Bobath基本治疗手法要点

Bobath基本治疗手法一、概念-Bobath治疗法又称为神经发育学治疗法(Neuro-deveiopmentaltreatments,NDT)，是当前世界各国治疗脑瘫及一切肢体运动障碍的主要方法，它是由英国医学博士、小儿神经病学者KarelBobath及其夫人理学疗法士BedaBobath夫妇从50年代起密切合作，共同创造的治疗方法。Bobath主要采用抑制异常姿势、促通正常姿势的方法治疗脑瘫，疗效显著，在英、美、日、德等发达国家广泛采用，并成立了专门的Bobath医院。目前正被世界各国康复医学工作者广泛应用。Bobath疗法给脑瘫患者的康复带来了希望。-二、Bobath认识脑性瘫痪的基本观点-Bobath认为：脑瘫患儿和正常小儿不同，存在着精细运动和随意运动等多方面障碍，因而表现出复杂离奇的动作和各种异常姿势这种异常不仅是运动功能障碍，还有语言、性格、视觉、听觉、智力等多方面不同程度的障碍。这些障碍常重复出现，在一个脑瘫患儿身上同时存在着两个以上障碍的情况，称为“脑损伤综合征”。在治疗脑瘫时也发现随着运动功能改善，其他伴随障碍也同时有不同程度的改善，因此Bobath认为治疗脑瘫必须从多方面着手，按照小儿生长发育的规律进行治疗。-Bobath治疗大体可分以下三个阶段进行：一第一阶段：使肌张力恢复或接近正常状态，可采用抑制异常紧张性姿势反射，如非对称性紧张性颈反射和紧张性迷路反射。逐渐获得正常的肌张力。一-第二阶段：促进立直反射与平衡反射发育，多在无意识当中，在各种姿势下，在失平衡状态下促进立直反射与平衡反射的发育。如乘车时突然停车，无意识地向前迈出一步的保持平衡动作，也可以在穴位时向前、向后、向左、向右推动患儿，使其在失去平衡的情况下迈出第一步。促进平衡动作，这是一种无意识的自动反射，是人生最重要的功能之一一第三阶段：向随意动作移行阶段，治疗时不给患儿摆好动作，而是通过设计的场面导患儿出现正常的动作姿势，体会正常运动的感觉，使痉挛减轻，逐渐引出自发的随意动作,按翻身、四爬、坐、站立等顺序进行。一Bobath基本治疗手法主要的有以下几种：一反射性抑制手法-二. 关键点调节一三. 姿势反射的促进手法-四. 叩击法一一.反射性抑制手法-反射性抑制手法包括反射性抑制伸展姿势手法与反射性抑制屈曲姿势手法两种。（一）反射性抑制伸展姿势手法一或者（图适应证：适用于手足徐动型脑瘫与痉挛型脑瘫，头背屈、全身呈明显的伸展姿势，呈非对称性紧张性颈反射姿势，严重者呈角弓反张的患儿一抑制手法：使患儿呈自然地仰卧状态，训练师跪坐在患儿足下方，用一手先屈曲后头侧的下肢于腹部，然后再屈曲前头侧的下肢于患儿的腹部，使患儿两下肢屈曲后固定在训练师胸前（图224,A）。训练师再用双手握住患儿双手，并内收内旋后固定于患儿胸前（图22-4,B）,然后训练师用一手托起患儿后头部，用另一手固定患儿双手，使患儿呈坐位，坐在训练师的双侧大腿上，这时患儿头前屈，膝关节、髋关节屈曲，形成一个全身屈曲状态22-4,C），然后训练师将患儿双侧下肢伸展，外展、使股角逐渐扩大。训练师用双脚压在患儿伸展、外展的双腿上，用双手握住患儿拇指，使患儿上肢屈曲、伸展、向上、向下、调节头部位置，使头部调节成直立正中位（图224，D）。