内河航道临、跨、过、拦河建筑物(架空电线)许可申请表(含示范本)

内河航道临、跨、过、拦河建筑物（架空电线）许可申请表航道名称： 等级： 高程系统： 项目名称申请人名称/姓名地址法定代表人/负责人电 话邮政编码受委托人电 话邮政编码申请事项情况地点结构型式电压等级（KV）净高（米）左岸塔杆离航道边缘距离（米）右岸塔杆离航道边缘距离（米）河面宽度(米)最高通航水位(米)申 请 理 由附送资料备注 申请人： 日 期： 注：斜体字为申请人填制内容。内河航道临、跨、过、拦河建筑物（架空电线）许可申请表（示范文本）航道名称：XX运河 等级：四级 高程系统：废黄河高程项目名称架设跨河电力线申请人名称/姓名江苏省电力公司XX县供电公司地址XX县XX路XX号法定代表人/负责人张三电 话1234567邮政编码200000受委托人李四电 话7654321邮政编码200000申请事项情况地点XX船闸下游1.85KM结构型式电压等级（KV）净高（米）塔式一跨过河11019.25左岸塔杆离航道边缘距离（米）右岸塔杆离航道边缘距离（米）7070河面宽度(米)最高通航水位(米)457.4申 请 理 由为建设XX线供电工程，现申请跨越XX运河架设110V电力线。塔式架设、一跨过河，缆线夏季垂弧最低点19.25米，左、右岸塔杆离航道边缘距离均为70米。架设地点位于XX船闸下游1.85KM处。附送资料1.有效身份证明材料；2.工程建设项目规划手续；3.作业具体地点的航道平面图、过河线缆立面图；4.专用标志的设置、维护、管理方案；5.保障航道正常通行和航道及其设施安全的措施文本；6.清除施工遗留物的方案文本（含清除期限、废弃物弃置地点等）；7.护岸、绿化恢复或补偿方案。备注无申请人： 江苏省电力公司XX县供电公司(印)日 期： 2005 年 4 月 1 日注：斜体字为申请人填制内容。