精神病学课件：第5章 器质性精神障碍

器质性精神障碍器质性精神障碍 (organic mental disorders)(organic mental disorders)概念概念 器质性精神障碍器质性精神障碍 是指由于器质性疾病所引起的精神障碍。是指由于器质性疾病所引起的精神障碍。 特点：有特点：有明确明确的器质性疾病（生物学病因）存的器质性疾病（生物学病因）存在，在， 且精神症状的发生是该器质性疾病的且精神症状的发生是该器质性疾病的必然必然结果。结果。 概念概念脑器质性精神障碍脑器质性精神障碍 一组由颅脑损伤、脑变性、脑血管性疾病、一组由颅脑损伤、脑变性、脑血管性疾病、颅内感染、颅内占位、中毒、癲痫等各种因素颅内感染、颅内占位、中毒、癲痫等各种因素直接损害直接损害中枢神经系统中枢神经系统所致精神障碍的总称。所致精神障碍的总称。脑部已发现有脑部已发现有明显的病理生理或组织形态学的明显的病理生理或组织形态学的改变。改变。概念概念 症状性精神障碍症状性精神障碍 由由中枢神经系统以外中枢神经系统以外的各种躯体疾病、的各种躯体疾病、感染、中毒引起的感染、中毒引起的中枢神经系统功能紊乱中枢神经系统功能紊乱所致的精神障碍的总称，这些障碍是所致的精神障碍的总称，这些障碍是原发原发疾病临床症状的一部分，疾病临床症状的一部分，只要及时发现，只要及时发现，积极治疗，一般预后较好。积极治疗，一般预后较好。病因及发病机制病因及发病机制 （1）病因明确，可被证实）病因明确，可被证实 躯体疾病、躯体感染、中毒躯体疾病、躯体感染、中毒（2）易患因素）易患因素 年龄、遗传、人格特征、既往神经精神疾病史等年龄、遗传、人格特征、既往神经精神疾病史等（3）促发因素）促发因素 心理因素、环境因素、睡眠和感觉的剥夺心理因素、环境因素、睡眠和感觉的剥夺 （一）病因（一）病因（二）发病机制（二）发病机制 1、脑器质性精神障碍、脑器质性精神障碍 各种病因各种病因 脑组织病理解剖、脑组织病理解剖、 病理生理改变病理生理改变脑高级功能损害脑高级功能损害精神症状精神症状直接导致直接导致 2、症状性的精神障碍、症状性的精神障碍 （1）大脑广泛性的能量代谢障碍）大脑广泛性的能量代谢障碍 各种病因各种病因机体代谢障碍机体代谢障碍能量供应不足能量供应不足 躯体疾患时大脑对能量需求增加躯体疾患时大脑对能量需求增加 大脑是对能量最敏感的器官大脑是对能量最敏感的器官 （2）参与因素）参与因素 脑缺氧、供血不足、毒素、水电解质及酸脑缺氧、供血不足、毒素、水电解质及酸 碱平衡紊乱、中间代谢产物等碱平衡紊乱、中间代谢产物等临床表现临床表现（一）脑衰弱综合征（一）脑衰弱综合征 1、多见于基础疾病的初期、恢复期或慢、多见于基础疾病的初期、恢复期或慢 性疾病过程中性疾病过程中 2、往往没有意识障碍、往往没有意识障碍 3、类神经症样症状、类癔症表现等、类神经症样症状、类癔症表现等 （二）急性脑病综合征（二）急性脑病综合征 (acute brain syndrome） 1、多见于原发基础疾病的急性期或慢性疾病的、多见于原发基础疾病的急性期或慢性疾病的恶化期恶化期 2、起病急、症状鲜明、病期短、起病急、症状鲜明、病期短 3、常由脑部弥漫性、暂时性病变引起、常由脑部弥漫性、暂时性病变引起 4、主要临床表现为：不同程度的、主要临床表现为：不同程度的意识障碍意识障碍 典型表现为：谵妄典型表现为：谵妄 （三）慢性脑病综合征（三）慢性脑病综合征 (chronic brain syndrome) 1、多见于慢性脑器质性精神障碍或由急性脑综合征、多见于慢性脑器质性精神障碍或由急性脑综合征迁迁 延而来。延而来。 2、起病缓慢，进行性加重。病因不易去除，病变常、起病缓慢，进行性加重。