小儿咳嗽讲座

王永清（常州一院儿科博士）咳嗽讲座记要1、小孩发热判断A. 头发热，屁股、耳朵不热，则为生理性发热，一个月一次正常，不用急， 且对身体好，不要用药或用点中成药，如小柴胡、正柴胡、清开灵，返魂草，蒲 地兰，健儿清解液等；板蓝根不要用。B. 身体热，屁股、耳朵凉一一变蒸，31天一变，62天一蒸，属于生理现象， 脏腑神经系统的完善C. 头热、身体热、屁股耳朵都热，手脚却冰凉一一病理性发热不要多用退热药，用点抗病毒药。（艾畅，贝莱，清开灵等）下午开始有热 度，到晚上发高烧，为病毒性发热2、板蓝根不要吃，只是糖水，对肾不好。3、温开水是万和汤精神状态好的情况下，感冒发热咳嗽都可以喝。当然可以改变一下，变成米汤、菜汁、进口蜂蜜水等，否则小孩会抗拒，不肯喝。4、免费的疫苗最好都打，收费的疫苗意义不大。打疫苗，不能因为一次反 映很重，就以后都不打疫苗，计划内的还是应该接种。当然，排除有特殊儿童和特殊生活环境的儿童。比如提问时间一位妈妈说的， 爷爷是乙肝，奶奶是乙肝携带者，那小孩就要打高效价乙肝疫苗。我国乙肝病毒 携带率从1%下降到了0.03%，这都归功于疫苗。5、止咳药水不好，内含可待因，小孩吃了会上瘾，变相吸毒。2 岁以下小儿尽量不用镇咳药，复方制剂的止咳糖浆也少用；6、退热药副作用很大，建议：38.3C抽筋的吃退热药，精神状态好的39.5C 再吃。7、饭后要漱口，提高免疫力要用IgA,牛初乳用的IgG8、吃药注意事项：A、止咳药水不好，内含可待因，小孩吃了会上瘾，变相吸毒。B、退热药副作用很大，建议：38C抽筋的吃退热药，精神状态好的39.5C再吃。C、板蓝根不要吃，只是糖水，对肾不好。9、2 岁以下的小孩不要随便吃抗生素药，对于 2 岁以上的也尽量少用抗生 素药，用多了致使大量细菌产生。10、便秘： 3次/天， 1次/3天，都是正常的，超过任何一个3就是非正常的。 主要看大便的颜色和形状。预防便秘可以吃蜂蜜、芝麻、大蒜、香蕉（芭蕉不可 以），注意便秘时不要吃合生元。便秘可用培菲康，或者国外的LGG增加益生菌来改善。芭蕉只会使大便更干燥。11、过敏性鼻炎；初期可用香菊颗粒，然后是玉屏风+开瑞坦，最后可以是 顺耳宁+开瑞坦。日常可以坚持洗鼻，4岁以下，滴管洗鼻（35C农夫山泉，自 来水中的Cl离子会影响嗅觉），4岁以上可以用喷雾型洗鼻器（生理盐水）12、拉肚子不能超过 1星期，智力会下降 10，而且期间不长个，以后也补 不回来，普通医生也必须3天治愈。13、小孩晚上不要吃太多的奶，会有胃酸反应。14、如果大人感冒了，不要和小孩睡一个房间，大人需要戴口罩，口罩要厚点的不要一次性的薄的那种，让小孩多喝开水预防感冒。15、小孩在医院挂盐水的时候不要挂太快，太快的话小孩会承受不住，一般 一个小时挂56ML盐水。16、过敏性皮炎不要用激素药膏涂。一、咳嗽简况1、咳嗽是非常常见的呼吸道疾病症状2、咳嗽是可以听见的和能够影响睡眠和日常生活，并在某种程度上反映疾 病的严重程度。需要注意的是，听不见的咳嗽不表示不严重。（特别严重的咳嗽 肺泡充满组织液，不一定可听见。）3、咳嗽也是家长十分关心，焦虑和寻医问药的重要内容二、咳嗽-呼吸道疾病最常见症状1、咳嗽性质：分辨上或下呼吸道感染，或过敏、哮喘，抑或是喉炎或者异 物引起的咳嗽。通常，上呼吸道感染引起的咳嗽表现为干咳，声音较哑。