胃十二指肠疾病胃迷走神经切断术学习教案

会计学1胃十二指肠胃十二指肠(sh rzhchng)疾病胃迷走疾病胃迷走神经切断术神经切断术第一页，共75页。第1页/共75页第二页，共75页。第2页/共75页第三页，共75页。胃 的 分 区 第3页/共75页第四页，共75页。胃 的 韧 带胃膈韧带胃膈韧带(rndi)肝胃韧带肝胃韧带(rndi)脾胃韧带脾胃韧带(rndi)胃结肠韧带胃结肠韧带(rndi)胃胰韧带胃胰韧带(rndi)第4页/共75页第五页，共75页。胃 周 围 血 管 第5页/共75页第六页，共75页。 胃 周 淋 巴 结 胃十二指肠(sh rzhchng)疾病第6页/共75页第七页，共75页。胃的神经(shnjng)l腹腔神经丛腹腔神经丛交感神经：交感神经：l 抑制抑制(yzh)胃的分泌和运动，传出痛觉胃的分泌和运动，传出痛觉 l迷走神经迷走神经副交感神经副交感神经 ：l 促进胃的分泌和运动促进胃的分泌和运动 胃十二指肠(sh rzhchng)疾病第7页/共75页第八页，共75页。胃壁的结构(jigu)l胃壁分胃壁分4层层l肌层内环外纵肌层内环外纵l粘膜层胃腺粘膜层胃腺l 主细胞（胃蛋白酶原和凝乳酶原）主细胞（胃蛋白酶原和凝乳酶原）l 壁细胞（盐酸和抗贫血因子）壁细胞（盐酸和抗贫血因子）l 粘液粘液(zhn y)细胞（碱性因子）细胞（碱性因子）l G细胞（胃泌素）细胞（胃泌素）l D细胞（生长抑素）细胞（生长抑素）l 嗜银细胞（组胺，嗜银细胞（组胺，5-HT）胃十二指肠(sh rzhchng)疾病第8页/共75页第九页，共75页。胃十二指肠(sh rzhchng)疾病第9页/共75页第十页，共75页。球部球部降部降部水平水平(shupng)部部升部升部胃十二指肠(sh rzhchng)疾病第10页/共75页第十一页，共75页。胃十二指肠(sh rzhchng)疾病第11页/共75页第十二页，共75页。抗酸剂 胃粘膜保护剂 抗幽门(yumn)螺杆菌 大部分治愈 出现并发症 外科治疗外科治疗 需警惕胃癌需警惕胃癌一、概述一、概述第12页/共75页第十三页，共75页。胃十二指肠(sh rzhchng)疾病第13页/共75页第十四页，共75页。胃十二指肠溃疡病因和发病(f bng)机制l幽门螺杆菌（helicobacter pylori, HP）感染 l 95%以上的十二指肠溃疡与近80%的胃溃疡病入中检出HP l 感染l HP感染使发生消化性溃疡的危险增加(zngji)数倍l 清除幽门螺杆菌感染可以明显降低溃疡病的复发率。第14页/共75页第十五页，共75页。胃溃疡检出率80%，十二指肠(sh rzhchng)检出率95%幽门(yumn)螺杆菌第15页/共75页第十六页，共75页。胃十二指肠溃疡病因和发病(f bng)机制第16页/共75页第十七页，共75页。胃十二指肠溃疡病因和发病(f bng)机制粘膜屏障损害溃疡形成第17页/共75页第十八页，共75页。胃十二指肠溃疡临床(ln chun)特点型: 50%以上，低胃酸，位于胃角 型：20%，高胃酸，复合溃疡型：20%，高胃酸，位于幽门型：5%，低胃酸，胃上部1/3第18页/共75页第十九页，共75页。胃溃疡手术适应症：包括抗HP在内的严格内科治疗无效的顽固性溃疡，如溃疡不愈合或短期复发 发生(fshng)溃疡出血、瘢痕性幽门梗阻、溃疡穿孔及溃疡穿透至胃壁外者 直径2.5厘米以上巨大溃疡或高位溃疡胃十二指肠复合性溃疡溃疡不能除外恶变或已经恶变者第19页/共75页第二十页，共75页。