病因不易去除，病变常不可逆，预后较差不可逆，预后较差 3、不伴意识障碍、不伴意识障碍 4、以缓慢进展的智能减退为主要特征、以缓慢进展的智能减退为主要特征 包括器质性人格改变、遗忘综合征、痴呆综合征包括器质性人格改变、遗忘综合征、痴呆综合征 1、遗忘综合征、遗忘综合征 (柯萨可夫综合征柯萨可夫综合征) （1）主要见于脑部器质性病变导致的一主要见于脑部器质性病变导致的一 种选择种选择性或局灶性认知功能改变性或局灶性认知功能改变 （2）临床表现特点）临床表现特点 以近事、远事记忆障碍为特征以近事、远事记忆障碍为特征,即刻记忆完好，即刻记忆完好，常伴有虚构、定向力障碍常伴有虚构、定向力障碍 2、器质性人格改变、器质性人格改变（1）个性改变的总趋势）个性改变的总趋势 固执、狭隘、爆燥、易冲动、刻板、孤僻、自私、固执、狭隘、爆燥、易冲动、刻板、孤僻、自私、多疑、胆小、啰嗦、犹豫不绝、丧失责任感、情感幼稚多疑、胆小、啰嗦、犹豫不绝、丧失责任感、情感幼稚 （2）个性改变导致不能适应环境，与人不能沟通）个性改变导致不能适应环境，与人不能沟通 3、痴呆综合征、痴呆综合征（dementia syndrome）（1）以全面的智能减退为特征）以全面的智能减退为特征 （2）可伴有人格改变、情感和行为异常）可伴有人格改变、情感和行为异常 （四）精神疾病综合征（四）精神疾病综合征 1、主要见于慢性器质性病变的过程中、主要见于慢性器质性病变的过程中 2、无意识障碍、无意识障碍 3、临床主要为各种类似精神病表现、临床主要为各种类似精神病表现 类精神分裂症类精神分裂症 类躁狂发作类躁狂发作 类抑郁发作类抑郁发作器质性精神障碍：诊断器质性精神障碍：诊断一、临床表现：一、临床表现： 1.1.躯体或脑部疾病（症状、体征、实验室检查）躯体或脑部疾病（症状、体征、实验室检查） 2.2.各种综合征之一各种综合征之一二、严重程度：日常生活或社会功能受损二、严重程度：日常生活或社会功能受损三、三、病程：病程：精神症状的发生、发展、预后与躯体或精神症状的发生、发展、预后与躯体或脑部疾病相关脑部疾病相关四、排除：其它原因所致精神障碍四、排除：其它原因所致精神障碍诊断要点与步骤诊断要点与步骤1、确定器质性疾病的诊断、确定器质性疾病的诊断 有肯定的原发基础疾病的病史、症状、体征和有肯定的原发基础疾病的病史、症状、体征和实验室及辅助检查的阳性结果实验室及辅助检查的阳性结果2、确定精神障碍的特点、确定精神障碍的特点 急性脑综合征、慢性脑综合征、精神疾病综合征急性脑综合征、慢性脑综合征、精神疾病综合征3、确定原发疾病与精神障碍的关系确定原发疾病与精神障碍的关系 精神症状和原发器质性病变在时间上、病情严精神症状和原发器质性病变在时间上、病情严 重程度上和变化规律上密切相关重程度上和变化规律上密切相关 ，即精神症状的，即精神症状的发生是该器质性疾病的必然结果。发生是该器质性疾病的必然结果。 器质性精神障碍：器质性精神障碍：处理原则处理原则n病因治疗为主（病因治疗为主（治疗脑部原发疾病治疗脑部原发疾病）作用：作用：1 1、减轻或消除躯体或、减轻或消除躯体或CNSCNS症状和体征症状和体征 2 2、减轻或缓解精神症状、减轻或缓解精神症状n对症治疗为辅（对症治疗为辅（治疗精神症状治疗精神症状） 安全、有效、短期安全、有效、短期 王王 婆婆 婆婆 的的 故故 事事 从前年开始大家都觉得王婆婆有些变了，很少出从前年开始大家都觉得王婆婆有些变了，很少出门买菜，偶尔与人见面时，招呼也懒得打了。家人觉门买菜，偶尔与人见面时，招呼也懒得打了。家人觉得王婆婆的记性有点不好，比如：做饭时忘记刚放了得王婆婆的记性有点不好，比如：做饭时忘记刚放了盐，又再放盐，经常把菜做得很咸，全家人都吃不下盐，又再放盐，经常把菜做得很咸，全家人都吃不下去；吃饭不久又要求进餐，甚至忘记了自己和家人的去；吃饭不久又要求进餐，甚至忘记了自己和家人的姓名，出门时常迷路。