下呼吸道感染引起 的咳嗽声音比较闷；2、看痰的类型，分为白色泡沫痰、白粘痰、黄痰或者血痰；3、咳嗽还要看时间，分为日间咳和夜间咳，其中夜间咳要看是上半夜咳还 是下半夜咳；4、咳嗽通常有可寻的激发因素；5、有些咳嗽症状出现应立即就医，如突然的痉挛性咳嗽、铜声咳嗽（俗称 小狗叫需要排除是否是喉炎）、咳嗽带血、咳嗽同时脸色苍白或苍灰、咳伴随喘 息（通常上午到下午 4 点多较轻，夜间越来越重，特别是半夜11 点多到凌晨 2、 3 点最重）。如咳嗽超过2 周。医生第一要求小孩拍片，旨在排除结核。请家长配合。三、咳嗽发病机制1、咳嗽是一种复杂的高度协调的动作2、气道和肺泡内的气体，以高速度冲出，作用于清除气道内刺激性气体 尘埃、烟雾、过多的痰液、细菌残渣或异物四、咳嗽的作用1、反射性保护机制 2、清楚粘液或异物 3、保持呼吸道畅通 4、阻止感染 扩散需要注意的是，在某些特殊时段，如躺下、起床或者运动后连续咳嗽，或咳 嗽持续地呈现加重（昨天比前天严重、今天又比昨天严重）或咳中带血，要特别 注意，应选择就医治疗。列出咳嗽的作用，希望家长不要因为小孩一点点咳嗽就 紧张。五、儿童咳嗽1、6 岁以下儿童，每天零散咳134次左右，都属于正常的。但如果一天比 一天加重，或某一时段集中咳，或咳中带血，要引起重视。2、咳嗽的益处：防止细菌、病毒、异物等进入下气道；清除已进入气道的 异物；清除过多的分泌物3、咳嗽的害处：胸内压增高，回心静脉血显著减少，可能会造成心律失常 暂时性大脑缺血，可能引起大脑空气栓塞、咳嗽晕厥、头痛；面颈部小静脉出血； 气胸、尿失禁等。六、小儿咳嗽的特点1、力量较弱，不能有效清除气道内分泌物而导致痰液引流不畅，使病情加 重或气道梗塞2、常伴有喘息，如急性喉炎、毛细支气管炎、喘息性支气管炎和支气管哮 喘等（气道高反应）。3、多伴有痰，易加重咳嗽或感染。传入神经，加重咳嗽。七、痰的组成1、主要成分是粘液，含有酸性糖蛋白（岩藻粘蛋白），其粘稠度与糖蛋白 含量有关2、其源于气道粘液腺分泌，此分泌物可分为二层， 外层为凝胶层，含粘性成分，内层为水样层，粘性低，纤毛在粘液中摆动3、痰液还含有电解质，其中钙离子量与痰粘稠性有关，含钙量高则稠4、正常痰液中DNA含量很少，呼吸道感染时，由于上皮细胞破坏，DNA 含量增高，粘稠性亦随之增高，其机制为DNA抑制内源性蛋白水解酶5、痰液 PH 影响， PH 呈碱性，谈粘稠度降低八、痰液对病情的影响1、痰液在气道久留，水分渐失变稠成痰栓2、痰液刺激气道感受器，传入神经，加重咳嗽3、痰液在气道存在，促使细菌繁殖，感染加重4、痰、咳、喘互为因果，形成恶性循环5、痰液量过多，可堵塞气道，引起肺不张或肺气肿，影响通气功能6、严重咳嗽、咳痰可传染环境（飞沫传染，气溶胶传播） 咳嗽时不能补钙也不能吃荤，这些会使痰液变稠；吃碱性食物，能使痰粘度变低。小孩还小，不会咳痰，只能从大便中排除。上医院就诊，应给小孩戴上纱布口罩，以免交叉感染。九、小儿呼吸道特点：1、鼻腔相对狭窄，血管丰富，粘膜嫩，位置较低，易感染、肿胀、堵塞。2、鼻泪管及咽鼓管较短，后者呈水平位，容易引起中耳炎、结膜炎的并发； （哭使肺发育好，防止中耳炎）3、扁桃体在 1 岁末逐渐增大， 410 岁达发育高峰， 1415岁逐渐退化。 故扁桃腺炎在婴儿少见。4-10 岁扁桃体易发炎， 1 岁以下扁桃体化脓者多数为过 敏体质，鱼虾、全蛋要少吃；4、喉部呈漏斗状，喉腔较窄，软骨柔软，声门裂相对狭窄，轻微炎症可引 起呼吸困难；5、气管、支气管较狭小，软骨柔软，缺乏弹力组织，粘液纤毛清除能力差 故易引发感染、易导致呼吸道阻塞。6、肺间质发育旺盛，肺泡数量较少，造成肺含血多而含气量相对少，容易 感染而患肺炎。