l胃溃疡手术术式：l溃疡常用(chn yn)的手术方式是远端胃大部切除术，胃肠道重建以胃十二指肠吻合(Billroth I式) 。l 型：远端胃大部切除，胃十二指肠吻合术l 、 型：远端胃大部切除加迷走神经干切断术， l Billroth I或式吻合l 型：远端胃大部切除，胃空肠吻合（Billroth l 吻合）或Roux-en-Y胃空肠吻合。如位置过高 l 可行近端胃切除术第20页/共75页第二十一页，共75页。十二指肠溃疡外科手术适应证： 严重并发症：溃疡急性穿孔、大出血、瘢痕性幽门梗阻 正规内科治疗无效：制酸+抗HP+粘膜(zhn m)保护药无效十二指肠溃疡的手术方式： 胃大部切除术和选择性或高选择性迷走神经 切断术。 迷走神经干切断术加幽门成形 迷走神经干切断术加胃窦切除术。第21页/共75页第二十二页，共75页。急性胃十二指肠溃疡穿孔(chunkng)病因与病理l溃疡病的严重并发症l十二指肠溃疡穿孔90%见于球部前壁；胃溃疡穿孔60%见于胃小弯，40%见于胃窦及其他部位l 慢性穿透性溃疡：后壁溃疡穿入胰腺，为胰腺组织所包裹穿孔 l 化学性腹膜炎 细菌性腹膜炎 第22页/共75页第二十三页，共75页。急性(jxng)胃十二指肠溃疡穿孔临床表现l既往：有溃疡病史；诱因：情绪波动，过度疲劳(plo)l症状：急起上腹部刀割样疼痛，迅速波及全腹 l 患者面色苍白、出冷汗、脉快、血压下降l查体：病人表情痛苦，不愿移动，腹式呼吸减弱或消失 l ，腹肌紧张“木板样”强直；全腹有压痛、反跳痛l ；叩诊可有移动性浊音；肝浊音界缩小或消失；肠 l 鸣音减弱或消失。第23页/共75页第二十四页，共75页。胃十二指肠(sh rzhchng)溃疡穿孔诊断l既往有溃疡病史。l突然发生的持续(chx)上腹剧烈疼痛，并很快转为全腹痛。l体检有腹膜刺激征，腹肌紧张呈板状腹。lX线下有膈下游离气体。l诊断性腹腔穿刺抽出液含胆汁或食物残渣第24页/共75页第二十五页，共75页。胃十二指肠溃疡(kuyng)穿孔鉴别诊断l急性胆囊炎：右上腹绞痛，向右肩放射，伴寒战发热。右上腹压痛反跳痛，Murphys 征阳性；B超提示胆囊炎和（或）胆囊结石l急性胰腺炎：无急骤发病过程，疼痛向背部放射，X线无膈下游离气体、血清(xuqng)淀粉酶升高l急性阑尾炎：一般症状没有溃疡穿孔重，没有气腹，主要体征限于右下腹第25页/共75页第二十六页，共75页。胃十二指肠(sh rzhchng)溃疡穿孔治疗第26页/共75页第二十七页，共75页。胃十二指肠溃疡穿孔(chunkng)治疗第27页/共75页第二十八页，共75页。胃十二指肠溃疡穿孔(chunkng)治疗l手术治疗：l1、单纯穿孔(chunkng)缝合术：l 适应证：穿孔(chunkng)时间超出8小时，腹腔内感染及炎症水肿 l 严重，有大量脓性渗出液;l 以往无溃疡病史或有溃疡病史未经正规内科l 治疗，无出血、梗阻并发症，特别是十二指 l 肠溃疡病人;l 有其他系统器质性疾病不能耐受急诊彻底性 l 溃疡手术l 优点：操作简便易行，手术时间短，危险性较少。l 缺点：约23病人因溃疡未愈行二次手术。第28页/共75页第二十九页，共75页。