胆道疾病的超声诊断价值分析

胆道疾病的超声诊断价值分析【摘要】 目的：探讨B超检查对胆道疾病的漏误诊原因。方法：对我院293例胆道疾患进行术前B超与手术病理结果对照分析。结果：超声诊断总符合率为92.8%（272/293），漏误诊率为7.2%（21/293），漏误诊21例中肝外胆管结石占80.9%（17/21）。结论：明确B超检查的漏误诊原因，提高肝外胆管显示率对提高超声诊断符合率有重要意义。 【关键词】 超声诊断；胆道疾病；分析Analysis of the Diagnostic Value in Biliary Tract Disease with B UltrasondAbstract: Objective To detect the cause of misdiagnosis and missed diagnosis in ultrasound of biliary tracts disease. Methods All 293 patientsimages were reviewed and analysed.The diagnosis was confirmed by operation and pathology. Results The diagnostic accuracy rate of ultrasound was 92.8%(272/293).In 21 cases of misdiagnosis and missed diagnosis,17 cases of extrahepatic biliarystones were missed. Conclusion It is important to realize the cause of misdiagnosis and missed diagnosis in ultrasound. Improvement in visualization of choledochus can enhance the diagnostic accuracy rate of ultrasound.Key words:Ultrasound diagnosis;Biliary tracts disease; DiagnosisB超检查为胆道系统疾病的首选检查方法。本文对我院从1994年9月至2004年9月收治的胆道系统疾病患者共293例，进行了术前B超检查结果与手术病理结果对照分析，现总结如下。1 资料与方法1.1 临床资料 本组共293例，为我院住院患者，其中男91例（占31%），女202例（占69%），年龄13岁91岁，平均年龄53岁，40岁91岁257例（占88%）。患者均有不同程度右上腹部或上腹部疼痛史，伴或不伴黄疸，病程数天至数10年，查体均有右上腹部或剑突下压痛。1.2 检查方法 采用 Aloka SSD1100 B型超声诊断仪，探头频率为3.5 MHz，患者空腹8 h12 h后（急诊患者除外）常规探查肝、胆，观察并记录其声像图特征。2 结果293例胆道疾病术前B超与手术病理诊断结果对照：超声诊断总符合率为92.8%（272/293），漏误诊率为7.2%（21/293），见表1。2.1 胆囊结石 漏诊1例，漏诊率0.4%（1/222）。B超示“胆囊内径约6.7 cm2.6 cm，壁毛糙，厚0.4 cm，腔内透声好”，诊断为 胆囊炎；术中见胆囊约10.04.0 cm2，颈部见一枚直径约2.0 cm之结石。2.2 胆囊癌 漏诊1例，漏诊率100%（1/1）。术前B超“胆囊内径约10 cm3.5 cm，壁毛、厚，内透声差，见大量绿豆大小强回声团后伴声影”，诊断为结石性胆囊炎；术中见胆囊约14.0 cm4.0 cm大小，内有多个结石，底部有一1.2 cm0.6 cm大小菜花样新生物，局部壁厚僵硬；经病理诊断为胆囊底部腺癌合并结石性胆囊炎。表1 21例B超漏误诊与手术病理结果对照（略）2.3 胆囊坏疽误诊为结石性胆囊炎1例 B超表现为“胆囊明显增大，底部见成堆稍强回声后伴弱声影”，术中见胆囊腔内无结石，充满脓性胆汁,此例同时漏诊肝外胆管结石。2.4 左肝内胆管结石漏诊2例，漏诊率40%（2/5）。术中于左肝胆管内分别见少量泥沙样结石及一枚0.2 cm0.5 cm结石。2.5 肝外胆管结石漏诊17例，漏诊率44.4%（17/38） 其中合并结石性胆囊炎15例，漏诊率50%（15/30）；合并胆囊炎2例，漏诊率28.6%（2/7）。 漏诊中15例术前B超仅提示肝外胆管不同程度扩张（内径0.8 cm1.7 cm），术中见肝外胆管扩张（外径约1.1 cm2.0 cm），内有结石一至数枚，直径约0.2 cm2.5 cm，呈泥沙样或为硬性结石；其中结石单纯位于胆总管12例（含下段9例）；单纯位于肝总管者1例；胆总管结石合并胆囊管结石、肝总管结石各1例。