PICC置管术的常见并发症及预防对策

PICC置管术的常见并发症及预防对策摘要】外周静脉置入中心静脉导管（PICC）置管术在国内外临床上广泛使用， 然而其并发症常致感染、心律失常、血管损伤、空气栓塞、静脉炎等。其中绝大 部分并发症可防可控。结合临床实际情况，对近年来国内外关于PICC的常见并发 症及预防对策进行综述，分析总结出PICC置管术的常见并发症出现的原因。提出 PICC常见并发症的预防对策，预防是重点，只有控制可能引起PICC并发症出现的 每个环节，才能真正做到防患于未然，将PICC置管术的常见并发症的发生率降至 最低，利于PICC置管术在临床更好的应用。【关键词】PICC并发症预防对策护理措施外周静脉置入中心静脉导管术（PICC ）置管是经肘部贵要静脉、正中静脉、头 静脉穿刺，导管尖端达上腔静脉的深静脉置管术。1929年，类似目前的PICC导 管被德国医生Dr.Frossman第一次应用于临床，当时最原始的PICC被用在肠外营 养支持治疗。此后此技术常用于长期静脉输液治疗、肿瘤化疗、肠外营养、老年 人输液等。1996年，BD公司第一个将PICC技术引入中国，近年来，逐渐推广于 各大医院。PICC置管术技术具有操作方法简单，穿刺成功率高，带管时间长，国 外文献报道，110365d为导管的中位保留时间1等优点，现已被临床广泛应 用。但PICC长期留置可引起并发症2。因此，在PICC置管期间做好并发症的 预防及观察护理均十分重要。1 PICC置管术后不同时间段常见并发症1.1导管异位由于PICC导管经过较远距离才能进入上腔静脉，同时由穿刺点到上腔静脉的 过程经过较多的分支，所以PICC导管异位率较高。资料显示，导管异位多于插管 当天发生，发生率6.63%。其发生主要与血管变异、病人体位不当、经头静脉穿 刺及有颈部或纵隔肿瘤有关。1.2穿刺点出血穿刺24小时内，部分穿刺点会有少许渗血，患者活动时穿刺点渗血、渗湿敷 料。结合临床实践采用明胶海绵加自粘性绷带可有效预防PICC置管后穿刺点出血。 但如有其他凝血功能障碍的患者，可能会出现穿刺点量大或出血不止，可沿PICC 管壁流出。1.3静脉炎静脉炎的发生早期以机械性静脉炎为主。通常于置管后2-7天发生，一般选 择贵要静脉进行穿刺。现代医学认为其发生主要与以下因素有关:输入药物引起血 浆pH值改变;血浆渗透压改变;机械刺激;抗癌药物的毒性作用等，特别是后者。 绝大多数肿瘤患者需要长期静脉输液及定期化疗。大剂量化疗药物长期刺激及反 复多次静脉穿刺，均会导致静脉炎、血管破坏、药物外渗并引起局部组织炎症甚 至坏死。1.4导管堵塞PICC导管堵塞是指血管内置导管部分或完全堵塞，致使液体或药液的输注受 阻或受限。堵管程度判断：部分堵塞指导管能输入部分液体，但不能抽出血液； 完全堵塞指导管既不能输入液体，也不能抽出血液。其堵管的判定标准：（1） 完全通畅为同一种药液滴注速度50滴/min；（2）不完全堵塞为20-50滴/min； （3）完全堵塞为20滴/min，且回血阻力大、无回血。1.5静脉血栓静脉血栓形成的病因较为多样，其中静脉血流滞缓和血液高凝状态是两个主 要因素。1.6 导管感染PICC术后继发感染和败血症是最严重的并发症发生率3%10%，重症可致败 血症。静脉导管的感染占医院感染的 13%，仅次于尿路感染。病人免疫力低、操 作者未严格无菌操作、皮肤消毒不良、护理不良、洗手不彻底引起穿刺部位红肿、 疼痛、硬结、分泌物可致感染。如有不明原因发热或血象升高应高度考虑导管相 关感染。2 PICC常见并发症的预防及护理措施2.1 常见并发症的预防及处理2.1.1 防治导管异位导管异位时有发生，由于放射技术存在 X 线对人体的伤害，费用较高等缺陷 不利于临床推广。但在置入导管后或中途有所异常情况，可用 X 线摄片定位，此 是PICC置管后头端定位的金标准。而在国外，德国贝朗公司首创的舒途坦 TMPICC导管，采用心房内心电图导引定位法，借通用心电连接器，与心电监护仪 相连接，通过观察右心房内P波的变化，能准确即时地调整和定位导管头端。需 要注意的是此技术不适合房颤和有心脏起搏器植入的患者。