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NO:河 北 医 科 大 学研 究 生 毕 业 论 文论 文 题 目 高血压病人时间用药护理的临床观察二 级 学 院 河北医科大学基础医学院专 业 护理学研 究 生 姓 名 赵 洁导师姓名及职称 陈海英 副教授 研究起止日期 2009年9月2011年1月交 稿 日 期 2011年10月目 录 中文摘要 1英文摘要 3研究论文 高血压病人时间用药护理的临床观察 前言 5 资料与方法 6 结果 8 附图 10 附表 11 讨论 14 结论 23参考文献 24综述 高血压病人时间用药护理及评估进展27致谢 36个人简历 37高血压病人时间用药护理的临床观察摘 要目的: 高血压病是临床常见的疾病，常引严重的心、脑、肾脏等靶器官的并发症，是脑卒中和冠心病的主要危险因素，我国高血压病患者人数呈上升趋势，成为国民致残，致死的主要病因之一。但我国高血压病患者对该病知晓率低、治疗率低、控制率低。在高血压治疗方面已经有了很大的进步，但是高血压治疗的达标率仍不容乐观。血压达标不仅要使偶测血压达标，同时还要使平均血压达标，且降低血压变异，恢复血压正常的昼夜节律。以时间治疗学为基础的治疗可以获得更高的达标率及恢复血压的正常节律，从而改善高血压患者的预后，但这些资料大都来自于西方国家，本研究探索以时间治疗学为基础的护理模式干预对国人的高血压治疗的影响。 方法：入选原发性高血压病2级患者120例，入选标准：符合1999年公开发表的WHO/ISH高血压治疗指南诊断分类标准。排除标准：经过询问病史、体格检查及必要的实验室检查证实为继发性高血压和有合并症的患者；不能耐受或不适合服用非洛地平或坎地沙坦者。在洗脱期后随机分为观察组与对照组。对入选患者服药前进行健康教育：嘱咐病人尽量要保持情绪稳定，消除其紧张焦虑的情绪。同时给与低盐；低脂肪；低热量饮食。嘱咐患者禁烟；禁酒；禁止大喜或大悲等。建立健全的随访制度，做好随访工作。通过宣传教育使是患者了解高血压的危害性；坚持服药的重要性；提高患者的认知能立，同时提高患者按时服药的依从性。采用动态血压监测仪测量24小时平均血压，以平均血压来衡量患者基础血压情况，同时用动态血压评估治疗结果，为更多的获得患者血压测值同时减少夜间由于动态血压仪自动充气时对患者的睡眠的影响，监测间隔设置为白昼（06:0022:00）每15min测量一次，夜间（22:00至次日06:00）每30min测量一次。对照组于每日8：00服用降压药物非洛地平缓释片5mg，1周后于每日8：00合用降压药物坎地沙坦4mg。观察组根据动态血压监测的结果于血压高峰3小时前服用降压药物非洛地平缓释片5mg，1周后做动态血压监测，根据动态血压监测的结果于血压高峰3小时前合用降压药物坎地沙坦4mg。所得数据计量资料以均数标准差表示，数据间比较采用配对t检验。计数资料的比较用X2检验。以P0.05为有统计学差异。结果：1.24小时平均收缩压和舒张压降低：经过三周治疗后，观察组与对照组相比， 24小时平均收缩压（-22.75.1mmHg VS -20.94.7mmHg，P=0.047）、24小时平均舒张压（-11.54.1mmHg VS -9.94.7mmHg，P=0.049）、夜间平均收缩压（-23.34.8 mmHg VS -21.45.3 mmHg，P=0.042）、夜间平均舒张压（-11.94.7 mmHg VS -10.15.1 mmHg，P=0.047）下降更明显。治疗两组白昼平均收缩压下降值（-19.85.5 mmHg VS -21.44.3 mmHg，P=0.078）及白昼平均舒张压下降值（-9.55. 7 mmHg VS -11.34.9 mmHg，P=0.066）无显著差异。在治疗后，观察组与对照组相比，治疗组夜间收缩压负荷正常者（81.7% VS 61.7%，P= 0.015）、夜间舒张压负荷正常者（86.7% VS 70.0%，P= 0.027）及恢复杓型血压（95.0 % VS 81.1 %，P=0.023）的比例更高。两组治疗后白昼收缩压负荷（68.3% VS 78.3%，P= 0.215），及白昼舒张压负荷（81.7% VS 79.3%，P= 0.306）正常患者的比例无明显差异。2.最高收缩压和舒张压下降观察组明显优于对照组。治疗后观察组最高收缩压下降分别为（-26.18.6 mmHg VS -22.49.7 mmHg，P=0.029）及最高舒张压下降（-18.88.3 mmHg VS -15.49.7 mmHg，P=0.041）更明显，而最低收缩压（-9.56.3 VS -11.75.1， P=0.038）及最低舒张压（-3.513.3 VS -5.24.7， P=0.024）下将幅度较对照组小。结论：本研究表明以时间治疗学为基础的护理干预可有效的提高血压的控制率，不仅有利于平均血压的达标，还有利于恢复正常节律，降低血压变异。在治疗高血压时用注意时间治疗学原理及注意给与时间护理干预。