（小孩出生后至 8 岁，肺部都在不断发育过程中，肺泡数在逐步 增加）7、胸腔呈桶状，呼吸肌发育差，不能充分通气、换气、代偿不全十、小儿呼吸道防御机能1、空气调节：温度、湿度2、清除作用：黏液纤毛系统3、屏障作用：分泌液的屏障，肺泡血管膜屏障4、免疫功能：细胞免疫：淋巴细胞和吞噬细胞 体液免疫：IgA,IgG（SIgA最重要） 其他：有备解素，干扰素，补体，溶菌酶十一、急性咳嗽（感染性大，病毒性大）1. 病因主要为感染性咳嗽： 病毒、支原体、细菌等2. 还可能有物理、化学因素等刺激，如冷空气、异物等原因咳嗽根据持续时间可以分为急性咳嗽、持续性咳嗽和慢性咳嗽。 名称 急性咳嗽 持续性咳嗽 慢性咳嗽持续时间 2 周以内 2-4 周 4 周以上十二、慢性咳嗽定义：（V6岁大多为感染；6岁一般为过敏指咳嗽症状持续4周以上，经常规治疗效果不佳且病因不明（相对）1、咳嗽是唯一的症状2、主要为干咳，常无痰，或有粘液痰，少见脓痰3、无其他慢性呼吸道病史4、胸片正常十三、慢性咳嗽的病因分类：1、CVA 白天不咳，半夜狠咳（夜间 113 点，其余时间较好）可能是变异 性哮喘，14%2、PNDs 鼻后滴漏综合症（鼻炎/副鼻窦炎），17%3、EB 嗜酸细胞性支气管炎,22%4、GER 胃食管道返流，床头要抬高一个砖头睡，12%5、AC 变应兴咳嗽，12%6、其他，23%十四、呼吸道感染的影响因素及预防方法1、环境吸烟，过敏原、宠物香烟味。烟的气味易引起咳嗽。不要在家里抽烟，会有二手烟。在外面抽烟 或和抽烟的人呆在一起会把三手烟带回家，换了衣服再回来。宠物。80%的小孩对猫毛过敏。经典话语：养狗不要养人，养人不要养狗。2、营养不良不要挑食，肉也要吃，菜也要吃。3、免疫功能低下4、居住拥挤5、气候季节冬春季节流感肆虐，不去超市和人多拥挤的室内。（流感和变异流感病毒）6、地区因素7、饮食便秘五、呼吸道感染类型一、上呼吸道感染（病毒性（70-80%）、细菌性（占 20-25%）普通感冒：鼻炎、咽炎、喉炎 特殊感冒：咽结膜炎、疱疹性咽颊炎、溃疡性口腔炎、流感 链球菌肺炎、急慢性中耳炎、喘息等二、下呼吸道感染气管炎、喘息性支气管炎毛细支气管炎、 支气管肺炎、大叶性肺炎、 非典型性肺炎：支原体、衣原体、军团病 非典型性肺炎中有个“军团病”，细菌藏在空调中，所以我们在用空调前一定 要清洗，然后抽湿一天再使用真菌性肺炎：白念珠菌、曲霉菌、隐球菌、卡氏肺孢子菌等 肺脓疡、脓胸、各种先天性畸形继发感染、各种肺结核十六、慢性咳嗽的治疗：1、明确病因，对因治疗是根本2、药物治疗:祛痰药物抗组胺药物抗菌药物（明确细菌、非典型性原菌，可用抗菌药物。）平喘抗炎药（糖皮质激素等）促胃动力药和 H1 受体拮抗剂镇咳药 病因不明前不宜用，婴幼儿不宜用3、非药物治疗:避免接触过敏源、受凉、烟雾等环境；对鼻窦炎的诊治如鼻腔冲洗，减充血剂；体位变化，改变食物性状，少量多餐对GERD有效；对气道异物则应即使取出异物；药物反应性咳嗽需立即停药；对因性咳嗽予心理疗法；及时接种疫苗，预防呼吸道传染病和呼吸道感染。十七、急性上呼吸道感染治疗：1、一般治疗：注意休息、多饮水、清淡食物（温开水、米汤、菜汤、果汁 等等）、注意呼吸道隔离；喉咙痛时不要喝盐开水。