脾气越来越坏，自己把手表放姓名，出门时常迷路。脾气越来越坏，自己把手表放忘了，便怀疑是媳妇给偷了，在家里大吵大闹；常常忘了，便怀疑是媳妇给偷了，在家里大吵大闹；常常不注意卫生，在外捡拾破烂视为珍宝，乱取他人之物不注意卫生，在外捡拾破烂视为珍宝，乱取他人之物据为己有，争吃抢喝恰似孩童；据为己有，争吃抢喝恰似孩童；阿尔茨海默病阿尔茨海默病（Alzheimers disease, AD）Dr. Alois Alzheimer1906年,他解剖检查了一个数年前有健忘、语言障碍、行为异常等症的精神疾病的患者的尸体，发现患者大脑组织结构发生了变化：在患者的大脑中,他发现许多异常斑块(现在称为淀粉样蛋白斑块)和纠缠成节的纤维(现称为神经纤维缠结)。阿尔茨海默病：概述阿尔茨海默病：概述n脑部进行性发展、退行性变性疾病脑部进行性发展、退行性变性疾病n发病年龄：发病年龄： 65 65岁岁n病程：平均病程：平均5 5 10 10年年 起病潜隐、发展慢、进行性加重起病潜隐、发展慢、进行性加重n临床表现：痴呆综合征临床表现：痴呆综合征n预后：不可逆预后：不可逆阿尔茨海默病：病因和发病机制阿尔茨海默病：病因和发病机制n病理学：皮质萎缩病理学：皮质萎缩 沟回增宽沟回增宽 脑室扩大脑室扩大 老年斑老年斑 神经纤维缠结神经纤维缠结n遗传：家族聚集性遗传：家族聚集性 2121（APPAPP） 1919（APOEAPOE） 1 1（PS2PS2） 1414（PS1PS1）染色体基因突变）染色体基因突变AD患者的脑部组织的异常n大脑中的斑块（plaque）和缠结(tangle)的是老年性痴呆主要的两个特征。n另一个较明显的特征是在大脑中神经细胞(神经元)之间的连接的缺失。斑块的形成21号染色体APP基因 A40 APP前体蛋白 -分泌酶、-分泌酶 A42 14号染色体 早老素1 1号染色体 早老素2 神经纤维缠结 神经毒 神经元死亡 斑块的形成斑块的形成缠结的形成缠结的形成缠结的形成缠结的形成正常的tau蛋白 维持微导管的笔直状态 异常高度磷酸化的tau蛋白 微导管形态异常 微导管缠结 脱落的tau蛋白 聚集 轴突接触部分 影响信号传递 神经元死亡阿尔茨海默病：病因和发病机制阿尔茨海默病：病因和发病机制n神经生化：神经生化：皮层和海马皮层和海马 AchAch假说（胆碱乙酰化酶假说（胆碱乙酰化酶 乙酰胆碱乙酰胆碱） NENE、5-HT5-HT（情绪、行为）（情绪、行为）n发病机制发病机制：神经元凋亡与修复的失衡神经元凋亡与修复的失衡Alzheimers changes the whole brain Alzheimers disease leads to nerve cell death and tissue loss throughout the brain. Over time, the brain shrinks dramatically, affecting nearly all its functions.有AD家族史的患者冠状位T1WI 表现海马逐渐萎缩的进程*阿尔茨海默病：临床表现阿尔茨海默病：临床表现早期早期中期中期晚期晚期记忆障碍记忆障碍+痴呆痴呆 +人格改变人格改变 +其他精神症状其他精神症状 +社会功能减退社会功能减退 +阿尔茨海默病：诊断阿尔茨海默病：诊断n临床表现：痴呆综合征临床表现：痴呆综合征n精神、神经系统检查精神、神经系统检查n认知功能检查认知功能检查（简易智力状态检查（简易智力状态检查 MMSEMMSE）n排除其他原因所致痴呆排除其他原因所致痴呆阿尔茨海默病：鉴别诊断阿尔茨海默病：鉴别诊断n血管性痴呆血管性痴呆(vascular dementia, VD)(vascular dementia, VD)n良性健忘症良性健忘症n抑郁障碍抑郁障碍n其他痴呆：维生素其他痴呆：维生素B