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第1页/共71页冠状动脉解剖部位左冠状动脉左回旋支左前降支右冠状动脉第2页/共71页一.STEMI病因与病机 第3页/共71页第4页/共71页第5页/共71页引起相应部位心肌梗死的病理过程引起相应部位心肌梗死的病理过程第6页/共71页二. 临床表现 第7页/共71页第8页/共71页是最严重的症状常发生在起病后数小时1周内。其中心律失常极常见，是死亡最主要的原因。5.心律失常6.低血压或休克7.心力衰竭第9页/共71页心脏、血压、心律可发生变化，但无特异体征。第10页/共71页高危AMI: : 1.高龄，低体重，女性 2.既往梗死病史 3.房颤，窦性心动过速 4.前壁AMI 5.肺部湿性啰音 6.持续低血压或者休克 7.糖尿病第11页/共71页三、检查及诊断 第12页/共71页 正 常急 性 期第13页/共71页第14页/共71页第15页/共71页心肌梗死部位心肌梗死部位出现出现Q Q波导联波导联前间壁前间壁V V1 1V V3 3前侧壁前侧壁V VV V广泛前壁广泛前壁V V1 1V V高侧壁高侧壁、aVLaVL下壁下壁、aVFaVF正后壁正后壁V V7 7V9V9心肌梗死心电图定位第16页/共71页血肌钙蛋白、血清心肌酶测定，特异性、敏感性高第17页/共71页心梗后各种心肌酶的变化表心梗后各种心肌酶的变化表心肌酶心肌酶CPK CPK CPK-MBCPK-MB肌钙蛋白肌钙蛋白肌红蛋白肌红蛋白开始升高时间开始升高时间4 48h8h3 34h4h2h2h达到高峰时间达到高峰时间24h24h121248h48h6-7h6-7h恢复正常时间恢复正常时间484872h72h7 710d10d242448h48h第18页/共71页(二）诊断:第19页/共71页1.鉴别诊断 1.STEMI：典型症状+心电图ST抬高+酶学升高 2.NSTEMI：典型症状+心电图ST压低+酶学升高 3.UA：典型症状+心电图ST压低+酶学正常第20页/共71页鉴别诊断： ： 2.主动脉夹层 3.肺栓塞 4.心包炎等第21页/共71页并发症： ： 1.乳头肌功能失调或断裂：下壁多见，常合并心衰，可迅速发生肺水肿而数日内死亡 2.心脏破裂：1周左右，多为心室游离壁破裂，造成心包积血引起急性心包压塞而猝死。室间隔穿孔，在胸骨左缘34肋间出现响亮的收缩期杂音，常伴有震颤， 3.栓塞：见于起病后12周，可引发脑、肾、脾、四肢等动脉栓塞。 4.室壁瘤：多见于左心室。左侧心界扩大，心脏搏动广泛，搏动减弱或反常搏动。ST段持续升高，X线和超声可见左室局部心缘突出。 5.心肌梗死后综合征：发生率约10%，与心肌梗死后数周至数月内出现，可反复发生，表现为心包炎，胸膜炎或肺炎，有发热，胸痛等症状。可能为机体对坏死物质过敏。 第22页/共71页四、治疗要点 第23页/共71页治疗治疗 一般治疗 对症处理 心肌再灌注 药物治疗 恢复期处理第24页/共71页心梗的紧急就诊心梗的紧急就诊 时间就是心肌，心肌就是生命 发病数小时内死亡风险最高 冠脉开通越早，效果越好 第25页/共71页一般治疗：休息、吸氧、监护。对症治疗 1、镇静止痛：吗啡5-10mg皮下注射或杜冷丁50-100mg肌注，硝酸甘油0.3-0.6mg含服。 2、治疗心衰：24小时内不宜用洋地黄。（2）消除心律失常：室性立即用利多卡因；室颤除颤；心率慢用阿托品；高度A-VB起搏。（3）休克：按常规处理。慎用硝酸甘油第26页/共71页（1）溶栓治疗：（2）冠状动脉介入治疗（PTCA,PCI）。（3）冠状动脉搭桥术（CABG）。 心肌再灌注第27页/共71页溶 栓 治 疗 1.