（另外每天早上喝盐开水的习惯小儿不宜，大人每 天都要控制盐的摄入克数，更何况小孩）2、病因治疗：针对病毒、抗病菌及细胞内微生物（勿滥用抗生素）；3、对症治疗：一、高热；二、咽痛；三、鼻塞；四、高热惊厥；4、合并症治疗十八、婴幼儿咳嗽的家庭护理1、饮食：易消化的食物，不过甜过咸，不吃发物（无鳞鱼算发物，乌鱼有 毒素也要少吃），忌大荤（鱼生火，肉生痰），咳嗽时身体可能对某些常见食物过敏，如苹果、 牛奶等，尽量避免进食，咳嗽期间不能吃橙汁，可以吃西红柿、胡萝卜；2、饮水：温热的白开水（推荐农夫山泉），煮熟的梨子水、萝卜水，进口 蜂蜜水；3、衣着：穿棉衣（同等重量的棉衣比羽绒服保暖，而且不过敏），对冷或 运动后过敏的孩子适当多穿半件。穿衣注意“三保暖三带凉” 三保暖：肚子（主脾胃）、后背（阳气所在）、脚底带暖； 三带凉：头（汗为心之液）、前胸、手带凉。4、夜间孩子咳嗽特别厉害时，要定时翻身拍背助咳；5、环境：保持室内湿度在 40-70%，最好在 55%左右； 不要熏醋、香薰，注意通风换气； 不养花可养草，种一些水培植物帮助增湿（水仙花不要放置在卧室，夜晚 会排放有毒气体）。家里不要放土培植物，会有菌孢类东西出来，影响呼吸道。土培的用塑料袋 子包一包土，留一点空隙就好，会有真菌。十九、不要乱用咳嗽药水！20种含有可待因等成分的药品：联邦止咳露（复方磷酸可待因口服溶液）、联 邦小儿止咳露、盐酸曲马多片、可非（磷酸可待因糖浆）、可非止咳露、新泰洛其、 联邦泰洛其、小儿联邦泰洛其、佩夫人止咳露、奥亭止咳露、欧博士止咳露、万 辉咳必灵化痰止咳露、复方福尔可定口服溶液（澳特斯小儿止咳露）、苏菲咳糖浆、 舒肺咳糖浆、菲迪克、克咳胶囊（非处方药）、枇杷止咳胶囊、强力枇杷露等。二十、WHO对咳嗽、感冒的治疗建议大多数为病毒引起，可自限，适当护理和对症治疗为主；包括： 鼓励充分的睡眠和休息适当饮水，补充水分 给予易消化并富有营养的食物继续母乳喂养 保暖但不易过热体温大于38C可给予扑热息痛或洛芬制剂（发热抽搐，38.3C用退热药，如不抽，且精神尚可，39.5C以上吃退热药。 小孩发热时精神好可以不吃药多喝水，不要滥用退热药，发热抽筋和精神状态不 好的发热一定要去医院就诊。）咳嗽时可用单纯糖水或咳嗽糖浆，少用镇咳剂（病因不明不宜用） 白开水为万和汤，因多给小孩喝。二十一、 2 岁以下小儿慎用感冒、咳嗽种类抗组织胺药：马来酸溴苯那敏、马来酸氯苯那敏、盐酸苯海拉明 镇咳药：氢溴酸右美沙芬、福尔可定（小孩有痰的时候不要吃镇咳药） 祛痰药：愈创木甘油醚、吐根减充血药：盐酸去甲肾上腺素类、盐酸伪麻黄碱类 注意：氨溴索（贝莱/易坦静）祛痰好，但不能空腹吃，有刺激。0-2 岁小孩不要随便给吃感冒药对于 2 岁以上的也尽量少用抗生素药，用多了致使大量细菌产生。常用祛痰药成份 作用机理 儿童用量氯化胺反射性刺激起到分泌增加10-20mg/kg.次愈创木酚 同上5-10mg/kg.次氨溴索稀化痰液，改善纤毛活动次 乙酰半胱氨酸 痰液溶解剂，裂解-SH基0.1g/次 稀化粘素溶解黏痰，刺激分泌（4-10岁）120mg/次祖国医学对呼吸系统的认识1、儿童多表现为三脏及脾、肺、肾不足 因脾、肺、肾是相连的，所以有的小孩咳嗽严重了会引发中耳炎，要引起重视。2、肺主呼吸、肾主纳气 因此对待咳嗽的治疗时，在有效治疗的同时，后期要注意肠胃的调理。3、肺主皮毛；倘肺卫不固，则外邪从皮毛而入， 出现发热、恶寒、头痛、无汗、肌肉酸痛等4、肺开窍于鼻，喉为肺系5、肺主通调水道：由于外邪侵袭和肺气不足时，肺的水液调节功能障碍，出现面目浮肿甚至胸水、腹水、少尿、无尿等6、脾为生痰之源，肺为贮痰之器7、肺朝百脉：气行则血行，气滞则血瘀8、肺与大肠相表里9、肺在上焦，肠在下焦，上焦之热、下焦清之10、小儿疾病多是太阴肺的风寒症（60-70%）和太阴脾的消化病（20-30%）