医院新增医疗耗材普通高值申请表

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XXX人民医院新增医疗耗材（普通、高值）申请表申请科室：申请时间:月日产品名称规格多型号价格使用科室推荐厂家1、2、3、申请理由详细:2、）描述：1、产品替代理由（科研、新材料/新技术、价格优势、收费原因、其他）；细用途；3、其他。具体说明：科室核心医疗组（三人）签字：收费情况是否独立收费否口是（如是可独立收费项目，需详细填写以下物价依据，否则不予审批）医用耗材对应【手术/治疗/ 检查等】物价收费项目对应物价项目收费标准：物价收费编码：财务科审核总见口口单独收费/、口单独收费，纳入科室成本。（此项由财务科填写）签名：经财务科审核为非单独收费项目，科室是否申请采购：口否口是申请科室签名：材料期限：口一次性材料，每件可使用人次，口长期使用。米购方式和数量：口一次性米购口常年米购口其他。一次性采购数量：常年采购：预计年用量：医用耗材管理委员会专家意见：签名：主管院长审批：签名：院长审批：签名：

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