以上是反射性抑制全身伸展姿势的基本手法，在抑制伸展姿势的同时，也促进了屈曲的姿势，因而全身伸展或角弓反张的异常姿势得到了纠正，Bobath称这种抑制伸展的手法，由于头部、颈部躯干前屈，上肢内收内旋固定于胸前，屈髓、屈膝，恰似球形（图224,E）故称为抱球姿势，这种姿势可抑制全身伸展，促进屈曲、保持对称的姿势，利于上肢功能动作的形成22-4z.WLWWuKFYX.CN反射性押制全身伸展姿聘手沫（二）反射性抑制屈曲姿势手法-适应证：本手法用全身屈曲姿势的脑瘫患者，或者患儿头前屈、脊柱弯曲成拱背状，或受紧张性迷路反射（TLR）影响，臀高头低，脊柱伸展不充分的患者。抑制手法：首先使患儿呈俯卧位，双上肢向前方伸展，使头与脊柱形成一条直线，为了加强效果，训练师可用双手按在患儿背部,，手向头部方向，一手向骶尾部方向按压晃动，使患儿脊柱得到充分伸展（图22-5,A。然后训练师移到患儿身体一侧（右侧为例）,将右手从患儿胸前伸到左上肢处，并握住左上肢，并轻轻拖起，训练师的左手放在患儿臀部上方，起固定作用，这时右手轻轻摇动，左手用力按压，使屈曲的躯干逐渐伸展（图225，B）.当患儿脊柱伸展充分后，训练师移到患儿头上方，使患儿用肘关节支撑，抬高头部，使脊柱充分伸展，促进抗重力肌发育（图225、C），然后可用一侧肘支撑，一侧上皮向上伸展，训练师可轻轻上下抖动向上伸展的上肢，两侧交替进行，这种手法，利于脊柱伸展；利于头部调节，更利于抗重力肌的发育。如果患儿不能抬头，须训练师借助，用一手在固定患儿上臂的同时，用中指支撑患儿下颌，使其抬头，反复进行，使患儿体会抬头的感觉（图225，D）。-使脊柱伸展，是对屈曲姿势的最有力的抑制。为了加强效果，可使患儿仰卧在腰部或骶尾部放上圆滚，可使躯干得到充分的伸展，因而屈曲的姿势得到了纠正。一以上是反射性抑制屈曲姿势的基本手法，可以说，抑制全身屈曲的基本手法就是用肘和手支撑体重的抬头姿势。在俯卧位用双肘和双手支撑体重的抬头姿势，恰似小狗俯卧时的姿势，因此又称小犬姿势。这种姿势利于头部调节，抑制屈曲，可充分伸展脊柱。.关键点调节一使患者痉挛减轻，促进正,效果最好的关键点在身体的近所谓关键点调节是指训练师在患者身上特定部位进行的调节,常姿势和运动的手法。Bobath把这个特定的部位称为关键点位端，以下为主要的关键点。-（一）头部关键点-1、使头部前屈、全身屈曲。可抑制全身伸展，促进全身屈曲姿势及屈曲运动（图226,A）.-使头部背屈、全身伸展，可抑制全身屈曲，促进全身伸展姿势及伸展运动（图226,B）.使头部左右回旋，可破坏与抑制全身屈曲与全身伸展姿势，促进脊柱旋转动作、利于四肢外展，外旋与内收内旋姿势的形成（图226,C）。-如果患儿痉挛严重或者有间歇性痉挛的患者，要避免直接在头部操作，应改在其他部位上进行调节。（二）肩部、上肢关键点调节一使肩关节前屈、利于全身屈曲姿势的形成，同时抑制头背屈、抑制全身伸展姿势（图227,A）。一使肩关节后伸，全身形成伸展姿势，可抑制头前屈及全身屈曲的姿势，促进抗重力伸展（图227,B）一般多利用上肢，调节肩关节，而不在头部上进行调节，这样可防止发生痉挛.一1 使肩关节外展、上肢上举，利于脊柱、髋关节、下肢伸展、抑制全身屈曲姿势（图227,C）o一使上肢外展、外旋向脊柱后方伸展，可抑制屈肌痉挛，特别是颈部肌群与胸肌群，促进手指自发性伸展，这种调节，可在坐位与立位下进行（图227,D）2 使前臂外旋，可利于拇指外展及全手指的伸展ABCD图22-7肩部、上JK決键点抑铲匸（三）骨盆、下肢关键点调节-1 屈曲下肢，促进髓关节外展外旋，踝关节背屈。一2 使下肢伸展外旋、促进双下肢外展，外旋，开大股角，纠正下肢交又及剪刀步态。3 使足背屈，抑制下肢伸肌痉挛促进踝关节背屈.-使骨盆后倾，坐位下使骨盆后倾，由于上部躯干代偿向前而促进屈曲姿势，立位时骨盆后倾，可促进全身伸展姿势。