关键词：原发性高血压；动态血压；时间治疗学；护理Effect of continued nursing intervention on blood pressure in hypertensive patients based on chronotherapeutics ABSTRACTObjective:Hypertension continues to cause significant morbidity and mortality worldwide, and the situation is worse in China. Treatment has proved to be beneficial, but control has remained abysmal. Chronotherapy is producing better control and outcome, but has only largely been tried in the West. This work attempts to see what benefits would emerge with continued nursing intervention on hypertensive patients based on chronotherapeutics.Methods: Patients with ambulant grade 2 hypertension attending our inpatient service were randomized after a washout period into the intervention group and the control group. Ingestion time of drugs was tailored towards each patients blood pressure peek in intervention group and that of felodipine and candesartan was 8:00 am in control group. They were comprehensively evaluated on enrolment and 3 weeks later. At each of the 2 visits to the medical setting, before and after 3 weeks of therapy, respectively, 24 hours ambulatory blood pressure measurements were obtained, using a validated automatic blood pressure measurement device. All enumeration data are presented as mean S.D. (mean standard error). A t test was used to determine the significant of enumeration data of the two groups. An X2 test was used to determine the significance of the difference between the observed and expected values. Significant differences were said to exist at p 0.05 for all parameters.Results: Both groups were similar on all scores at baseline. After 3 weeks of treatment, the mean changes in 24 hour mean systolic blood pressure（-22.75.1mmHg VS -20.94.7mmHg，P=0.047）, 24 hour mean diastolic blood pressure（-11.54.1mmHg VS -9.94.7mmHg，P=0.049）, mean systolic blood pressure of night time（-23.34.8 mmHg VS -21.45.3 mmHg，P=0.042）, and mean diastolic blood pressure of night time（-11.94.7 mmHg VS -10.15.1 mmHg，P=0.047） were greater, to a statistically significant extent in the intervention group. The mean changes in mean systolic blood pressure of day time（-19.85.5 mmHg VS -21.44.3 mmHg，P=0.078） and mean diastolic blood pressure of day time （-9.55. 