胃十二指肠溃疡(kuyng)穿孔治疗l手术治疗：l2、彻底的溃疡手术：l 适应证：病人一般情况良好，穿孔在8小时内或超过8小时，腹腔l 污染不严重;l 慢性(mn xng)溃疡病特别是胃溃疡病人，曾行内科治疗，或治疗l 期间穿孔;l 十二指肠溃疡穿孔修补术后再穿孔，有幽门梗阻或出血 l 史者l 手术方法：胃大部切除术外，对十二指肠溃疡穿孔可选用穿孔缝 l 合术加高选择性迷走神经切断术或选择性迷走神经切断l 术加胃窦切除术。l 优点：一次解决了穿孔和溃疡两个问题l 缺点：但操作复杂，危险性大。第29页/共75页第三十页，共75页。定义(dngy) l胃十二指肠溃疡病人有大量呕血、柏油样黑便，引起红细胞、血红蛋白和血细胞比容明显下降，脉率加快，血压下降，出现为休克前期症状或休克状态，称为溃疡大出血。l胃十二指肠溃疡出血，是上消化道大出血中最常见的原因，约占50%以上。第30页/共75页第三十一页，共75页。胃十二指肠溃疡大出血病因(bngyn)与病理l 溃疡基底的血管壁被侵蚀，大多为动脉出血l 通常位于球部后壁（胃十二指肠动脉或胰十二指肠上动脉）、胃小弯（胃左、右动脉及其分支）l 胃十二指肠内容物接触及胃肠的不断蠕动，已暂时 停止的出血，仍可再次出血 第31页/共75页第三十二页，共75页。胃十二指肠(sh rzhchng)溃疡大出血临床表现l过去(guq)多有典型溃疡病史，近期可有服用阿司匹林或NSAID药物等情况。l大呕血或柏油样大便；l短期出血量800ml时出现失血性休克的表现：烦躁或淡漠、冷汗、心慌、口渴、手足湿凉、脉搏细速、血压下降、呼吸急促等。l大出血通常指的是每分钟出血量超过1ml且速度较快的出血。l贫血貌、面色苍白，脉搏增快;腹部体征不明显，腹部稍胀，上腹部可有轻度压痛，肠鸣音亢进。腹痛严重的病入应注意有无伴发溃疡穿孔。 第32页/共75页第三十三页，共75页。胃十二指肠溃疡大出血诊断(zhndun)和鉴别诊断(zhndun)l溃疡病史；发生呕血与黑便。l无溃疡病史需和应激性溃疡出血、胃癌出血、食管曲张静脉破裂出血、贲门粘膜撕裂和胆道出血鉴别。l急诊纤维胃镜检查，24小时内胃镜检查阳性率达l 70-80。胃镜检查发现(fxin)溃疡基底裸露血管的病人，再出血率在50%以上，需要积极治疗。l腹腔动脉或肠系膜上动脉造影（需谨慎选择）第33页/共75页第三十四页，共75页。胃十二指肠(sh rzhchng)溃疡大出血治疗第34页/共75页第三十五页，共75页。胃十二指肠溃疡(kuyng)大出血治疗第35页/共75页第三十六页，共75页。 手术方法：1、包括溃疡在内的胃大部切除2、十二指肠后壁穿透性溃疡出血，应切开十二指肠前壁，缝扎出血动脉，再行迷走神经干切断(qi dun)加胃窦切除或幽门成形术。或作旷置溃疡的毕式胃大部切除术外加胃十二指肠动脉、胰十二指肠上动脉结扎。5、不能耐受手术者，可行溃疡基底部贯穿缝扎止血胃十二指肠(sh rzhchng)溃疡大出血治疗第36页/共75页第三十七页，共75页。病因(bngyn)与病理l幽门梗阻分三类： 痉挛性 炎症水肿性 瘢痕性l常见于十二指肠球部溃疡与II , III型胃溃疡l有贫血、营养障碍;l呕吐引起的水电解质丢失，导致脱水、低钾低氯性碱中毒。 第37页/共75页第三十八页，共75页。临床表现l腹痛：l 广泛上腹不适及阵发性胃收缩痛，随即出现嗳气、恶心、反胃。l反复发作的呕吐：l 呕吐多发生在下午或晚间，呕吐物含隔餐甚至隔日所进食物，呕吐量大，常一次可达10002000毫升，不含胆汁，有腐败酸臭味(chu wi)，呕吐后自觉胃部舒适。