B1 1缺乏、恶性贫血、缺乏、恶性贫血、甲低、神经梅毒、正常压力脑积水甲低、神经梅毒、正常压力脑积水ADAD与与VDVD的鉴别的鉴别 鉴别点鉴别点 ADVD高血压史或卒中史高血压史或卒中史 无无有有病程特点病程特点 起病缓慢，进行性发展起病缓慢，进行性发展病情波动，阶梯式恶化病情波动，阶梯式恶化 早期症状早期症状 人格改变和记忆障碍人格改变和记忆障碍情绪不稳，近记忆障碍等情绪不稳，近记忆障碍等脑衰弱综合征脑衰弱综合征核心症状核心症状 全面性痴呆全面性痴呆以近记忆障碍为主的部分以近记忆障碍为主的部分性痴呆性痴呆人格与自知力人格与自知力 早期即丧失自知力早期即丧失自知力自知力与人格相当长时间自知力与人格相当长时间保持完好保持完好神经系统症状、体征神经系统症状、体征 早期常无早期常无早期常有早期常有脑影像等检查脑影像等检查 弥漫性脑皮质萎缩弥漫性脑皮质萎缩多发性梗塞、腔隙性梗塞，多发性梗塞、腔隙性梗塞，或软化灶或软化灶HachinskiHachinski缺血指数量表缺血指数量表低于低于4 4分分高于高于7 7分分血管性因素对智能的影响n最近JAMA发表的一篇Regards研究显示，n卒中与整体认知功能、新近学习能力及言语记忆能力下降密切相关，而与执行功能下降相关度不大n卒中后患者整体认知功能和执行功能比卒中前的下降速率明显加快。阿尔茨海默病：阿尔茨海默病：治疗治疗首要的是生活照顾和护理首要的是生活照顾和护理 改善认知功能药物改善认知功能药物 1 1、乙酰胆碱酯酶（、乙酰胆碱酯酶（AchEAchE）抑制剂：多奈哌齐）抑制剂：多奈哌齐（安理申）、石杉碱甲（安理申）、石杉碱甲 2 2、促代谢：吡啦西坦，阿尼西坦、促代谢：吡啦西坦，阿尼西坦 3 3、血管扩张剂：地巴唑、尼莫地平、血管扩张剂：地巴唑、尼莫地平对症控制精神症状：奥氮平对症控制精神症状：奥氮平 阿尔茨海默病：阿尔茨海默病：预防预防 已知的危险因素：抑郁、高同半胱氨酸、已知的危险因素：抑郁、高同半胱氨酸、2 2型糖尿病、高血型糖尿病、高血压、虚弱、肥胖、颈动脉狭窄、低学历、当前吸烟压、虚弱、肥胖、颈动脉狭窄、低学历、当前吸烟可能的危险因素：头部外伤、女性、血管性因素可能的危险因素：头部外伤、女性、血管性因素 可能的保护性因素：可能的保护性因素：他汀类、抗高血压药、非甾体抗炎药、雌激素他汀类、抗高血压药、非甾体抗炎药、雌激素叶酸、叶酸、VitEVitE、C C，咖啡，咖啡 高认知水平、适度运动高认知水平、适度运动Xu W,et J neurol neurosurg psychiatry 2015颅脑外伤所致精神障碍颅脑外伤所致精神障碍临床表现临床表现n 急性精神症状急性精神症状 意识障碍意识障碍 脑外伤后急性障碍脑外伤后急性障碍 记忆障碍记忆障碍临床表现临床表现n慢性精神症状慢性精神症状 智能障碍智能障碍 人格障碍人格障碍 脑外伤后精神病性障碍脑外伤后精神病性障碍 脑震荡后综合征脑震荡后综合征颅内感染所致精神障碍颅内感染所致精神障碍病毒性脑炎病毒性脑炎n精神症状可以是首发症状精神症状可以是首发症状n精神运动性抑制症状较多见精神运动性抑制症状较多见脑膜炎脑膜炎n化脓性脑膜炎化脓性脑膜炎-急性脑病综合征为主急性脑病综合征为主n结核性脑炎结核性脑炎-情感症状为主，还可以有认知障情感症状为主，还可以有认知障碍碍脑脓肿脑脓肿n不同部位的脓肿有不同的症状不同部位的脓肿有不同的症状脑肿瘤所致精神障碍脑肿瘤所致精神障碍临床表现临床表现 不同的部位精神症状不同；肿瘤的生长速度不同不同的部位精神症状不同；肿瘤的生长速度不同精神症状也不同，生长快表现为急性脑综合征，生长精神症状也不同，生长快表现为急性脑综合征，生长慢为认知功能障碍和痴呆综合征。慢为认知功能障碍和痴呆综合征。 常见症状有智能障碍、幻觉和其他精神症状。