医疗新技术申请审批书

医疗新技术申请审批书申请科室： 项目名称： 项目类别： 申请日期： 山东大学齐鲁医院（青岛）医疗技术临床应用管理委员会制填 表 说 明 一、本表格要求以A4纸打印，一式两份，一份留医务部存档，一份由申请科室备案。 二、“项目类别”分为以下四类：第类 科室自主研发在国内外尚未使用的新技术。第类 国外已开展而国内尚未使用的新技术；第类 国内、省内已开展而本院尚未使用的新技术； 第类 院内已有其他科室使用，而申请科室尚未使用的新技术； 三、主要操作人员资质限定是指可执行本项技术的操作人员的最低技术级别与技术类别。填写时请在旁边“口”内以“”表示。 四、可行性报告应包括以下内容：1. 项目的内容、目的、意义和创新之处等；2. 立项依据：包括国内外开展情况、可行性分析、拟采用的技术方案、可解决的主要问题、科室已具备的技术和设备条件和准备情况、实施计划和相关效益分析等；3. 科室实施该新技术制定的相应质控措施、操作规程和相关人员的职责；4. 新技术开展的适应症、禁忌症、可能造成的不良反应、并发症、保证患者安全的措施和风险处置预案；5. 协作科室或单位的技术情况、承担责任和意见。 五、本表汇同以下材料一并送交医务处进行审核：1. 项目合法性的相关证明材料；2. 知情同意书；3. 第类、第类技术需提交有关检索报告和技术资料；4. 涉和伦理问题的，应提交医院医学伦理委员会审批材料。项目组人员情况职称结构医 生护 士医技药师高级中级初级高级中级初级高级中级初级高级中级初级学历结构博士硕士本科其他项 目 负 责 人姓 名性 别出生年月学历/学位职 称职 务专 业专 长联系电话专业工作简述： 项目主要人员（1）姓 名性 别出生年月学历、学位职 称职 务专 业专 长联系电话专业工作简述：项目主要人员（2）姓 名性 别出生年月学历、学位职 称职 务专 业专 长联系电话专业工作简述：项目主要人员（3）姓 名性 别出生年月学历、学位职 称职 务专 业专 长联系电话专业工作简述：项目主要人员（4）姓 名性 别出生年月学历、学位职 称职 务专 业专 长联系电话专业工作简述：项目第一操作者的最低资质限定级 别口 正高级 口 副高级 口 中级类 别口医师 口 护士 口 医技 口 药师可 行 性 论 证 报 告 （篇幅不够，可另附页）创新之处和应用前景项目内容、应用目的、意义、国内外开展情况和可行性分析技术方案和实施计划可解决的问题和效益分析和准备工作情况科室已具备的技术和设备条件操 作 规 程适 应 症禁 忌 症和风险处置预案保证患者安全的措施（含技术情况、承担责任、意见等）协作科室或单位情况 负责人签字： 年 月 日科主任意见 负责人签字： 年 月 日医务部意见 负责人签字（盖章）： 年 月 日医疗技术管理委员会意见 负责人签字（盖章）： 年 月 日8 / 9