7 mmHg VS -11.34.9 mmHg，P=0.066）were similar. There was a significant increase in the ratio of patient with a normal blood pressure load at night（systolic pressure:81.7% VS 61.7%，P= 0.015 and diastolic pressure: 86.7% VS 70.0%，P= 0.027）in the intervention group, however, there was no significant the ratio of patient with a normal blood pressure load at day time（systolic pressure: 68.3% VS 78.3%，P= 0.215 and diastolic pressure: 81.7% VS 79.3%，P= 0.306） in the two groups. Decrease of the highest systolic blood pressure（-26.18.6 mmHg VS -22.49.7 mmHg，P=0.029） and highest diastolic blood pressure（-18.88.3 mmHg VS -15.49.7 mmHg，P=0.041） were significant in the intervention group, but that of the lowest systolic blood pressure（-9.56.3 VS -11.75.1, P=0.038）and diastolic blood pressure(-3.513.3 VS -5.24.7, P=0.024) were significant in the control group. The proportion of patients with a dipper BP pattern was higher in intervention group than that in control group after 3 weeks of treatment（95.0 % VS 81.1 %，P=0.023）.Conclusions: The results of this study demonstrate that continued nursing intervention for hypertensive patients guided by chronotherapeutics could effectively improve blood-pressure control. Health care providers who deal with hypertensive patients can improve patients therapeutic compliance and blood pressure control guided by chronotherapeutics. Key words: essential hypertension；ambulatory blood pressure monitoring ；chronotherapy ； nursing高血压病人时间用药护理的临床观察前 言高血压病是临床常见的疾病，常引严重的心、脑、肾脏等靶器官的并发症，是脑卒中和冠心病的主要危险因素，我国高血压病患者人数呈上升趋势，成为国民致残，致死的主要病因之一。但我国高血压病患者对该病知晓率低、治疗率低、控制率低。因此做好高血压的诊治具有深远的社会意义。降压治疗可使高血压患者明显获益，最近一项荟萃分析表明血压下降4.6/2.2 mmHg以上就可以使心血管事件发生率明显下降 1。然而在获得同等水平的血压下降，不同的治疗方案可产生不同的临床获益，如在ASCOT试验中，以氨氯地平为基础的降压方案和以阿替洛尔为基础的降压方案使患者血压下降差值为2.7/1.9mmHg，然而在以氨氯地平为基础的降压方案组中冠脉事件及卒中事件获益率明显高于以阿替洛尔为基础的降压方案组，对该试验进一步分析发现在以氨氯地平为基础的降压方案组中血压变异明显小于以阿替洛尔为基础的降压方案组，说明血压变异性可部分的解释两组临床获益差别 2。高血压时除血压增高对靶器官产生损害外，血压节律异常也会对机体造成损害，夜间血压增高及非杓型血压可导致左心室充盈异常及舒张功能受损 3 。非杓型血压导致人体内分泌紊乱，最终引起心力衰竭 4-6 。此外在通常情况下，人从睡眠到觉醒及开始活动，体内的交感神经系统活性、肾素、血管紧张素II、醛固酮等物质活性逐渐增高，其导致清晨觉醒后数小时内血压会有所升高，如果交感神经过度激活等病理原因晨峰血压升高幅度过大，则心脑血管风险增加，而且有研究表明心脑血管事件（心肌梗死、心肌缺血、猝死、卒中等）发生的频度晨起时也显著高于同日其他时段7。因此，血压的节律变化和血压增高一样都会影响患者预后。在治疗高血压时除使血压水平下降外还要注意恢复血压的昼夜节律及降低血压变异性等，达到平稳降压的目标。