常见症状有智能障碍、幻觉和其他精神症状。n额叶常有人格改变额叶常有人格改变n顶叶较少出现精神症状，常以神经心理障碍为顶叶较少出现精神症状，常以神经心理障碍为主主n颞叶常出现智能缺陷和人格改变颞叶常出现智能缺陷和人格改变n枕叶视觉认知功能障枕叶视觉认知功能障n胼胝体前部以情感障碍为主，后部则以智能缺胼胝体前部以情感障碍为主，后部则以智能缺损更为突出损更为突出n间脑嗜睡和睡眠过渡、情绪控制不良间脑嗜睡和睡眠过渡、情绪控制不良脑部局灶性损伤所致精神障碍脑部局灶性损伤所致精神障碍癫痫性精神障碍癫痫性精神障碍n癫痫发作前癫痫发作前-精神症状（易激惹、紧张、抑郁或自主精神症状（易激惹、紧张、抑郁或自主神经功能紊乱：面红、潮热）神经功能紊乱：面红、潮热）n发作后发作后-意识模糊、定向障碍、幻觉妄想、兴奋等表意识模糊、定向障碍、幻觉妄想、兴奋等表现，症状随入睡或意识模糊减轻而减轻现，症状随入睡或意识模糊减轻而减轻n发作时发作时短暂知觉障碍、记忆障碍（似曾相识感）、短暂知觉障碍、记忆障碍（似曾相识感）、思维障碍（思维停滞或涌入、自动症思维障碍（思维停滞或涌入、自动症n发作间歇期精神障碍发作间歇期精神障碍-分裂样精神病、思维粘滞和情分裂样精神病、思维粘滞和情感爆发等人格改变、智力障碍感爆发等人格改变、智力障碍躯体疾病所致的精神障碍精神障碍的共同特点1、精神症状的非特异性即不同的病因可引起相似的精神障碍；而相同病因也可出现不同的精神障碍。2、起病急者，以急性器质性精神障碍（意识障碍综合征）为主，多发生在疾病高峰期；慢性起病及疾病早期及恢复期以脑衰弱综合征为主；在疾病晚期可出现慢性器质性精神障碍，以人格改变或智能障碍为特征。精神障碍的共同特点3、精神障碍与原发躯体病在程度上常呈平行关系，其症状具有昼轻夜重的特点。4、病程和预后取决于躯体病的病程和严重程度，预后一般是可逆的，偶可遗留人格改变或智能减退。5、治疗原则 以病因和对症治疗并重。6、患者都具有躯体体征和实验室阳性所见。第二节 内脏疾病伴发的精神障碍n一、心血管疾病伴发的精神障碍n冠心病n心律失常（一）冠心病伴发的精神障碍n临床表现： 1、精神症状 1）焦虑抑郁状态，以焦虑最为多见。 2）幻觉妄想状态，在血液循环障碍严重时可出现命令性和议论性幻听及被害妄想。 3）意识障碍，失神、晕厥，常见于心绞痛、心律失常和心梗。 4）痴呆状态，偶见。 2、神经症状：癫痫样发作、脑卒中。诊断和防治n1、诊断（1）首先确定冠心病的诊断（2）精神障碍主要为意识障碍、失神、晕厥及眩晕；若出现功能性精神障碍，应考虑是原发？继发？诱发（3）如合并脑卒中，应考虑为脑器质性精神障碍。n2、防治：治疗原则，应药物、心理治疗或手术等综合应用。（1）以治疗冠心病及改善心功能为主（2）预防脑卒中的发生（3）精神障碍的处理（4）心理康复治疗，用行为治疗来矫正A型行为模式有重要作用。（二）心律失常伴发的精神障碍n心律失常是一组综合征，其中有些是由心理、情绪因素引起的功能性疾病，此时可表现为窦速、阵房速、房性和室性早搏，心脏无实质损害。n临床表现（1）脑衰弱综合征（2）抑郁状态（3）兴奋状态 （4）意识障碍n治疗 以病因治疗为主，精神障碍无须特殊治疗，待心律恢复后，如仍有精神症状再对症处理。二、呼吸系统疾病伴发的精神障碍n（一）肺性脑病 又称呼吸性脑病，是指由慢性肺部疾病引起重度肺功能不全或呼吸衰竭时的一种神经精神障碍。最多见的是意识障碍。基本的病理生理改变是CO2潴留和脑缺氧。PH降低是肺性脑病发生的主要机理。 临床表现n（1）精神障碍：多见意识障碍。还可表现为躁狂状态，焦虑抑郁状态，幻觉妄想状态，痴呆状态。n（2） 神经症状：常见扑翼样震颤，痉挛发作，肌阵挛，锥体束征，眼球运动障碍，眼底静脉扩张，视乳头水肿，视网膜出血等。n（3）脑电图改变：一般为广泛性慢波化脑电图，伴高波幅的波。