对发病3h内的患者，溶栓治疗的即刻疗效与直接PCI基本相似，（I,A） 建议有条件时可以在救护车上开始溶栓治疗。（2A，A级） 2.发病12h以内，预期FMC至PCI时间延迟120min，建议无禁忌症者溶栓治疗（I,A） 3.发病12h-24h仍有进行性缺血性胸痛和至少2个胸前导联ST抬高0.1MV，或者血液动力学不稳定的患者，若无直接PCI条件者，建议溶栓是合理的（2A，C级）第28页/共71页心肌再灌注心肌再灌注- -溶栓溶栓 时间：起病6小时内，3h以内与急诊PCI效果相当 原理： 纤溶酶原 纤溶酶 血栓溶解 冠脉再通 药物：尿激酶（UK）、链激酶（SK）、重组组织型纤溶酶原激活剂（rtPA） 给药途径：静脉或冠脉内给药 禁忌症： 活动性出血、消化性溃疡、大手术或外伤史、严重肝肾功能不全，血压过高 ，年龄大于75岁 副作用：出血 溶拴药物的副作用为易造成组织或器官出血，用药后注意观察并记录溶栓效果及皮肤粘膜、消化道、呼吸道、泌尿道出血情况，尤其是脑出血。记录出血程度及出血量。第29页/共71页溶栓治疗的适应证溶栓治疗的适应证 2个或2个以上相邻导联ST段抬高（胸导联0.2mv肢体导联0.1mv），或提示AMI病史伴左束支传导阻滞（影响ST段分析），起病时间12小时,年龄180/110mmHg）或慢性严重高血压病史。目前正在使用治疗剂量的抗凝药物（国际标准化比率2-3），已知有出血性倾向。近期（2-4周内）创伤史，包括头部外伤、创伤性心肺复苏术或较长时间（10分钟）的心肺复苏。近期（3周）外科大手术。近期（2周）在不能压迫部位的大血管穿刺。妊娠。第34页/共71页溶栓再通指标： ： 1.心电图抬高的ST-T于溶栓后60-90min内回降，在抬高最显著的导联回降50%;2.胸痛于溶栓后2 h内基本消失;3.溶栓开始不久出现再灌注心律失常;4.酶峰值提前到发病14 h以内。（ctn峰值提前至发病12h内，CK-MB峰值提前到14h内）第35页/共71页心肌再灌注心肌再灌注-介入治疗介入治疗 冠脉造影确诊存在冠状动脉狭窄后根据情况进行PTCA治疗 所谓PTCA是指经皮腔内冠状动脉成形术，是经股动脉或挠动脉，在X光透视下，将前端带有球囊的导管送到冠脉的病变部位，加压充盈球囊将狭窄病变扩张，从而改善心肌血供，缓解症状第36页/共71页心肌再灌注心肌再灌注-介入治疗介入治疗 经皮腔内冠状动脉成形术 (PTCA) （percutanouse transluminal coronary angioplasty ） 冠状动脉内支架置入术（stent） 冠状动脉内旋磨术（RA） (rotational atherectomy）第37页/共71页1、抗栓治疗 阿司匹林片：指南建议所有AMI但没有用过阿司匹林的患者即可嚼服300mg，以后每日100mg维持（I,A）。 氯吡格雷：患者耐受性好，没有阿司匹林的胃肠道副作用。可用于阿司匹林禁忌的或阿司匹林耐受的替代疗法，指南建议在阿司匹林基础上联用（I,A）负荷量：300mg，急诊PCI：600mg。 替格瑞洛：负荷量：180mg，以后90mg，BID。（四）药物治疗第38页/共71页欣维宁-盐酸替罗非班氯化钠注射液 在有效双联抗血小板及抗凝治疗情况下，不推荐造影前常规应用GP2b/3a受体拮抗剂盐酸替罗非班50ml：12.5mg成份规格第39页/共71页2、抗凝治疗 ： 对于溶栓患者，至少48小时肝素治疗（I,A） 低分子肝素应用：5000u，Q12H,IH 3、受体阻滞剂 建议如无禁忌症的患者，在发病24h内常规服用。 首选倍他乐克片。