由于血压本身存在变化节律，且应用降压药物后其血药浓度也会随时间变化，因此降压药物带来的临床获益会不同程度地受到给药时间影响。选择合适的降压药物及给药时间，使降压药物作用效应与高血压发生的节律相一致，并能在24小时内平稳降压，恢复患者正常模式的杓型血压，减小血压的变异性，降低患者清晨血压，使高血压患者安全度过心脑血管事件高发时段，从而减轻靶器官损害，避免冠心病，急性心肌梗死、脑卒中等心脑血管疾病的发生8。本研究通过对高血压病患者时间用药护理观察，来研究高血压的治疗最佳给药时间。资料与方法1 研究对象 ：选择2009年9月至2011年1月期间承德医学院附属医院心脏治疗中心陪住病房住院的原发性高血压病2级患者120例。入选标准：符合1999年公开发表的WHO/ISH高血压治疗指南诊断分类标准。排除标准：经过询问病史、体格检查及必要的实验室检查证实为继发性高血压和有合并症的患者；不能耐受或不适合服用非洛地平或坎地沙坦者。入选患者在签署知情同意书后随机分为观察组与对照组。观察组60例，其中男38例，女22例，年龄4769岁；24小时平均收缩压157.717.4 mmHg，平均舒张压95.716.4 mmHg；杓型血压34例，非杓型血压26例。对照组例，其中男36例，女24例，年龄4975岁；24小时平均收缩压155.5618.6 mmHg，平均舒张压95.716.4mmHg；杓型血压29例，非杓型血压31例。两组在性别、年龄、吸烟、体重指数及治疗前平均血压水平、血压变异性及血压昼夜节律等均相匹配，两组患者基线的一般临床资料差异无统计学意义（表1）2 研究方法：2.1两组患者的降压药物用法入选患者均停用降压药物1周以上，用药前做动态血压监测。对照组于每日8：00服用降压药物非洛地平缓释片5mg，1周后于每日8：00合用降压药物坎地沙坦4mg。观察组根据动态血压监测的结果于血压高峰3小时前服用降压药物非洛地平缓释片5mg，1周后做动态血压监测，根据动态血压监测的结果于血压高峰3小时前服用降压药物坎地沙坦4mg。为了不影响患者夜间睡眠，需于夜间睡眠时间用药者，根据患者夜间睡眠时间，需于夜间睡眠时间前半段用药者在睡眠前服用降压药物，需于夜间睡眠时间后半段用药者在睡醒后服用降压药物。2周后做动态血压监测比较两组降压效果。2.2 血压的测量采用24小时动态血压作为血压评价指标。测量血压仪器为日本爱安德株式会社TM-2430-13型无创性携带式全自动动态血压监测仪。入选患者均测量右上肢肱动脉血压。具体操作过程为：检测前，用水银柱血压计常规测量2次并记录血压值。常规测压应与动态血压在同一上臂、用相同规格的袖带。监测仪装上电池，与电脑连通，进行监测仪初始化：输入检测日期与时间，输入受检姓名与编号，设定检测时间段和充气测压间隔时间。给受检者上臂规范地缠扎相适的袖带，肩部斜佩监测仪；手动随机测压12次，与人工测压的血压数据对照，并向受检者介绍检测的要求与注意事项。24h检测完毕后，将监测仪记录的信息输入回放分析系统，并输入受检者的年龄、性别、身高与体重等信息。打印、编辑、修改ABPM报告，数据储存和打印结果。打印包括报告首页、分析摘要、每小时血压平均值、24h昼夜血压统计表、血压直方图和血压波动趋势图等。为更多的获得患者血压测值同时减少夜间由于动态血压仪自动充气时对患者的睡眠的影响，监测间隔设置为白昼（06:0022:00）每15min测量一次，夜间（22:00至次日06:00）每30min测量一次。2.3 不良行为干预病人住院后为 嘱咐病人尽量要保持情绪稳定，消除其紧张焦虑的情绪，给与低盐；低脂肪；低热量饮食，嘱咐患者禁烟；禁酒；禁止大喜或大悲等。建立健全的随访制度，做好随访工作，通过宣传教育使是患者了解高血压的危害性；坚持服药的重要性；提高患者的认知能力，同时提高患者按时服药的依从性。医护人员应向患者强调长期规律用药的重要性和不规律用药的危害性，使其充分认识到高血压病是终身性疾病，不能根治，但可以控制。按照血压昼夜节律性的变化应坚持按规定时间服药，且不可血压一降下来就停药，血压上升又服药，使血压反复波动，危害健康。高血压病患者的血压除受情绪、环境、气候变化影响外，还因所用的药物而改变，还应加强对家属、陪护人员的用药指导，充分认识到高血压病的治疗不仅是降低血压，更重要的是延缓和逆转靶器官的损害，以防止心、脑卒中等并发症。教会患者自我观察病情，如出现心前区疼痛、夜间憋醒、呼吸困难等，应警惕心脏意外事件发生；出现头晕、头痛、肢体活动不灵活、言语欠流利，应警惕脑血管意外。 高血压病患者应通过增加运动，减轻体重，低盐饮食，发挥自体降压、协同降压的作用，以减少降压药的剂量。活动必须掌握好时机，避开血压高峰时间，做些有氧运动。血压高峰期应减少活动，防止因活动引起交感神经兴奋、血压进一步升高而发生心、脑血管意外。夜间是血压波动的低谷阶段，夜间起床应先清醒片刻，然后缓慢坐起，再下床站立，防止发生脑供血不足而晕倒摔伤。2.4实施情况 患者入院后首先对患者进行健康教育，使患者了解高血压病的危害及血压控制不佳的不良后果，向拟入选的患者告知本研究的方案，在签署知情同意书后入组研究。本研究共入选120例住院患者，所有入选患者均能完成治疗，并能够及时按医嘱用药治疗。3 统计学分析 所有数据均采用SPSS 11.0 统计软件进行统计学处理。