一5，使骨盆前倾，坐位时使骨盆前倾可促进躯干伸展，立位时骨盆前倾可使脊柱向前，促进全身伸展姿势。（四）躯干的关键点调节一使躯干前屈，可抑制全身伸展姿势，使全身成屈曲的姿势，因而可促进全身屈曲姿势及屈曲运动。-使躯干后仰（屈），全身则形成伸展的姿势，抑制了屈曲姿势，促进了脊柱伸展姿势与伸展运动。一（五）各种体位下关键点调节一1俯卧位一（1）头部、上肢、肩关节的伸展可促进躯干与髋关节的伸展（图228A）。一（2）头部背屈、上肢水平外展，肩关节后伸，可促进脊柱伸展、手指伸展及下肢外展（图228,B）。-（3）头部背屈并向一侧旋转，这时可促进颜面侧下肢屈曲外展并向上肢方向移动（图228,C）。一c图22-8俯卧谜附关卫蹄CN2 仰卧位一（1）上肢向前方两手在胸前合拢下肢外展，屈膝于腹部（2）仰卧位屈髋、屈曲，可利于足背屈、纠正尖足。一3 .坐位一（1）使下肢外展，两下肢伸展成坐位（长坐位或伸腿坐位,这种调节可促进姿势对称。），髋关节充分屈曲，可促进脊柱伸展和头部伸展（图229A）。-(2)使上肢内收内旋，可使肩关节稳定，在拉起时或仰卧时便于头部的调节(图229,B)。(3)在拉起时，手在前方按压胸骨使胸椎后突呈圆背状，可抑制颈部与肩关节后退(图-22-9，C).-(4)调节头部和上肢向前、抑制过度伸展的异常姿势,用于重度痉挛患者(图229,D)。图22-9坐位姿势的4.立位-(1)调节上肢向前、肩关节前屈、上胸部前屈，可抑制全身伸展，用于抑制手足徐动型脑瘫的伸肌痉挛(图2210,A)。-(2)使上肢外展外旋，在躯干后方合拢，可抑制痉挛型脑瘫躯干、髋关节，下肢的痉挛，促进脊柱伸展、髓关节、下肢外展，外旋及伸展（图2210,B）.-以上简要的介绍了各关键点调节的方法，但在实际应用时，应明确患儿的障碍情况，找出主要问题，在关健部位给予调节以诱导出正确的反应，抑制异常的反应。随着治疗深入，从被动调节到主动的运动，促进小儿自主运动形成，发挥患儿主动的调节能力。AB22-）0立位姿勢的关勘訓书KFYX-CN三姿势反射的促进手法一促进姿势反射对赋活人的基本运动，再现正常的姿势反射具有重要作用，促进姿势反射的手法很多，采用的部位也不相同，以下主要介绍临床上最常用的从头部操作的颈立直反射的促进手法.出发姿势：患者取仰卧位，训练师位于患儿头部上方、左手固定患儿下颌部（以左手为例）,右手固定患儿的后头部（图2211，A）。一操作手方法：训练师双手缓慢上提后头部、使背部抬高离开床面，下颌抵胸，使颈部周围肌群同时收缩并波及到肩部及腹部，这时训练师手中的头部有变轻的感觉后，继续上提头部，使头部向左侧回旋、当头部向左侧旋转时，肩部、上肢、躯干、髋关节、下肢都顺序向左旋转形成侧卧位（图2211,B）.-从侧卧位，继续牵引头部向左侧旋转形成俯卧位（图2211,C）.-当形成俯卧位后，训练师两手位置不变，（一手固定下颌，一手固定后头部），左右旋转头部，小儿用肘关节或手支撑，前胸离开床面，这时训练师继续牵引头部，左右旋转并向前牵拉，诱导出一侧下肢屈曲向前方移动（图22II，D）此手法多用在痉挛性双瘫患者，促进其两下肢交替向前的移动运动。E圈22-H姿恃反射的促进手当患儿用双手支撑后，继续左右旋转躯干，使骨盆从床面上抬起，形成四爬位（图22-11E）。此时训练师缓慢牵引头部向上，使体重向后移动，因髋关节与躯干的抗重力伸展而形成膝立位（图2212，A）。