导管异位情况出现时可做以下的处理：对于误入颈内静脉或对侧锁骨下静脉： 严格无菌技术要求下可拔退导管56 cm后用510 ml 0.9% NS冲管，细软导管 可随回心血流入上腔静脉，或将导管拔出到胸锁关节的锁骨下静脉输液，在重力 作用下再将导管缓慢、匀速送入血管内；对于误入右心房：将导管拔出少许。处 理完毕均需重新作 X 线检查。2.1.2 防治穿刺点出血 在患者插管前检查凝血功能，如有凝血功能障碍，置管前血小板计数在300x109g/L以上，Fbg（纤维蛋白原含量）高于正常（正常2-4），均需进行周期静 脉化疗，不宜做 PICC 穿刺。对于严重出血性疾病禁止进行此项操作。一旦出现穿 刺点出血不止无特效药处理即刻用食指、中指、无名指在穿刺点导管上方加压至 出血停止；使用弹力绷带加压包扎；如仍无效可在穿刺点处覆盖明胶海绵并加盖 无菌纱布，再用透明贴膜固定后指压穿刺点。2.1.3 防治静脉炎 在穿刺前应选择合适的导管和静脉；置管时动作轻柔，尽量缓慢放入导管，避免反复穿刺插管造成对血管内膜的损伤；局部涂抹喜疗妥适当按摩，通过其作 用于血液凝固和纤维蛋白融解系统而具有抗血栓形成作用。另外，它通过抑制各 种参与分解代谢的酶以及影响前列腺素和补体系统而具有抗炎作用；在穿刺材质 的选择上面也至关重要，建议使用硅胶材质的PICC管。2.1.4 防治导管堵塞正确有效的健康教育。根据药物的性质与浓度，合理调节滴速，高渗 液体与等渗液体间歇输入，先输乳剂，后输非乳剂。每次输液完毕应用合理的封 管技术。此外，红外线光谱分析显示：PICC导管堵管的堵塞物含有多肽结构的特 征吸收峰，加大生理盐水冲管的用量和控制pH值可预防导管堵塞。常规使用正 压输液接头，在每次输液前后采取肝素盐水脉冲式正压封管，尤其是长期卧床的 高龄患者效果好：如出现连续输液情况，至少每12小时进行1次0.9氯化钠溶 液冲管。研究表明采用脉冲式冲管、正压封管是预防导管堵塞的关键。鉴于此， 目前临床上较多采用脉冲式SAS封管法。2.1.5 防治静脉血栓在使用 PICC 整个过程中应注意：穿刺时应尽可能首选上肢粗静脉，并注意保 护血管，避免在同一部位反复穿刺；导管末端位于中心静脉；有血栓病史及高凝 状态病人慎用PICC；正确有效封管；由于血液粘滞度增加和血流速度缓慢，使血 栓形成的几率明显增加，卧床病人应适当肢体活动，通过肌肉泵的作用，促进静 脉血流，预防静脉血栓的形成。于已形成静脉血栓将进行制动、溶栓、无效时拔 管或手术取栓等处理。2.1.6 防治导管感染 认真选择导管；严格无菌技术；置管期间注意加强导管维护；定时消毒穿刺 点及缝针处，并更换敷料贴；在非快速滴注的情况下，尽量选用小管径的导管， 以减少静脉炎的发生率。研究表明专职护理人员置管及维护，加强对护理人员的 培训，选择具有相关资质的护理人员进行置管和日常维护，能够有效降低PICC感 染发生。因此专业队伍的培训和管理至关重要。2.2 PICC 的常见并发症的日常观察和常规护理2.2.1 导管日常观察 导管日常观察可加强生命体征监测，做好全面护理；同时观察穿刺点有无局部红、肿、热、痛等症状现象。一旦发生局部并发症，应立即及时给予相应处理， 以促进血液循环，恢复血管弹性，减轻患者的痛苦；测量臂围：以穿刺点上 10cm为测量点，相差2cm考虑是否发生导管渗漏、血栓形成；测量导管外露长 度：与初始记录相差 2cm 时应进行 X 线检查，以确认导管位置；输液时注意输液 速度情况。2.2.2 PICC置管患者日常生活指导置管术后在穿刺后24 小时内指压穿刺点处止血；穿刺后24小时未穿刺侧肢 体卧位；穿刺后 7 天内避免过多穿刺侧肢体的活动；避免穿刺侧肢体下垂；同时 做好患者心理指导，从而提高患者对治疗的依从性。PICC置管术以其众多优点得到患者和护理人员的肯定。作为护理工作者，需 要不断学习 PICC 的相关新知识、新理论，寻找预防和控制并发症发生的有效途径 从而提高护理质量，减轻患者的痛苦，最大限度地帮助患者提高生存质量，让这 项技术有更广阔的发展空间。参考文献1 黄秀红，赵莉，赵金彩，等.PICC原位置换导管术在神经外科的应用J.中国实用护理杂志, 2004，20(7):19-20.2 邹英，蔡红卫.外周中心静脉置管导管相关感染的相关因素与预防J.局解手术学杂志， 2010， 19(5)：429