所得数据以均数标准差（s）表示，数据间比较采用配对t 检验。计数资料的比较用X2检验。以P0.05为有统计学差异。结 果1 治疗前后两组患者动态血压水平的变化观察组和对照组24小时平均收缩压下降值分别为22.75.1mmHg和20.94.7mmHg（t=-2.01，P=0.047），两组24小时平均舒张压下降值分别为11.54.1mmHg和9.94.7mmHg（t=-1.99，P=0.049），两组白昼平均收缩压下降分别为19.85.5 mmHg和21.44.3 mmHg（t= -1.78，P=0.078），两组白昼平均舒张压下降值分别为9.55. 7 mmHg和11.34.9 mmHg（t=-1.85，P=0.066），两组夜间平均收缩压下降值分别为23.34.8 mmHg和21.45.3 mmHg（t=2.05，P=0.042），两组夜间平均舒张压下降值分别为11.94.7 mmHg和10.15.1 mmHg（t=2.01，P=0.047）。观察组较对照组平均血压下降显著，差异有统计学意义（图1、表 2）。2 反映血压变异的指标变化观察组与对照组治疗后白昼收缩压负荷10%的例数分别为41和47（X2 =1.53，P = 0.215），白昼舒张压负荷10%的例数分别为49和53（X2 =1.05，P = 0.306），夜间收缩压负荷10%的例数分别为49和37（X2 =5.91，P = 0.015），夜间舒张压负荷10%的例数分别为52和42（X2 =4.91，P = 0.027）。观察组血压负荷10%的例数占总体的比例高于对照组，差异有统计学意义（表 3）。3.最高收缩压与舒张压的变化观察组与对照组治疗后最高收缩压下降值分别为26.18.6 mmHg和22.49.7 mmHg（t =-2.21，P =0.029），最高舒张压下降值分别为18.88.3 mmHg和15.49.7 mmHg（t =-2.03，P =0.041），两组最低收缩压下降值分别为9.56.3 mmHg和11.75.1 mmHg（t =-2.10，P =0.038），两组最低收缩压下降值分别为3.513.3 mmHg和5.24.7 mmHg（t =-2.29，P =0.024）。观察组最高收缩压及最高舒张压较对照组下降明显，而观察组最低收缩压及最低舒张压较对照组下降幅度小，差异具有统计学意义（图2；表 4）。4 治疗后血压昼夜节律变化治疗后两组患者血压昼夜节律呈杓型的例数分别为57和49，分别占总样本的比例为95.0 % 和81.1 %，观察组患者血压昼夜节律恢复杓型的比更大，差异有统计学意义，X2 =5.18，P =0.023（表 5）。附 图附 表Table 1 The common clinical data and pretherapy blood pressure of patients观察组（n=60）对照组（n=60）P值年龄（岁）581162130.071BMI（%）23.67.323.99.10.114性别（男/女）38/2236/240.707吸烟例数32290.88324小时平均收缩压*157.717.4155.918.60.14724小时平均舒张压*95.716.494.819.30.777白昼平均收缩压*162.718.5158.519.30.226白昼平均舒张压*98.715.496.217.60.409夜间平均收缩压*149.916.1153.118.30.311夜间平均舒张压*95.116.693.717.40.653最高收缩压*163.74.8165.25.60.115最高舒张压*106.74.6105.35.40.129最低收缩压*130.719.5134.721.60.289最低舒张压*63.412.365.111.80.441白昼收缩压负荷值*26310.361白昼舒张压负荷值*36370.852夜间收缩压负荷值*27250.713夜间舒张压负荷值*34310.936呈杓型例数34290.361*血压测值的单位为mmHg； *血压负荷10%的例数。Table 2 The post-treatment descent amplitude of blood pressure of two groups （mmHg）观察组（n=60）对照组（n=60）t值P值24小时平均收缩压-22.75.1-20.94.7-2.010.04724小时平均舒张压-11.54.1-9.94.7-1.990.049白昼平均收缩压-19.85.5-21.44.3-1.780.078白昼平均舒张压-9.55.7-11.34.9-1.850.066夜间平均收缩压-23.34.8-21.45.3-2.050.042夜间平均舒张压-11.94.7-10.15.1-2.010.047Table 3 The number of the post-treatment load of blood pressure below 10% of two groups观察组（n=60）对照组（n=60）X2值P值白昼收缩压41（68.3%）47（78.3%）1.530.215白昼舒张压49（81.7%）53（88.3%）1.050.306夜间收缩压49（81.7%）37（61.7%）5.910.015夜间舒张压52（86.7%）42（70.0%）4.910.027Table 