l体检时见病入有营养不良、消瘦l上腹隆起可见胃型，有时有自左向右的胃蠕动波，晃动上腹部可闻及振水音。症状症状(zhngzhung)体征体征第38页/共75页第三十九页，共75页。诊 断 和 鉴 别 诊 断 l诊断：长期溃疡病史，呕吐特征。l X线钡餐检查、胃镜。l鉴别诊断：l活动性溃疡所致幽门痉挛和水肿(shuzhng)l胃癌所致幽门梗阻l十二指肠球部以下的梗阻性病变第39页/共75页第四十页，共75页。治 疗第40页/共75页第四十一页，共75页。胃大部(d b)切除术1、切除胃窦部，消除了由于胃泌素引起的（胃相）胃 酸分泌；2、切除了大部分胃体，减少了分泌胃酸、胃蛋白酶的 壁细胞、主细胞数，既阻断了胃相胃酸分泌，又消 除了大部分头相胃酸分泌的靶器官；3、切除了溃疡的好发部位；4、切除了溃疡本身。第41页/共75页第四十二页，共75页。胃大部(d b)切除术胃十二指肠(sh rzhchng)疾病第42页/共75页第四十三页，共75页。胃大部(d b)切除术l 胃大部胃大部(d b)切除术术式切除术术式Billroth Billroth 胃十二指肠(sh rzhchng)疾病第43页/共75页第四十四页，共75页。胃大部(d b)切除术l 胃大部胃大部(d b)切除术术式切除术术式胃空肠(kngchng)Roux-en-Y式 吻合术胃十二指肠疾病第44页/共75页第四十五页，共75页。胃迷走神经(mzu- shng jng)切断术胃十二指肠(sh rzhchng)疾病第45页/共75页第四十六页，共75页。术后早期(zoq)并发症第46页/共75页第四十七页，共75页。术后远期(yun q)并发症第47页/共75页第四十八页，共75页。第48页/共75页第四十九页，共75页。胃十二指肠(sh rzhchng)疾病第49页/共75页第五十页，共75页。胃十二指肠(sh rzhchng)疾病第50页/共75页第五十一页，共75页。胃十二指肠(sh rzhchng)疾病第51页/共75页第五十二页，共75页。胃十二指肠(sh rzhchng)疾病第52页/共75页第五十三页，共75页。 胃癌(wi i) 乳头状腺癌(xin i)管状腺癌(xin i)低分化腺癌(xin i)粘液腺癌(xin i)印戒细胞癌l组织(zzh)学分型腺鳞癌鳞状细胞癌类癌未分化癌普通型特殊型第53页/共75页第五十四页，共75页。 胃癌(wi i) l组织(zzh)学分型肠型胃癌弥漫型其他型第54页/共75页第五十五页，共75页。胃癌转移(zhuny)途径 l胃癌(wi i)的扩散与转移 直接(zhji)浸润血行转移 经门静脉 易转至肝、肺、胰腺、骨腹膜种植转移 Krukenberg瘤，可有癌性腹水淋巴转移 主要转移途径，根据不同位置分站第55页/共75页第五十六页，共75页。l临床病理(bngl)分期 （TNM分期） 国际抗癌联盟（国际抗癌联盟（UICC）公布）公布(gngb)的的TNM分期（分期（1997版）版）T （tumor）代表肿瘤浸润深度T1：肿瘤局限在粘膜和粘膜下层T2：肿瘤侵及肌层或浆膜下层T3：肿瘤侵透浆膜T4：肿瘤侵犯邻近(ln jn)结构或侵及食管、十二 指肠第56页/共75页第五十七页，共75页。