诊断和治疗n诊断：根据病人的病史和临床表现，必要时结合辅助检查可以作出相应诊断。n治疗：(1)避免使用诱发肺性脑病的药物，预防呼吸道感染，充血性心力衰竭，气胸，血压下降等的发生。 (2)加强通气功能，改善脑缺氧，降低颅内压，维持电解质及酸碱平衡，控制感染。(3)精神障碍的处理，出现意识障碍时，兴奋躁动者可小剂量肌注安定或氟哌啶醇。意识清晰者可口服奋乃静或氯氮平等。(4)可用促进脑代谢药如ATP，辅酶A，胞二磷胆碱等。三、肾脏疾病伴发精神障碍 临床表现主要以意识障碍、抑郁状态和神经衰弱综合征为主，并伴有神经症状。n（一）肾性脑病 又称尿毒症性脑病，指由于各种原因引起的急慢性肾功能衰竭所导致的精神和神经障碍，以意识障碍及抑郁最多见。基础改变是由神经元的代谢紊乱所造成的 1 毒素积蓄说 2 脑代谢障碍 3 电解质代谢障碍 其他还有脑血管细胞膜透过性异常说、代谢中毒说、神经递质代谢障碍说等。临床表现 1 精神障碍 : (1)神经衰弱综合征，多为初期症状。（2）抑郁、焦虑状态，有些可出现幻觉、妄想、类躁狂或木僵表现。（3）意识障碍（4）痴呆状态。 2 神经症状：以癫痫样痉挛发作多见，可有震颤、肌肉抽动、手足搐搦、面瘫、眼球震颤、瞳孔改变、视力或听力减退、腱反射亢进或迟钝、小脑症状、脑膜刺激征和锥体束征等。 3 脑电图改变：节律抑制和弥漫性高幅慢波，偶可见发作性慢波、癫痫样发作波。意识障碍愈深，脑电图改变愈明显。 4 症状特点 （1）精神障碍较神经症状常见，出现较早，为肾性脑病早期征象，也是尿毒症诊断、疗效和预后的指标。（2）多种精神症状交织存在、错综复杂、有反复发作倾向。（3）脑电图改变的严重度可作为肾性脑病程度的标志之一。诊断 在确诊为肾功能衰竭基础上，出现少语少动、反应迟钝等精神活动减退时考虑为肾衰的早期症状。如出现谵妄、欣快、抑郁、扑翼样震颤、癫痫样痉挛发作等，排除其他因素后，考虑有肾性脑病。治疗 1 预防和治疗原发病 2 避免出现精神障碍诱发因素 3 纠正血中的代谢产物，非蛋白氮的积蓄和保持水电解质的平衡 4 对兴奋躁动或谵妄患者必要时可用安定，慎用抗精神病药。 5 透析治疗（二）肾透析伴发的精神障碍 是指急性、慢性肾功能不全和肾性脑病在透析过程中急剧出现的精神障碍和神经症状。包括透析性脑病（进行性透析性脑病及平衡失调综合征）。透析疗法中，血液透析法较腹膜透析法更易发生精神障碍。临床表现 精神障碍 ： 1 神经衰弱综合征 2 抑郁、焦虑状态 3 兴奋状态 4 意识障碍 5 人格改变和轻度智力减退。 神经症状 ：以头痛、恶心、呕吐多见，其他有扑翼样震颤、肌阵挛、癫痫样痉挛发作。 进行性透析脑病称透析性痴呆，常发生在长期进行透析的病人中。 治疗 1 透析前的心理安慰和躯体合并症的防治。2 纠正水、电解质紊乱和代谢性酸中毒。3 小剂量精神药物和抗痉挛药物对症治疗。 预后 取决于原发病，一般情况经恰当治疗常可在短期内缓解。四、消化系统疾病伴发的精神障碍（一）肝脏疾病伴发的精神障碍 肝性脑病是由严重肝病引起的，以代谢紊乱为基础的中枢神经系统的综合病征，临床上以意识障碍和昏迷为主要表现。可分为急性、慢性和持续三种类型。发病机理n1 循环障碍说n2 神经递质说n3 氨中毒学说 n4 胺代谢障碍n5 电解质代谢障碍临床表现n1 急性肝性脑病：多见于重症肝炎，以意识障碍为主要表现，可呈嗜睡、昏睡、谵妄或兴奋躁动、错乱以至昏迷。神经症状出现于精神症状之后，有构音不清，扑翼样震颤等，还可见痉挛发作、肌阵挛、肌张力增高。 n2 慢性肝性脑病：慢性肝炎或肝硬化患者可发生持续性精神障碍，表现人格和智能改变。偶见幻觉、妄想状态。病程长达数月至数年。意识障碍是慢性肝性脑病的主要症状之一，多为嗜睡、昏睡、错乱状态或昏迷。