4 The post-treatment change of the maxlmum and nadir of blood pressure（mmHg） 观察组（n=60）对照组（n=60）t值P值最高收缩压-26.18.6-22.49.7-2.210.029最高舒张压-18.88.3-15.49.7-2.030.041最低收缩压-9.56.3-11.75.1-2.100.038最低舒张压-3.513.3-5.24.7-2.290.024Table 5 The proportion of the two groups whose Circadian Rhythm regained spoon model after medicating观察组（n=60）对照组（n=60）呈杓型的例数57（95.0%）49（81.7%）呈非杓型的例数3（5%）11（28.3%）讨 论随着现代时间医学的发展以及护理学的进展，人们对护理学有了新的认识及新的观念，原有的护理模式及观念已远远不能满足人们的需求，护理模式已由原有的传统护理迈向今天的时间护理，时代赋予了护理学新的理念。时间护理是指护理人员利用机体本身存在的生理节律，对患者心理因素、用药时间、病理生理等方面进行护理的一门新兴护理模式9 。本研究发现与常规治疗相比，通过时间护理的干预可使高血压患者获得更大的24小时平均血压及夜间平均血压下降幅度，使更多患者获得正常的血压负荷，更明显的降低血压最高值从而减少血压变异性，使更多的患者恢复正常的血压波动的昼夜节律，从而使高血压患者在血压达标的基础上减少血压波动，获得额外的降压益处，改善预后。高血压的危害性很大，是心脑血管疾病的重要危险因素，严重威胁着人类的生命健康。长期和持续的高血压可造成组织器官的一系列病理生理改变，包括血流动力学、循环系统神经调节、血管顺应性、血容量及血液粘滞度等异常改变，引发心、脑、肾和血管并发症，甚至发生心脑血管事件。 流行病学调查显示，血压升高的程度与靶器官损害发生呈正相关系，即血压越高，靶器官损害发生越早、越严重，且进展越快。血压水平、血压负荷和血压昼夜节律异常与高血压性靶器官损害及其相关的心脑血管事件的发生率和死亡率密切相关。人群血压监测结果显示，高血压患者脑卒中发病率的相对危险性是正常血压者的226倍，心血管病死亡率约增加3倍，总死亡率增加1倍以上。一般来讲缓进型高血压病10-20年出现靶器官并发症，急进型或恶性高血压在1-2年内就发生严重的靶器官损害。血压过高时心室射血遇到的阻力增大，使心脏后负荷加重。慢性高血压患者常伴有左心室代偿性肥厚，长期高血压可发生心脏扩大和心力衰竭。高血压也容易损伤血管壁，发生脑血管病变；也可导致冠状动脉硬化性心脏病，出现心肌缺血和心律失常，心肌梗死甚至猝死。高血压也可以损害肾脏，导致肾功能减退甚至慢性肾功能衰竭。因此专家们称高血压是人类健康与生命的无形“杀手”。1991年全国抽样调查，男性脑卒中检出率为6087910万，女性为3878710万，合计为4923410万，估汁全国目前已有脑卒中后遗症者500万。卫生统计资料表明，1957年脑卒中死亡率为39010万，心血管病为472l0万，合计占总死因的1207；1994年则分别上升到1295810万、874910万和4072。说明近十几年来我国与血压有关的脑卒中、冠心病及心肾功能衰竭显著增多，心脑血管疾病成为首位疾病，并且脑卒中发病率不断升高是致死、致残的主要病因。这已经引起有关部门的重视，并开展积极的人群防治工作。因此合理的治疗高血压对降低心脑血管疾病的发病率以及病死率有着重要社会意义。据我国949204份调查表分析，测压率为53.5%，血压知晓率为43.9。在边远地区如甘肃、黑龙江、青海、西藏、广西和贵州等省区，测压率仅35%-44，而在北京、上海和天津等城市，测压率可达78%-80。高血压患者的血压知晓率为43.9%、服药率为24.8%、血压控制率为5.8%，明显低于12年前的美国人群水平。我国高血压发病的“三高”（发病率高、死亡率高和致残率高）和高血压防治的“三低”（血压知晓率低、服药率低和控制率）现象要特别引起重视，应大力加强高血压的普查防治和宣传教育。本研究通过对高血压患者进行健康教育，从而使患者了解高血压病的危害及治疗高血压的必要性，从而使患者能够重视高血压的长期治疗，对高血压的防治有着积极的作用。在昼夜24小时之内和不同的生理状态下，血压都有一定的甚至很大范围的波动，可以说血压在不停地、几乎每分钟都在变化。血压具有明显的生物学节律性波动，但机体具有多种血压调控机制。血压是心血管系统众多参数中受严格调控的一个生理变量参数。健康人的血压在平静状态下维持在相对稳定的生理范围内。一个健康人在昼夜24h内会有l 5mmHg30mmHg血压波动，高血压患者的血压也存在波动性。无论血压正常者或高血压患者，血压皆呈明显的波动性。在不同的生理情况下，随着白昼和夜间、休息和运动、安静和搬动、睡眠和觉醒的变动以及季节的更替等，血压都有一定的波动。这种随着机体生理变化或外界环境因素影响所致的血压上下波动，称为血压被动性，也称为血压变异性。