（I,A） 对怀疑变异性心绞痛的患者要避免使用，可应用钙离子拮抗剂和硝酸酯类（I,A）第40页/共71页4、硝酸酯类 指南建议：舌下含化或静脉应用硝酸酯类可用于缓解缺血性胸痛，控制高血压或减轻肺水肿（I,B）， 建议患者收缩压90mmHg或者较基础血压降低30%，严重心动过缓（50次/分），或心动过速（100次/分），右室梗死的STEMI不使用硝酸酯（3,C） 第41页/共71页 5.ACEI及ARB： 建议所有无ACEI禁忌症的患者均应常规服用ACEI（I,A） 不能耐受者可用ARB代替（I,B）。咪达普利，厄贝沙坦等6.他汀类药物： 所有无他汀类禁忌症的患者入院要尽早启用他汀药物治疗（I,A），立普妥，可定第42页/共71页溶栓后PCI 1.建议所有患者溶栓后应尽早（24h内）送至PCI医院（I,A） 2.建议溶栓成功3-24内行冠脉造影并对梗死相关血管行血运重建（I,A） 3.溶栓后出现心源性休克或急性严重心力衰竭时，建议行急诊冠状动脉造影并对相关血管行血运重建（I,A） 4.建议对溶栓治疗失败患者行补救性PCI（I,A） 5.溶栓成功后，出现再发缺血，血流动力学不稳定及危及生命的室性心律失常或者有再闭塞证据的，建议行急诊PCI（I,A）第43页/共71页STEMI患者诊治流程第44页/共71页危险评估第45页/共71页危险评估第46页/共71页病例1：第47页/共71页第48页/共71页第49页/共71页第50页/共71页病例第51页/共71页第52页/共71页第53页/共71页 入院后血压持续偏低，70/40mmHg，胸闷症状比较明显，烦躁。常规吸氧，心电监护，吗啡针5mg，ih，多巴胺泵入，症状稳定。第54页/共71页药物治疗 1.拜阿司匹林片，300mg嚼服，100mgqd 2.氯吡格雷片，300mg负荷量，75mg维持 3.倍他乐克片，12.5mg，bid 4.硝酸异山梨脂片，5mg，tid 5.咪达普利片，5mg，qd 6.曲美他嗪片，1片，tid 7.低分子肝素，4000u，ih，q12h 8.丹红针30ml、泮托拉唑针加液静滴第55页/共71页冠脉造影第56页/共71页第57页/共71页第58页/共71页第59页/共71页第60页/共71页第61页/共71页五、护理措施 第62页/共71页第63页/共71页 第一周内绝对卧床休息，以减少心肌耗氧量。进食、洗漱、大小便等，一切生活有护理人员协助进行，尽量避免增加劳力，第二周除低血压外，可在床上做深呼吸及伸展四肢等轻微运动或四肢被动运动，防止静脉血栓形成。第3-5周如病情稳定，可逐渐离床，在室内逐步走动，运动次数视自身感觉而定，并因人而异逐渐恢复体力，有并发症者，卧床时间应适当延长第64页/共71页（一）一般护理（一）一般护理第65页/共71页给予吗啡、哪些是溶栓禁忌症?不良反应有哪些?第66页/共71页（五）病情观察。入CCU监护35d, 备好抢救用物及药品。（六）对症护理（七）康复护理（八）健康指导第67页/共71页 六、二级预防第68页/共71页冠心病的二级预防冠心病的二级预防 ABCDE ABCDE方案方案A 阿司匹林（ASA）和血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）B 受体阻滞剂（Beta blocker）和血压控制（Blood Pressure），C 他汀类降脂药降低胆固醇（Cholesterol）和戒烟（Cigarettes），D 控制糖尿病（Diabetes）和合理饮食（Diet）E 运动训练（Exercise）和教育（Education）第69页/共71页 谢谢！ thank you！ 第70页/共71页感谢您的观看。第71页/共71页
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