治疗n1 消除诱因n2 减少肠内毒物的生成和吸收n3 治疗并发症n4 精神障碍的处理（二）胰腺疾病伴发的精神障碍1 急性胰腺炎伴发的精神障碍 表现为抑郁状态、幻觉妄想状态、智力障碍及遗忘、意识障碍。神经症状可见锥体束征或耳聋、言语障碍、震颤等。2 慢性胰腺炎伴发的精神障碍 表现为神经衰弱综合征、抑郁状态、谵妄和错乱状态等。3 胰腺癌伴发的精神障碍 精神障碍以抑郁状态多见，也可见幻觉妄想状态，神经症状不明显。治疗以对症为主，急性胰腺炎意识障碍时，药物选择要慎用。 内分泌疾病伴发的精神障碍分为三类： 第一类 内分泌系统本身引起的精神障碍 第二类 急性严重的内分泌改变引起的脑代谢障碍所致的精神障碍。 第三类 明显严重的内分泌疾病造成的弥漫性脑损害，出现慢性脑器质性精神障碍。甲亢所致精神障碍甲亢所致精神障碍突眼突眼月经周期不规律月经周期不规律/经期缩短经期缩短孕期呕吐频繁孕期呕吐频繁流产流产甲状腺或糖尿病家族史甲状腺或糖尿病家族史紧张紧张易激动易激动睡眠障碍睡眠障碍甲状腺肿甲状腺肿大便次数增多大便次数增多皮肤潮湿皮肤潮湿多汗多汗声音嘶哑声音嘶哑吞咽困难吞咽困难心率快心率快节律不规则节律不规则不孕不孕消瘦消瘦怕热怕热多汗多汗 咽痛咽痛临床表现 多见于女性，男女之比为1：46，2040岁居多，起病缓慢，少数可急性发病。 （1）精神障碍：1）神经衰弱综合征 2）性格改变 3）躁狂或抑郁状态 4）幻觉妄想状态 5）意识障碍 6）长期严重的甲亢患者也可出现记忆减退和智能障碍等。 （2）神经症状：常伴有重症肌无力、周期性麻痹、眼肌麻痹、舞蹈样动作、帕金森综合征、癫痫样痉挛发作，膝腱反射活跃或亢进等。并常出现多种植物神经功能紊乱症状。诊断和治疗 诊断: 临床症状结合血清T3、T4的升高。 治疗： （1）一般治疗 （2）抗甲状腺药物治疗 （3）心理治疗 （4）精神障碍的处理 （5）在甲状腺危象时可给予度冷丁、氯丙嗪和异丙嗪等。甲状腺机能减退伴发的精神障碍 甲减分三种类型：1 呆小病（克汀病）2 幼年型甲减 3 成年型甲减（本病最典型和严重的表现是粘液水肿）。 甲减分原发性和继发性，原发性多见，多为后天获得，常见原因：1）甲亢治疗或手术切除后，组织结构被破坏，甲状腺素合成、分泌不足；2）甲状腺炎症；3）甲状腺药物过量抑制甲状腺素合成；4）遗传缺陷引起甲状腺素合成酶系统功能失常。 甲减引起精神障碍的机制：1 脑循环障碍说 2 有人认为粘液水肿伴发的精神障碍是由于脑水肿，或脑内蓄积神经纤维蛋白物质或由动脉硬化导致循环机能减退。3 甲状腺低下和抑郁情绪关系十分密切。临床表现n1 精神障碍：特点是精神活动的兴奋性、反应性和警觉性降低。1）呆小病的精神障碍以智力发育低下和躯体矮小为特征。2）成人甲减时精神障碍表现为智力障碍，幻觉妄想状态，意识障碍。3）老年甲减时精神障碍起病隐伏，发展缓慢，病程长，合并躯体疾病时易产生误诊和漏诊，出现智力障碍时易与老年痴呆、脑萎缩等症状相混。 n2 神经症状 呆小病者常出现听力减退、构音障碍、视野缩小、视神经萎缩、球后视神经炎等。成人可见面瘫、步态不稳、小脑共济失调、神经炎、痉挛发作等。预防和治疗 n1 避免诱发意识障碍n2 甲状腺片代替治疗n3 黏液水肿昏迷者应立即静脉注射L-T4，也可与肾上腺皮质激素合用，注意保暖、给氧、保持呼吸道通畅、注意水电解质及酸碱平衡。n4 精神障碍的处理 氯丙嗪禁用。肾上腺皮质机能异常伴发的精神障碍（一）肾上腺皮质醇增多症伴发的精神障碍n临床表现： 精神障碍（1）精神症状可有 1）抑 郁状态 2）性格改变 3）幻觉状态 4）痴呆状态 ；（2）意识障碍 有的呈现嗜睡状态。 神经症状 四肢肌无力或萎缩，震颤和痉挛发作等。n治疗： （1）可行放射，手术和化学治疗。（2）精神障碍的处理 对症治疗。肾上腺皮质机能减退所致精神障碍 主要表现萎由于肾上腺皮质激素分泌不足引起的躯体、精神症状和意识障碍，又名阿狄森（Addison）病。 