血压的波动性及受多种因素影响使偶测血压存在着较多的弊端：仅测量某个时刻的血压值，不能反映24h的血压总体水平、波动状况和昼夜节律变化；易受环境、心理及技术操作等因素影响，有些人伴发白大衣高血压现象；难以全面评估高血压的程度、发展及预后；无法按照血压波动规律进行合理的有意义的治疗亦不能全面评价治疗疗效。动态血压监测的本意是无刨性24小时动态血压监测技术，即通过受检者佩带上臂袖带和血压监测仪（记录仪），定时自动测量24小时日常生活活动状态下的间断收缩压、舒张压及脉搏或心率数值。检测时受检者上臂常规缠扎一定规格的袖带，由胶皮管与监测仪相连。监测仪定时间歇性自动使气囊反复充气与放气，拾取肱动脉的柯氏音或感知肱动脉搏动的信号，获取的血压及脉搏读数由液晶显示，并储存在监测仪中。当检测结束后，把储存在监测仪中的血压、测得数据输入计算机分析系统，自动统计分折和编辑报告，由打印机按要求打印结果，供分析报告用，为临床提供受捡者24小时动脉血压信息。测量24小时动态血压具有以下优点：（1）提供24小时或更长时间日常生活活动状态下的血压总体水平、各时间点血压状况与昼夜节律变化规律，还可自动编辑提供24小时白昼和夜间的血压平均值、标准差、血压负荷值和谷峰血压比等统计指标。为临床特别是高血压的诊断治疗和研究提供很有价值的血压信息。24小时能获得60一100次的血压数据，反映血压负荷、血压波动和昼夜节律，了解不同生理状态和外界环境影响下的血压动态变化，为临床诊断血压异常（主要是高血压，还包括低血压），合理指导治疗等提供有力依据；并可应用到特殊环境（如太空、高山、极地及深海等）的科学研究中。（2）鉴别诊断白大衣高血压、临界高血压和发作性高血压或低血压及继发性高血压等并为研究血压波动（变异）性，正常及异常的血压调节机制及低血压临床意义等提供有价值的血压资料。（3）观察降压过程中的血压水平和昼夜节律变化及药物作用的高峰与持续时间，合理指导降压治疗和评价降压药物疗效。治疗中可根据昼夜血压的高峰与低谷时间，选择不同作用的降压药物和调整服药时间、次数及剂量，以便更有效地控制血压，减少药物不良反应。（4）判断靶器官损害和评估预后。目前认为评定血压升高程度、血压波动状况和昼夜节律变化比单纯诊断高血压更重要。24小时动态血压反映的血压水平和昼夜节律变化与心脑肾靶器官损害程度之间有较好的相关性。24小时动血压态纵向随访研究表明：较高的血压水平和昼夜节律消失者，提示有心脑肾靶器官损害；24小时血压平均值高于随测血压10 mmHg以上者有较高的心脑血管病的发生率和死亡率。ABPM还能更好地预测高血压并发症与死亡的发生与发展。（5）同时检测动态心电图24小时动血压，可以观察冠心病心肌缺血、心律失常与血压升高或降低之间的因果关系和时间顺序关系，有助于制定合理的治疗方案。本研究采用24小时动态血压监测的办法测量患者血压，可以更好的反映患者血压情况，尤其是昼夜节律，从而能够更有效的指导治疗及更加精确的评估患者血压控制情况。原发性高血压又称为高血压病，是终身、不可治愈的慢性疾病，治疗效果受多种因素影响。由于血压本身存在变化节律，且应用降压药物后其血药浓度也会随时间变化，因此降压药物带来的临床获益会不同程度地受到给药时间影响。时间治疗学是继高血压防治的生活干预、药物的阶梯治疗、复方联合治疗等方法之后一个较新的治疗概念，其基本原则是根据疾病发生或发作的昼夜节律特征，选择合适的药物制剂及合理的给药时间、或应用特殊给药技术，调整相应时段内血液或组织中的药物浓度，从而达到优化治疗效果并减少或避免不良反应的发生。时间治疗学方法有助于以最小的医疗经济学及毒副反应代价获取最佳的治疗效果。目前常用的降压药物有五大类，即利尿剂、受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素II受体阻滞剂，尤以长效钙通道阻滞剂和血管紧张素II受体阻滞剂对生活质量影响小、且降压效果明显受到医务人员和高血压病患者的青睐。高血压2级患者开始治疗就主张两种降压药物联合应用，在Accomplish试验中发现ACEI类与CCB类的联合优于ACEI类与噻嗪类利尿剂的联合，因此ACEI与CCB的联合目前认为是最优化的联合治疗方案 10 ，然而由于ACEI的咳嗽不良反应，在一定程度上限制了这类药物在临床实践中的应用，而被ARB类药物所替代。另外目前已经有关于硝苯地平控释片及西尼地平的降压效果与给药时间关系的研究 8,11 ，但尚无关于非洛地平的研究。因此，本研究的治疗药物选用可非洛地平和坎地沙坦。非洛地平缓释片属于长效钙通道阻滞剂，血药浓度达峰时间在服药后2.5小时5小时，坎地沙坦属于血管紧张素受体阻滞剂，血药浓度达峰时间在服药后3小时4小时。本研究对照组于每日8：00服用降压药物非洛地平缓释片5mg，1周后于每日8：00合用降压药物坎地沙坦4mg。观察组根据动态血压监测的结果于血压高峰3小时前服用降压药物非洛地平缓释片5mg，1周后做动态血压监测，根据动态血压监测的结果于血压高峰3小时前服用降压药物坎地沙坦4mg。为了不影响患者夜间睡眠，需于夜间睡眠时间用药者，根据患者夜间睡眠时间，需于夜间睡眠时间前半段用药者在睡眠前服用降压药物，需于夜间睡眠时间后半段用药者在睡醒后服用降压药物。