公路水运工程试验检测机构换证复核申请书

. . .附件公路水运工程试验检测机构换证复核申 请 书申请机构名称：（章）申请日期：年月日交通运输部工程质量监督局制z. . .填表须知一、本表统一采用A4 尺寸纸，容必须打印，检测机构对填表容的真实、可靠性负责。二、本表可复印，填写的容受表格限制时，可按本表格格式增加附页，但须连同正页编第页，共页。三、 “所属法人机构 ”指的是检测机构不是独立法人其所属的法人机构。若为独立法人的此项不填。四、本申请书所选“” 打“” 。五、检测机构主要负责人简历栏：分别填写检测机构行政、技术和质量负责人简历。六、本申请书适用换证和增项复核的申请。z. . .一、试验检测机构综合情况(娜负责填写 )机构名称机构性质 社团法人 事业法人 企业法人其他联系地址邮编联系传真E-mail所属法人机构名称及法人代表所属法人 社团法人 事业法人 企业法人其他机构性质联系地址邮编联系传真E-mail法定代表人或机构行政负责手机人营业执照开户银行及帐号持试验检测人员持试验检测工程师证书总人数证书人数相关专业高级职称试验检测用房人数总面积（ m 2）人行政、技术和质量负责人员出生从事试验试验检测情姓名性别职称职务专业证书编号况日期检测年限申请类型 换证复核 增项复核申请换证复核等级类型或增项容已有等级类型或已批准的增项容认证 / 认可情况（认证 /认可部门 / 时间 /证号）z. . .二、组织机构框图（志负责人填写）注：1.独立法人的画出本试验检测机构、外（行政或业务指导）部关系;2.非独立法人的画出本试验检测机构在母体法人中所处位置、所有（人事、财务、后勤保障）z. . .二级机构及、外部关系；3.直接关系用实线连接，间接关系用虚线连接。三、试验检测机构主要负责人简历（娜负责填写）姓名性别出生日期学历职称从事试验检测工作年限照片毕业院校、专业、时间试验检测职务证书编号业务专长z. . .本人主要工作经历和试验检测业绩本人签名：注：主要负责人指机构行政、技术、质量负责人。z. . .四、试验检测人员、设备、环境变动情况一览表（娜负责填写）容申报等级（或上次复核）情况目前情况职务姓名职称试验检测证书编号职务姓名职称试验检测证书编号行政负责人行政负责人技术负责人技术负责人检测质量负责人质量负责人人员检测人员持证总人数：人，其中检测工程师：人，检测员人，检测人员持证总人数：人，其中检测工程师：人（目前仍有人相关专业高级职称人数：人检测人员变动情况：在岗），检测员人（目前仍有人在岗），相关专业高级职称人数：人仪器设备：台（套），价值：万元主要增加仪器设备：仪器台（套），价值：万元仪器设备：设备工作机构地址：机构地址：环境用房面积：m 2，其中试验室m 2用房面积：m2 ，其中试验室m2z. . .五、在岗人员一览表（娜负责填写）第页共页序性岗位职务试验检测社会保险从事试验是否新增人学历和专业职称（保险种员 /来本机构号姓名出生年月劳动合同（年限）检测年限别任职部门证书编号类）时间注：新增人员是指上次等级评定或换证复核后增加的人员。z. . .六、试验检测业务围表（志负责填写）第页共页序号试验检测参数采用的试验检测法和设备编号主要操作人员备注所用主要仪器设备名称标准（名称 /编号）一、土申请参数强制性参数1颗粒级配2界限含水率3最大干密度4最佳含水率5CBR非强制性参数1天然稠度2比重3回弹模量4有机质含量5烧失量注：1.填写时应按公路水运工程试验检测机构等级标准中所列试验检测项目及参数顺序分别填写申请参数和未申请参数，上表以公路工程综合甲级为例。z. . .2. 增项复核只填写增加部分。六、试验检测业务围表第页共页序号试验检测参数采用的试验检测法和设备编号主要操作人员备注所用主要仪器设备名称标准（名称 /编号）未申请参数：二、集料申请参数强制性参数，1颗粒级配2针片状颗粒含量3压 碎 值4磨 耗 值5细集料含泥量6砂 当 量非强制性参数1坚固性2密度3吸水率注：1.填写时应按公路水运工程试验检测机构等级标准中所列试验检测项目及参数顺序分别填写申请参数和未申请参数，上表以公路工程z. . .综合甲级为例。2. 增项复核只填写增加部分。