脑出血教案(比赛用)

广西医科大学第三临床医学院神经内科脑出血教案及讲稿教案首页第 6 次课 授课时间 2010.04.21 完成时间 2010.04.21 课程名称神经病学年 级2007级专业，层次医学影像、麻醉五年制本科教 员李通专业技术职 务讲师授课方式（大，小班）大班学时1授课题目（章，节）第八章 脑血管疾病 第六节 脑出血(intracerebral hemorrhage)基本教材或主要参考书基本教材:神经病学(第2版)张淑琴主编，高等教育出版社，2008年。主要参考书: Merritts 神经病学（第十版）Rowland.LP（美）主编，高旭等主译，辽宁科学技术出版社，2002年。教学目的与要求：1. 掌握脑出血概念。2. 熟悉脑出血发病机制。3. 了解脑出血病理变化过程。4. 掌握壳核丘脑脑桥小脑脑叶脑室出血的特征性临床表现及脑出血的诊断与重要鉴别诊断。5. 掌握治疗原则，熟悉常见治疗方案及经典药物。大体内容与时间安排，教学方法：教学步骤、内容（详细内容见课件）脑出血(intracerebral hemorrhage)1概述（General review） （2分钟）2、临床病因（Clinical etiology） （6分钟）3、病理（pathology）（2分钟）4、临床表现（clinical manifestations） （15分钟）1). 共同特点；（2分钟）2).发病部位（2分钟）；引申出预后新进展数据（2分钟）3).差异点：内囊出血、脑叶出血、脑桥出血、小脑出血、脑室出血（9分钟）7、诊断（diagnosis）与鉴别诊断（ Differential diagnosis）（15分钟）1).诊断前简述一下方法论（2分钟） 2).诊断（2分钟） 3).鉴别诊断（6分钟）8、辅助检查（Auxiliary examination）（2分钟）9、治疗（treatment） （10分钟）10、预后(Prognosis)及预防 （2分钟）11、案例分析小结（3分钟）。教学方法: 启发式讲授+提问式讨论+简单病例分析；教学手段：PPT、图片、列表、CT、MRI、DSA、动画、案例。教学重点，难点：重点：1. 脑出血概念；壳核丘脑脑桥小脑脑叶出血的特征性临床表现；2脑出血诊断与鉴别诊断；3脑出血的治疗原则 难点：不同类型脑卒中的鉴别诊断。教研室审阅意见： （教学组长签名） （教研室主任签名） 年 月 日教案续页教学过程结构的设计教学模式创设情境导入课题讲授概念使用媒体概念数据上引申新论点 完成其他课题的讲述借助教学资源布置复习任务回顾及案例分析网络沟通脑出血讲稿基 本 内 容辅助手段和时间分配第1节课(50min)导课: 利用名人患脑出血，引导学生入本课题。第八章 脑血管疾病第六节 脑出血一、概述（General review）概念：脑出血(intracerebral hemorrhage)是指原发性非外伤性脑实质内出血。约占急性脑血管病的2030%。二、临床病因（Clinical etiology）（一）发病机制： 长期高血压导致深穿支动脉微小动脉瘤+急性高血压(血压突然升高)。豆纹动脉自大脑中动脉呈直角分出,脑出血的好发部位, 外侧支称为出血动脉。脑动脉壁薄弱, 肌层外膜结缔组织较少, 缺乏外弹力层。 多发性脑出血多见于淀粉样血管病、血液病、脑肿瘤。（二）病因：病因较多，但高血压是最常见病因。三、病理（Pathology）：1.高血压性脑出血发生部位, 基底节区约70% 2.血肿物理性损伤；血肿周围组织水肿，颅压增高；脑组织移位，幕上半球出血, 血肿向下挤压形成中心疝；幕下血肿容易形成小脑天幕疝、枕骨大孔疝。脑疝是脑出血最常见的直接死因四、临床表现（ Clinical manifestations）：1.共同特点：1) 55-65岁好发；多有高血压史；2) 活动、激动、饮酒后起病多；3) 起病急进展快、数分钟/小时达高峰、多伴BP，明显头痛、呕吐、瘫痪、痫性发作等；局灶症状； 4) 全脑症状(见于出血量较大者):颅高压征+意识障碍；5) 并发症:消化道出血、通气障碍及肺感染泌尿系感染等。2. 常见发病部位讲述。 不同部位脑出血临床表现差异点，与预后有关。(1) 内囊区出血（外侧）壳核出血-豆纹动脉外侧支破裂。（内侧）丘脑出血-丘脑膝状体动脉和丘脑穿通动脉破裂(2) 脑叶出血：颅高压、脑膜刺激征、神经局灶征。 (3) 脑桥出血：轻：交叉瘫及病侧凝视。重：四肢瘫、去脑强直、针尖样瞳孔、高热，呼吸改变(闭锁)或死亡。(4) 小脑出血： 后枕部头痛、频繁呕吐、眩晕、眼震、小脑性共济运动失调。(5)原发性脑室出血：不同程度意识障碍、脑膜刺激征与SAH类似，严重者四肢瘫，去脑强直。 五、诊断（Diagnosis）及鉴别诊断（ Differential diagnosis）（一）说明先讲诊断的目的:强调学习中不要脱离临床而依赖影像，讲述方法论。