-患儿形成膝立位后，训练师移动患儿侧方，仍用手固定头部，使体重移向一侧膝部（训练师仍固定患儿头部，位于患儿前方，用力诱导使体重移动到向前伸出的下肢的足底（图22-12,C），并逐渐地支撑体重，训练师继续用双手固定头部，向上牵引，患儿髋关节伸展，并向另一侧旋转头部，此时患儿站起用双侧足底支撑体重（图22-12,D），诱导出立位姿势一以上是从头部操作，促进颈立直姿势反射的促进手法，这种反射是无意识的动作，是人类基本运动功能的基础。治疗时可以与口头指示互相配合，调动患儿的主观能动性。此种促进手法，可从头部操作，也可从肩部操作，选择方法要根据患者的实际情况，重要的是以能诱导出正常的姿势反射为准。A8D图22-12姿势反射的促逬辛站KEYX.CN四、叩击法一叩击法(Tapping)又称叩打法或轻叩法，是对浅表感受器及固有感受器的刺激手法。目的是为了提高患者某一部位肌肉的肌张力，丰富患者的感觉运动经验，根据叩击作用的目的,分为以下4种方法：一(一) 抑制性叩击法-采用抑制性叩击，目的是为了刺激浅表感受器与固有感受器，使颈部、躯干部、四肢的姿势张力增强。通过小范围的反复轻轻叩打，激活痉挛肌的相反肌群，使之产生痉挛拮抗肌的相反抑制例如肱二头肌痉挛肘关节屈曲时，训练师可一手在肘部下方支撑，另一手叩击患者前臂，激活肱二头肌的拮抗肌，肱三头肌收缩，使肘关节由肱二头肌收缩的屈曲状态，出现伸展状态，这是由于叩击激活了肱二头肌的拮抗肌，肱三肌收缩的缘故一如腓肠肌痉挛时，可使患者俯卧位，膝关节屈曲小腿抬高，这时可叩击足底，可使膳肠肌的拮抗肌胫前肌被激活，由于胫前肌收缩，使下肢伸展而抑制了腓肠肌的痉挛。临床上多用在痉挛性脑瘫，目的是活化痉挛的相反肌群，使其收缩，起到相反抑制的作用-（二）压迫性叩击-压迫性叩击多用在对抗重力，保持姿势，增大姿势张力作用，适用于手足徐动型脑瘫或共济失调型脑瘫，因其不随意运动、活动范围过大、稳定性差而不能维持一定姿势治疗时患者多取坐位，两手在前方支撑，训练师可在患者后方，从肩部向下给予压迫性叩击，先向下压迫，然后再松开、一压一松反复进行，使肩关节肌肉收缩、维持对称的姿势。压迫性叩击可在各种体位下进行。一（三）交互性叩击-交互性叩击治疗法，是利用相反神经支配刺激建立平衡反射的手法。治疗时训练师用一手轻椎身体一定部位，使身体向前、向后、向左，向右失去平衡，然后再用一手轻甲使之又恢复平衡的治疗手法交互性叩击适用于手足徐动型脑瘫平衡功能障碍的患者。（四）轻抹叩击一轻抹叩击法沿着想要诱导出运动的方向，在一定肌肉相对应的皮肤上给予轻抹（扫）刺激，使这个特定肌群收缩产生运动，使主动肌与拮抗肌发生协同作用例如在俯卧位时上肢支撑、作抬头训练时，当患者抬头时，在下颌处停止轻抹叩击，而当患者低头时则立即用手轻抹（扣击）下颌，使小儿头部上抬，保持头正中中、促进抗重力肌发育。对上肢屈曲的患者，训练师可用双手在上肢的两侧，从近位端向远位端作轻抹叩击，可使肢三头肌收缩，岀现上肢伸展的效果。一，治疗时要观察患者反以上介绍了4种常用的叩击手法，在治疗前要根据患者病情选择适当的叩击手法应，过强的叩击可引起异常反应，过弱刺激往往达不到治疗效果，治疗时如岀现异常肌紧张，应停止叩击，查找原因。叩击疗法在开始时，反应多不明显，这是因为刺激未达到阈值，不应停止，要坚持下去就可以出现效果。应根据患者的反应、调整叩击的强度中用脑瘫之友at2008-72122:06:52目前，对于小儿脑性瘫痪没有统一的治疗方法，现介绍婴幼儿早期的一些训练，以及精选英国伦敦Bobath中心和日本Bobath病院的经典资料中对最常见的痉挛型双瘫、年长儿痉挛型四肢瘫的治疗手技，供参考。