另2例漏诊者术前B超及术中均未见肝外胆管扩张，1例在胆总管冲洗尿管中发现2粒小结石，术后诊断为“可疑胆总管结石”；1例在胆总管内夹出一米粒大结石，术后诊断为“继发性胆总管结石”。3 讨论3.1 漏误诊分析 有报道B超对胆总管结石的诊断符合率在80%左右1；术前B超对肝内胆管结石诊断准确率为78.2%2，本组诊断符合率分别为55.6%（21/38）和60.0%（3/5），与报道均有较大差异，所以明确漏误诊原因对提高诊断准确率有重要意义。3.1.1 胆管结石漏诊19例（其中肝外胆管结石漏诊17例；左肝胆管结石漏诊2例），漏诊原因可能为：本组结石位于胆总管下段者9例，胆总管下段细窄弯曲，解剖位置隐蔽，小结石显示率低3；另外，本组中有6例合并化脓性胆管炎，胆管轮廓模糊，内透声差，结石小或被脓汁包裹更难以分辨；2例结石可能于B超检查后由胆囊下降至肝外胆管，形成继发性肝外胆管结石。原发性肝胆管结石多为色素性或混合性，本组1例体积较小（0.2 cm0.5 cm），1例呈泥沙样，后方声影浅淡或无明显声影，近似实质组织回声而至漏诊。3.1.2 胆囊坏疽误诊为结石性胆囊炎1例、胆囊癌漏诊1例及胆囊颈部结石漏诊1例。漏误诊原因可能为：胆囊急性炎症时明显肿大，底部可见多重反射或旁瓣声束形成的伪差；由于部分容积效应，胆囊内可见重叠的胃十二指肠气体回声；将坏死的胆囊内产气杆菌产生的气体或脓性团块误认为结石强回声。合并结石性胆囊炎，结石与新生物混为一团或结石后宽大声影将新生物遮盖；检查不够详细，发现一种病变后，忽视了另一种病变的查找与观察4。胆囊炎时，颈部结石与囊壁紧密接触，无胆汁充盈而发生粘连或嵌顿，加之颈部呈折叠状不易完全显示，结石强回声易与周围组织相混淆而不易分辨。另外，大量胃肠气体干扰，患者体形肥胖，仪器分辨率较低，胆囊颈及肝外胆管走行变异，可能为分隔胆囊或高位胆囊影响了胆囊底、颈部的扫查，加之操作者手法不熟练，经验不足，检查不细致，将结石误认为气体回声或忽略结石的存在。3.2 超声检查改进方法 本组肝外胆管结石的漏诊数占总漏误诊数的80.9%（17/21），故提高肝外胆管的显示率对减少胆道疾病漏误诊以及临床判断梗阻性黄疸的部位和病因有重要的意义，其方法有：检查前最好让患者禁食12 h以上，必要时灌肠，急诊患者检查不满意时应建议其复查；多切面、多体位（左侧卧位，膝胸卧位及半卧位）检查并配合深吸气；饮水500 ml700 ml充盈胃、十二指肠，减少气体干扰；适当的探头加压扫查及探头横扫胰头部5；必要时做脂餐实验。此外，操作者应全面细致耐心地扫查，仔细分辨伪差与疾病显像的不同；勿因肝外胆管不扩张而忽略结石的存在。近年来超声工程技术发展迅速，图像的分辨率大大提高；而多种影像学检查手段的结合应用，可以提高胆道疾病（尤其是胆总管疾病）的诊断正确率。有文献报道6，MRCP（磁共振胰胆管造影）对胆总管结石检出率为85.6% , MRCP结合MRI资源图像的检出率可达96.7%；另有文献报道7，8,超声内镜（EUS）对胆囊微小结石及胆囊淤泥的诊断起着重要的作用，尤其是一些病态肥胖者;另外，EUS克服了B超及CT的不足，其对胆总管结石的准确性是100%，特异性95.4%。总之，在工作中我们将不断总结经验教训，努力提高B超诊断的符合率，减少漏误诊，以期得到更多更准确的疾病信息，为临床治疗提供可靠依据。【参考文献】 1 张青萍，李泉水.现代超声显像鉴别诊断学M.第1版.南昌：江西科学技术出版社，1999：171.2 胡宗则，张清泉，王兴国，等.术中B超在肝胆外科的应用经验J.外科理论与实践，1998，3（3）：161 .术中B超检测肝内结石的作用，166168.3 陈敏华.胆管疾病超声诊断进展J.中国超声医学杂志，2000,16(3):221223.4 焦慧，王东坤.胆囊结石并胆囊癌B超误诊分析J.现代中西医结合杂志,2000，9(5):467.5 翁庆鸿.B超在诊断肝外胆管结石中的应用J.影像诊断与介入放射学，2002,11（1）：37.6 周连高.MRCP诊断胆总管结石及其影像学对比研究J.中国医学影像技术，2001,17(4):352.7 Liu CL, Lo CM, Chan JK, et al. EUS for detection of occult cholelithiasis in patients with idiopathic pancreatitisJ.Gastrointest Endosc,2000,51(1):2832.8 Sugiyama M，Atomi Y. Acute biliary pancreatitis:The roles of endoscopic ultrasonography and endoscopic retrograde cholangiopancreatographyJ.Surgery,1998,124（1）:1421.