（二）诊断：中老年，急性起病，高血压病史；BP； NS局灶体征:偏瘫、偏麻、偏盲、失语等；颅高压症状:头痛、恶心、呕吐等；可有意识障碍； CT、MRI等检查证实。 (二) 鉴别诊断1与脑梗塞鉴别；2肿瘤卒中鉴别；3.外伤性脑出血(闭合性头部外伤)，如硬膜外、下出血发生于受冲击颅骨下对冲位， 外伤史，额极颞极常见，CT可显示血肿；4脑出血(突然发病迅速昏迷)须与全身性中毒(酒精药物CO)； 代谢性疾病(糖尿病低血糖肝昏迷尿毒症)。六、辅助检查（Auxiliary examination）：（一）颅脑CT扫描: （首选：快、伪影小、对血肿敏感度高）病灶呈圆形或椭圆形高密度影，边清；低密度水肿环绕。（二）MRI检查：次选（三）数字减影脑血管造影(DSA)：清楚显示脑血管位置、形态及分布。（四）脑脊液检查：无条件查CT时，病情非危重、无颅压高时可考虑行腰穿检查。（五）其他：血尿常规、肝肾功能电解质、凝血功能、EEG等。七、治疗（ Treatment ）：目的：挽救生命；减少神经功能残疾；降低复发率。原则：脱水降颅压，减轻脑水肿； 调控血压；防止再出血；减轻血肿造成的继发性损害，促进神经功能恢复；对症处理；防治并发症。(一) 内科治疗：1.一般措施：镇静、就地救治，避免长途搬运；保证呼吸道通畅(必要时气管切开)，吸氧；R、P、BP、瞳孔、血气、心电监测；支持:保证水电解质平衡，加强营养；加强护理，防治褥疮感染。2.控制血管源性脑水肿:目的：减轻脑水肿、降低ICP、防止脑疝形成。目标：70mmH2OICP200mmH2O脑水肿的药物治疗药物 剂量&途径 适应证&备注 渗透性利尿剂20%甘露醇125250ml i.v滴注&注射, 1次/68h, 连用710d甘露醇2030min起效, 维持46h; 冠心病、心功能和肾功能不全者慎用; 副作用为电解质失衡; 复方甘油作用较缓和, 用于轻症, 副作用为恶心和呕吐10%复方甘油500ml, i.v滴注, 1次/d, 36h (输液过快易发生溶血) 提高胶体渗透压10%血浆白蛋白50ml, i.v滴注, 12次/d作用较持久皮质类固醇地塞米松1020mg, i.v滴注或口服, 然后4mg/次, 4次/d地塞米松副作用较低, 对脑肿瘤或脑脓肿伴发的水肿有效, 对脑出血可能有效, 对脑梗死可能无效利尿药速尿40mg, i.v注射, 2次/d常与甘露醇合用3. 血压处理-合理降压(收缩压160mmHg舒张压约100mmHg)止血药: 高血压性脑出血发生再出血不常见.4. 并发症防治：感染： 应激性溃疡: 稀释性低钠血症: 脑耗盐综合征： 痫性发作：。中枢性高热: 下肢深静脉血栓形成(患肢进行性浮肿发硬)：（二） 外科治疗1手术适应证：壳核30ml，丘脑15ml,小脑10ml； 血肿进行性扩大； 明显脑积水； 危及生命； 严重脑室铸型。2 手术禁忌证： 3 常用手术方法：开颅清除血肿、微创穿刺清除术 (三) 康复治疗：(四)治疗新论点：八预后（Prognosis）： 预防（ Prevention ）：九病例分析（Case analysis）：十小结（见总结页）。1min2min概念幻灯1张1min解释概念2张1min6min机制简述1min病因超级链接幻灯7张5min病理幻灯1张2min图片1张临床表现共15min表现共同点幻灯1张，掌握内容2min发病部位幻灯2张,重点讲解2min幻灯1张，链接预后幻灯1张，重点讲解与掌握。2min内囊区幻灯2张2min脑叶幻灯1张1min脑桥幻灯1张2min小脑幻灯1张2min脑室幻灯1张2min10min举实例幻灯5张2min诊断幻灯1张2min重点熟悉鉴别幻灯2张链接与脑梗塞鉴别幻灯1张，重点掌握，2min肿瘤卒中图片1张1min外伤性脑出血图片2张2min简述1min幻灯3张共2minCT图3张MRI图2张DSA图1张腰穿图1张治疗共10min治疗原则幻灯1张1min内科治疗幻灯共4张幻灯1张1min幻灯1张4min外科治疗幻灯1张2min手术方法幻灯1张1min幻灯1张1min预后幻灯2张1min预防幻灯1张1min2min1min教案末页小 结（Summary）脑出血的最主要原因是高血压，好发于基底节(70%)主要血管大脑中动脉深穿支-豆纹动脉外侧支(称为出血动脉)。多发性脑出血多见于淀粉样血管病、血液病、脑肿瘤。最主要的死亡原因是脑疝。临床表现多发中脑年人，急性起病，高颅压表现，基底节部位“三偏征”，其它部位均有特殊表现。确诊CT。治疗原则内科治疗包括合理降压、控制脑水肿、止血剂、预防并发症，外科治疗，康复治疗。复 习 思 考题 ， 作 业题1.壳核、丘脑、脑桥、小脑、脑叶出血的特征性临床表现是什么？2.脑出血的治疗原则是什么？3.脑出血与脑血栓形成性脑梗死临床上如何进行鉴别？实施情况及分析9