六、试验检测业务围表（志负责填写）第页共页序号试验检测参数采用的试验检测法和设备编号主要操作人员备注所用主要仪器设备名称标准（名称 /编号）4软弱颗粒含量5细集料棱角性6含水率7泥块含量8有机质含量9亚甲篮值 MBV10矿粉亲水系数三、岩申请参数强制性参数1单轴抗压强度非强制性参数1抗冻性2含水率z. . .序号试验检测参数采用的试验检测法和设备编号主要操作人员备注所用主要仪器设备名称标准（名称 /编号）4软弱颗粒含量5细集料棱角性6含水率7泥块含量8有机质含量9亚甲篮值 MBV10矿粉亲水系数3密度注：1.填写时应按公路水运工程试验检测机构等级标准中所列试验检测项目及参数顺序分别填写申请参数和未申请参数，上表以公路工程综合甲级为例。2. 增项复核只填写增加部分。六、试验检测业务围表（志负责填写）第页共页序号试验检测参数采用的试验检测法和设备编号主要操作人员备注所用主要仪器设备名称标准（名称 /编号）4毛体积密度5吸水率四、水泥z. . .序号试验检测参数采用的试验检测法和设备编号主要操作人员备注所用主要仪器设备名称标准（名称 /编号）4毛体积密度5吸水率申请参数强制性参数1密度2比表面积3凝结时间4安定性5胶砂强度非强制性参数1标准稠度用水量2烧失量3胶砂流动度注：1.填写时应按公路水运工程试验检测机构等级标准中所列试验检测项目及参数顺序分别填写申请参数和未申请参数，上表以公路工程综合甲级为例。2. 增项复核只填写增加部分。六、试验检测业务围表（志负责填写）z. . .第页共页序号试验检测参数采用的试验检测法和设备编号主要操作人员备注所用主要仪器设备名称标准（名称 /编号）非申请参数五、水泥混凝土、砂浆强制性参数，劈裂抗拉强度，抗折弹性模量，砂浆稠度，分层度，干缩率1抗压强度2抗折强度3配合比设计4坍落度5含气量6混凝土凝结时间7抗渗性8表观密度非强制性参数1抗压弹性模量2泌 水 率注：1.填写时应按公路水运工程试验检测机构等级标准中所列试验检测项目及参数顺序分别填写申请参数和未申请参数，上表以公路工程综合甲级为例。2. 增项复核只填写增加部分。z. . .七、试验检测仪器设备一览表（露负责填写）第页 共页购置单价检定 /校准最近检定 /序号设备编号设备名称型号规格生产厂家（元）量程或规格准确度检定 / 校准单位保管人备注日期期校准日期一、土强制性仪器设备12非强制性仪器设备12缺少的仪器设备：二、集料注： 1. 填写时应按公路水运工程试验检测机构等级标准中所列试验检测项目及参数顺序填写，填完一个大项的强制性、非强制性、缺少的仪器设备再填写下一个大项的仪器设备，上表以公路工程综合甲级为例。2.增项申报只填写增加部分。z. . .八、试验检测主要业绩一览表（占稳负责填写）第页 共页序号项目名称主要工作容及工作量项目（或授权）完成情况起止日期负责人注： 1.填写时应按时间顺序填写，现场检测项目应填写具有一定检测规模和技术难度，能代表机构技术能力的项目。现场核查时应提供合同或监督备案通知书作为证明材料。2.增项复核只填写增加部分。z. . .九、实际开展参数一览表（志负责填写）第页共页序号项目批准参数实际开展参数未开展参数总计%个个个注： 1.填写时应按公路工程试验检测机构等级标准中所列参数顺序填写，现场核查时应提供报告原件。2. 增项复核只填写增加部分。z. . .十、试验检测人员培训记录一览表（娜负责填写）序号培训名称培训组织单位主要培训容培训时间主讲人参加培训的试验检测人员培训效果注：按参加新标准、新规的宣贯培训，参加行业新办法的宣贯培训，参加行业管理部门或专业机构组织的业务知识培训，组织机构部专业知识培训等分类填写。z. . .十一、参加能力验证和比对试验记录一览表（占稳负责填写）序号项目（参数）名称能力验证和比对试验起止日期参加人员评价结果参加单位组织单位z. . .十二、受表彰和处罚（包括通报批评）情况一览表（占稳负责填写）序号项目名称表彰 / 处罚单位表彰 / 处罚容表彰 / 处罚日期处理结果z. . .十三、复核意见主管单位意见：（公章）年月日所在地省级质监机构核查意见：（公章）年月日换证复核结果：（公章）年月日备注：z