良反应 少、轻少、轻 长期应用有长期应用有 外周神经炎和中枢神经系统症状外周神经炎和中枢神经系统症状 INH致致Vit B6 GABA CNS兴奋症状兴奋症状 慢乙酰化多见，用慢乙酰化多见，用Vit B6 少量预防少量预防 肝损害肝损害 乙酰化产物乙酰化产物单乙酰异烟肼（肝毒物）单乙酰异烟肼（肝毒物） 快乙酰化多见，定期复查肝功能快乙酰化多见，定期复查肝功能抗抗 菌菌 谱谱广谱广谱 分枝杆菌、分枝杆菌、G+、G-、病毒、衣原、病毒、衣原体，为抑菌和杀菌药体，为抑菌和杀菌药作用机制作用机制抑制依赖抑制依赖DNADNA的的RNARNA多聚酶，阻碍多聚酶，阻碍mRNAmRNA合成。合成。耐耐 药药 性性 RNARNA多聚酶多聚酶 亚单位（靶位）突变亚单位（靶位）突变体内过程体内过程 口服吸收快、完全口服吸收快、完全 经乙酰化代谢，与经乙酰化代谢，与INH有协同作用有协同作用 肝药酶诱导剂，能加速避孕药等代谢肝药酶诱导剂，能加速避孕药等代谢 主要从胆汁排泄主要从胆汁排泄 分泌物分泌物(尿、粪、泪液、痰等尿、粪、泪液、痰等)呈桔红色呈桔红色临床应用临床应用 各种类型结核病各种类型结核病 联用联用 麻风病麻风病 耐药金葡菌等敏感菌引起感染，尤胆道感染耐药金葡菌等敏感菌引起感染，尤胆道感染不良反应不良反应 胃肠刺激反应胃肠刺激反应 较常见较常见 肝损害肝损害 少数人出现少数人出现 致畸胎作用致畸胎作用 孕期禁用孕期禁用抗菌机制抗菌机制 对繁殖期结核杆菌有较强抑制作用。对繁殖期结核杆菌有较强抑制作用。 与二价金属离子络合，干扰菌体与二价金属离子络合，干扰菌体RNA 合成合成耐耐 药药 性性 不易产生耐药性不易产生耐药性 主要与异烟肼、利福平合用主要与异烟肼、利福平合用不良反应不良反应 较少较少 长期长期球后视神经炎球后视神经炎定期作眼科检查（视神经炎）定期作眼科检查（视神经炎）特点：特点： 发现最早发现最早 穿透力弱穿透力弱 易产生耐药性易产生耐药性 耳毒性耳毒性 强调联合用药，尤其结核病急性期强调联合用药，尤其结核病急性期特点：特点： 口服吸收迅速口服吸收迅速 酸性环境中作用增强，能在细胞内有酸性环境中作用增强，能在细胞内有效杀死结核杆菌效杀死结核杆菌 易产生耐药性易产生耐药性 长期大量应用有肝毒性，联合用药参长期大量应用有肝毒性，联合用药参与短程疗法，不良反应明显减少与短程疗法，不良反应明显减少联合用药联合用药 提高疗效、降低毒性、延缓耐药性提高疗效、降低毒性、延缓耐药性早期用药早期用药 多渗出性反应多渗出性反应 结核菌代谢旺盛结核菌代谢旺盛结核病的治疗原则结核病的治疗原则联合治疗适宜剂量，规律治疗。抗麻风病药抗麻风病药氨苯砜：抑菌剂，吸收好，分布广，肾排泄。合并用药可延缓耐药。有磺胺过敏史，严重肝肾功能不全，贫血，精神病禁用。氯法齐明：合并用药，抑制麻风结节反应。各种癣菌各种癣菌新型隐球菌新型隐球菌白色念珠菌白色念珠菌 灰黄霉素制霉菌素特比萘芬咪 康 唑两性霉素咪 唑 类三 唑 类浅部真菌病头 癣体 癣指甲癣深部真菌病脑膜炎肺 炎心内膜炎 药理作用药理作用 多烯类，对深部真菌有强大抑制作用多烯类，对深部真菌有强大抑制作用 首选治疗深部真菌感染首选治疗深部真菌感染作用机制作用机制 选择性与真菌细胞膜麦角固醇结合，选择性与真菌细胞膜麦角固醇结合， 使通透性增加而死亡。高浓度杀菌。使通透性增加而死亡。高浓度杀菌。 对细菌无效，对哺乳动物有毒性。对细菌无效，对哺乳动物有毒性。临床应用临床应用 口服用于肠道真菌感染口服用于肠道真菌感染 注射用于全身真菌感染注射用于全身真菌感染不良反应不良反应 毒性较大毒性较大 急性毒性反应急性毒性反应 肾损害肾损害 血液系统毒性反应血液系统毒性反应 心血管系统毒性反应心血管系统毒性反应防治措施防治措施 先给解热镇痛药和抗组胺药，同时给皮质激素 补钾 定期监测血尿常规、肝肾功能、血钾、心电图 肝肾功能不良者慎用新剂型新剂型 两性霉素B脂质复合体 两性霉素B脂质分散体 肾毒性减轻肾毒性减轻 两性霉素B脂质体 咪唑类咪唑类(imdazole) 克霉唑克霉唑 (clotrimazole) 咪康唑咪康唑 (miconazole) 酮康唑酮康唑 (ketoconazole) 三唑类三唑类(triazole) 氟康唑氟康唑 (fluconazole) 伊曲康唑伊曲康唑(itraconazole)吡咯类抗真菌药吡咯类抗真菌药作用机制作用机制 抑制真菌抑制真菌P450酶，抑制真菌细胞酶，抑制真菌细胞 膜麦角固醇合成，使通透性增加膜麦角固醇合成，使通透性增加临床应用临床应用 浅部浅部克霉唑、咪康唑、酮康唑克霉唑、咪康唑、酮康唑 深部深部氟康唑氟康唑 浅部、深部浅部、深部伊曲康唑伊曲康唑作用机制 转变为氟尿嘧啶，抑制胸苷酸合 成酶DNA合成。临床应用 与两性霉素B 联合用药 首选治疗隐球菌所致脑膜炎