l临床(ln chun)病理分期 （TNM分期） 国际抗癌联盟国际抗癌联盟(linmng)（UICC）公布的）公布的TNM分期分期（1997版）版）N （node）代表(dibio)淋巴结转移N0：无转移 N1： 16枚转移 N2： 715枚转移 N3 ： 15枚以上转移第57页/共75页第五十八页，共75页。l临床(ln chun)病理分期 （TNM分期） 国际抗癌联盟国际抗癌联盟(linmng)（UICC）公布的）公布的TNM分期（分期（1997版）版）M （metastasis）代表淋巴结转移(zhuny)M0：无转移(zhuny) M1： 有远处转移(zhuny) 第58页/共75页第五十九页，共75页。l早期无明显症状l常伴有上消化道症状：上腹不适、进食后饱胀(bo zhn)l 恶心、呕吐，乏力、消瘦l疼痛与体重减轻是进展期胃癌常见症状l贲门癌胸骨后疼痛与吞咽困难l 胃窦癌幽门梗阻l有些表现为呕血、黑便l晚期：腹水、黄疸、腹部包块胃十二指肠(sh rzhchng)疾病第59页/共75页第六十页，共75页。l X线钡餐检查l 纤维胃镜加活组织检查l 腹部(f b)超声 l 螺旋CT 三维仿真成像l PET胃十二指肠(sh rzhchng)疾病第60页/共75页第六十一页，共75页。l手术(shush)治疗1、根治性与姑息性手术1）胃癌根治性切除的手术原则 整块切除包括癌灶和可能受浸润胃壁在内的胃的部分或全部，按临床分期标准整块清除(qngch)胃周围的淋巴结，重建消化道。2）姑息性手术 姑息性胃切除术，胃肠吻合术，空肠造口术胃十二指肠(sh rzhchng)疾病第61页/共75页第六十二页，共75页。l手术(shush)治疗2、胃周淋巴结清除范围 1）以D（dissection）表示(biosh)淋巴结清除范围，以N表示(biosh)胃 周淋巴结站别。 2）第一站（N1）淋巴结未完全清除者为D0； 第一站淋巴结（N1）已全部清除为D1 第二站淋巴结（N2）已全部清除为D2 第三站淋巴结（N3）已全部清除为D3第62页/共75页第六十三页，共75页。l手术(shush)治疗第63页/共75页第六十四页，共75页。l手术(shush)治疗4、胃切除的手术方式1）胃部分切除术属姑息切除2）胃近端大部(d b)切除，胃远端大部(d b)切除或全胃切除要求同时整块切除大小网膜，横结肠系膜前叶，胰腺被膜3）胃癌扩大根治术包括胰体尾及脾在内的根治性胃切除4）联合脏器切除5）胃镜或腹腔镜下的微创手术第64页/共75页第六十五页，共75页。l胃癌(wi i)的化疗1、适应证1）进展(jnzhn)期胃癌根治术后2）早期胃癌中癌灶5cm2，分化差，有淋巴结转移，多发癌灶，年龄40岁3）非根治术后病人4）不能手术或复发的病人2、化疗方案 常用FAM方案，MF方案，ELP方案第65页/共75页第六十六页，共75页。l胃癌的其他(qt)治疗放疗(fn lio)热疗免疫治疗中医中药治疗等第66页/共75页第六十七页，共75页。 5年生存率期 82%-95% 期 55%期 15%-30% 期 2%胃十二指肠(sh rzhchng)疾病第67页/共75页第六十八页，共75页。第68页/共75页第六十九页，共75页。第69页/共75页第七十页，共75页。第70页/共75页第七十一页，共75页。诊 断膈下游离膈下游离(yul)气体气体第71页/共75页第七十二页，共75页。第72页/共75页第七十三页，共75页。第73页/共75页第七十四页，共75页。第74页/共75页第七十五页，共75页。