医院职业暴露登记表

Four short words sum up what has lifted most successful individuals above the crowd: a little bit more.-author-date医院职业暴露登记表医院职业暴露登记表新烟街社区卫生服务中心职业暴露个案登记表一、基本情况姓名性别职业：（ ） 1.医师 2.护士 3.检验师 4.麻醉师 5.放射技师 6.实习医生 7.实习护士 8.工勤人员 9.其他 科室年龄工龄发生时间 20 年 月 日 时 分 职业暴露情况描述（原因、受伤程度）：发生状况：（ ）1.肌注 2.静注 3.穿刺 4.缝合 5.拔针 6.分离/洗消 7.采集处理标本 8.收集锐器 9.其它 暴露器材：（ ）1.头皮针 2.注射器针头 3.缝合针 4.手术刀片 5.其它器材 6.无暴露部位：（ ）1.左手掌侧 2. 左手背侧 3.右手掌侧 4. 右手背侧 5.左足 6.右足 7.眼 8. 其它 暴露类型：（ ）1.皮肤粘膜完整 2. 原有皮肤粘膜损伤 3. 皮肤粘膜受轻度损伤 4. 皮肤粘膜受深部损伤暴 露 量：（ ）1.小 2.大（暴露源体液、血液5ml） 既往职业暴露次数：（ ） 次暴露持续时间：（ ）1.10分钟 2.10-30分钟 3. 30分钟戴乳胶手套：（ ）1.是 2.否 3.不需要 岗前培训：（ ）1. 是 2.否二、暴露源情况1.患者情况 姓名： 住院号： 性别： 年龄： 诊断：血清学检查情况：（ ） HBV： HCV： HDV： HEV： HIV： 梅毒： 其它： 不详2.暴露源情况： 三、暴露后紧急处理措施1. 用肥皂液和流动水清洗污染的皮肤，用生理盐水冲洗粘膜（ ） 是 否 2. 在伤口旁端轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液，再用肥皂液和流动水进行冲洗（ ） 是 否 3. 受伤部位的伤口冲洗后，用（75%乙醇或0.5%碘伏）消毒液进行消毒，并包扎伤口；被暴露的粘膜，反复用生理盐水冲洗干净。 （ ） 是 否 四、评估（以下由医院感染管理科填写）暴露级别：（ ） 1级 2级 3级暴露源头严重程度：（ ） 轻度 重度 不明五、暴露后预防性治疗方案或处理措施1.预防性用药种类及剂量：（ ）立即肌注乙肝疫苗 立即肌注乙肝免疫球蛋白 口服双汰芝 口服茚地那伟 立即静注人免疫球蛋白 其它 2.毒副作用：（ ） 有 无3.肝功、肾功检查结果：（见附页）六、症状暴露后4周内是否出现急性传染病感染症状：（ ） 是 否症状及持续时间简要描述：七、感染性疾病（HBV、HCV、HIV、梅毒等）血清学检查结果暴露后立即1月后3月后6月后12月后八、结论暴露后：（ ） 1. 感染病毒 2. 未感染病毒填表人： 科室负责人： 医院感染管理科： 报告时间： 年 月 日-