2周后做动态血压监测比较两组降压效果发现观察组24小时平均收缩压、24小时平均舒张压下降均较对照组明显，说明根据血压波动规律给药会获得更大的血压水平的下降。血压变异性是指血压随着机体的生理节律或外界环境的变化呈明显的波动性，这种现象称为血压变异性或称血压波动性。血压变异性依据其时间的长短，分为短时、长时和季节性血压变异性3种。本研究中所采用的血压及值和血压负荷属长时性血压变异的指标。较大的短时血压变异可增加靶器官的损害发生率及其损害的严重程度 12 。而较大的长时间血压变异也可增加卒中的发病率 13,14 。 因此，高血压治疗的现代观点认为，高血压的治疗不仅是降低血压而且是抗高血压治疗，应当将血压控制在满意范围。良好的血压控制还应包括正常的血压昼夜节律和防止早晨血压过度升高及夜间低血压，以有效地减少高血压的并发症和死亡率。通过治疗前、治疗后及治疗过程中的24小时动态血压能反映患者24小时的真实血压变化情况及降压效应及其持续时间等，指导临床医生更全面地掌握患者的病情，进行合理的抗高血压治疗及评价降压疗效。 24小时动态血压可区分各种不同降压药物的24h48h抗高血压效应及同一种降压药物的不同剂型对血压昼夜节律的不同影响，能显示降压谷峰效应，证实在剂量相关的一定时间内的药物有效性，指导选择有效的降压药物及剂型，确定药物剂量和给药时间与频度，以满意地控制血压，有效地防治和减少高血压并发疾。依据血压昼夜节律、变异性及血压负荷，在治疗中采用相应的控制措施，以减少靶器官损害和高血压并发症的发生。一般认为短效降压药增加血压变异，长效降压药则可达到24h稳定降压相减少血压变异性。因此目前趋向于选用长效制剂，即使用高降压谷峰值药物。不合理用药容易出现低血压而发生脑血栓或冠状动脉供血不足，而在血压高峰时不降低则易发生脑出血。因此，降压治疗只有血压最高峰时也能降至正常，血压最低谷时不出现低血压，方能有效地预防心脑血管并发症的发生。故应根据动脉血压变化及降压谷峰值来合理用药。24小时动态血压也为非药物性降压措施的效果判断提供有效的方法和依据。长期以来，减轻体重、行为疗法的抗高血压作用一直存在争论，主要是由于安慰剂效应的缘故。24小时动态血的测值不受安慰剂的影响，为清除安慰剂效应提供了测压手段。研究表明，减轻体重可降低肥胖高血压者血压，气功等行为疗法则不能降低24小时动态血测值。所以1999年wHOISH高血压治疗指南和我国高血压防治指南都重视非药物降压措施。在ASCOT试验中，以氨氯地平为基础的降压方案和以阿替洛尔为基础的降压方案使患者血压下降差值为2.7/1.9mmHg，然而在以氨氯地平为基础的降压方案组中冠脉事件及卒中事件获益率明显高于以阿替洛尔为基础的降压方案组，对该试验进一步分析发现在以氨氯地平为基础的降压方案组中血压变异明显小于以阿替洛尔为基础的降压方案组，说明血压变异性可部分的解释两组临床获益差别 2。因此不但血压水平增高是心脑血管疾病的危险因素，血压变异性增大也是心脑血管疾病的重要的危险因素 15。本研究以血压负荷及血压及值作为反应血压变异性的指标，结果发现时间护理可以更有效的降低夜间血压负荷及最高收缩压和最高舒张压水平，而对最低收缩压及最低舒张压降低并不明显，有效地降低了血压变异性。正常血压者的血压在昼夜24h内呈现一种生理节律性波动。表现为白昼血压上升、夜间血压下降趋势，白昼的血压波动大于夜间，SBP的波动范围大于DBP，大多数呈双蜂一谷的杓型曲线，部分呈双峰双谷的杓型曲线。正常人的血压从清晨6时左右觉醒后开始上升，起床活动后迅速上升，约8时一9时达白昼高峰，以后渐趋下降至乎稳状态；午休者12时一14时降至白昼最低点，但与相邻两段血压平均值及平均最高值无显著性差异；午休后血压又逐渐上升，至l7时18时出现白昼第二高峰，20时以后血压开始下降，夜间0时-2时左右为最低点，出现一个夜间低谷，以后血压浙趋乎缓。白昼血压基本处于相对较高的水平，大约持续16h；夜间血压处于相对较低的水平，大约持续8小时。血压昼夜波动节律性随着夜间工作和昼夜轮班则发生相应的变化。绝对卧床患者的血压只有清醒与睡眠两种水平。多数轻、中度（I、II级）高血压患者的血压昼夜波动曲线与正常人相似，但总的血压水平较高，波动幅度也较大。描述这种血压节律变化的一个指标叫夜间血压下降率（MBP），MBP = （日血压- 夜血压） /日血压100% ，根据夜间血压下降率可将血压节律变化分为四种类型：杓型高血压（MBP 为10%20%）、非杓型高血压（MBP不足10%）、超杓型高血压（MBP超过20%）和反杓型（MBP小于0%，即夜间血压高于白天血压）。大多数高血压病患者为杓型高血压，只是血压水平高于正常人，少部分高血压患者为非杓型或深杓型。血压波动是一种生理现象，但血压波动过大就是一种病理表现。近年的研究结果表明：1.高血压患者的血压波动比正常血压者高，并随着高血压程度的发展，血压波动也逐步增大；2.有些特殊类型高血比如老年高血压、盐敏感性高血压等及继发性高血压如肾性高血压、嗜铬细胞瘤等，有其各自的血压波动特点；3.血压波动与高血压性靶器官损害及其程度密切相关，而巳些纵向研究验证，血压波动是高血压患者靶器官损害的一个独立危险因素；4.最近进行的一些随访研究支持血压波动可能为心血