临床表现： 精神障碍: （1）精神症状 1）性格改变 2）躁狂状态 3）幻觉或妄想状态 4）痴呆状态 5）内分泌精神综合征；（2）意识障碍 多在肾上腺危象发作。 神经症状：视力减退、复视、痉挛发作、眩晕、晕厥和头痛等。 脑电图改变 主要是C节律减慢，波幅减低，并出现弥漫性但以前额部占优势的波和节律、高波幅快波等改变。 治疗： （1）激素治疗 （2）精神障碍的处理 慎用抗精神病药。 风湿性疾病伴发的精神障碍n一、系统性红斑狼疮（SLE）伴发的精神障碍 SLE是结缔组织疾病中最常见的疾病，临床以颜面、皮肤红斑，同时累及多个脏器结缔组织病变为特征。青年女性多见。引起精神障碍的原因有以下学说：1 免疫复合体说 2 脑血管病变说 3 淋巴细胞毒性说 4 重症并发症促进作用说 5 诱发因素。 临床表现n精神障碍 是系统性红斑狼疮最常见的症状之一。1 类神经官能症 2 慢性迁延病例可见类精神分裂症症状，幻觉或妄想状态 3 类情感性精神障碍 4 器质性精神障碍。n神经症状：1痉挛发作 是本病常见的神经症状之一 2 颅内压增高 3 偏瘫、失语，系小动脉受侵引起脑出血、脑软化所致 4 舞蹈样或手足徐动样等不自主运动 5 末梢神经损害 6 肌肉症状。 脑电图异常甚多见，异常率为6090，以慢波为主。 治疗原则n1防止诱发和加重精神障碍的各种因素n2激素治疗n3免疫抑制剂的应用n4精神药物的应用是本病的一个难点n5辅助治疗n6心理治疗也是本病治疗的重要组成部分 躯体感染所致的精神障碍躯体感染所致的精神障碍定义和病因定义和病因 为外界病毒、细菌、螺旋体、真菌、原为外界病毒、细菌、螺旋体、真菌、原生虫及寄生虫等侵入机体诱发疾病所致的精神生虫及寄生虫等侵入机体诱发疾病所致的精神障碍障碍发病机制发病机制n脑细胞直接受损害脑细胞直接受损害n代谢产物在脑内积蓄代谢产物在脑内积蓄n有脑水肿和脑缺氧有脑水肿和脑缺氧n脑功能紊乱脑功能紊乱n个体差异个体差异临床表现临床表现n急性意识障碍，类神经衰弱急性意识障碍，类神经衰弱n慢性类精神分裂症状态、抑郁状态、慢性类精神分裂症状态、抑郁状态、 类类躁狂状态、人格改变以及智能障碍躁狂状态、人格改变以及智能障碍常见的躯体感染所致的精神障碍常见的躯体感染所致的精神障碍n肺炎肺炎高热时出现谵妄状态高热时出现谵妄状态n细菌性心内膜炎细菌性心内膜炎轻微的精神症状轻微的精神症状 n小舞蹈病小舞蹈病易激惹、情绪不稳和冲动行易激惹、情绪不稳和冲动行为等为等诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断n诊断要点为确定感染依据诊断要点为确定感染依据n鉴别诊断着重于非感染性器质性精神病及伴发的功鉴别诊断着重于非感染性器质性精神病及伴发的功能性精神病能性精神病n取决于原发疾病的性质、病程和治疗取决于原发疾病的性质、病程和治疗n合理处理精神症状合理处理精神症状水、电解质紊乱所致精神障碍n某男，43岁，急起兴奋、话多、易发脾气3d入院n既往鼻咽癌切除术史，n体格及神经系统检查无殊n头颅CT无殊，Na 112.7mmol/L,Cl 77.7mmol/Ln纠正电解质紊乱3天后精神状态转归正常。n1周后再次因同样原因入院，Na 113.4mmol/L,Cl 76.6mmol/L。中国精神科杂志，2015,48（3）;191癌症伴发的精神障碍n临床表现：1 精神障碍 1）情绪反应包括恐惧、焦虑、愤怒、怨恨、悔恨、敌意、抑郁、失望或绝望等。 2）脑器质性精神病的急性、慢性症候群及脑局部定位症状（参考有关脑器质性精神病章节）。 2 神经症状 视癌肿侵及的部位而定。n治疗：1 手术治疗 2 放射治疗 3抗癌药物的应用 4 心理、社会、家庭治疗，重点放在纠正病人对癌症的错误认识、减轻或消除悲观和恐惧，学会对生活应激采用恰当的应付方式等。