护理部管理工作标准3.doc

项目内容 标准要求分值 评分方法计分护理人员管理执业准入 注册护士需经过聘用医疗卫生机构的岗前培训方可上岗。护理员须接受过有培训资质的机构的培训，并取得合格证。2 注册护士无岗前培训记录与考核成绩全扣分。了解护理员管理及培训情况，未经培训酌情扣分人力配置 应根据医院功能、任务、工作量向医院提出人员配置方案，护士应占卫生技术人员总数的50%以上。2 查看资料，了解实情，不符合要求酌情扣分普通病房实际开放床位数与护士比例应达1：0、4，手术台与护士之比为1：2、53，重症监护室床位数与护士之比为1：2、53,CCU病床与护士之比为1：1、52，其他专科ICU参照执行。产床与助产士之比1：3，母婴同室病房每对母婴与护士之比1：0、5，辅助功能科室根据实际情况配备护士。4 查看资料，不符合要求一项扣1分使用与考核 有各级护理管理人员岗位职责及考核标准，包括护理部主任（副主任）、科护士长、护士长等。2 查看资料，缺一项扣1分 有不同级别（职称）护士岗位设置比例和考核标准。2 查看资料，缺一项扣1分 落实护士职责，实行临床护士护理病人分床包干责任制，建立护士分层级使用、考核制度。2 查看资料，缺一项扣1分。抽考各级护士是否熟悉并落实职责，一人不符合要求扣0、5分使用与考核 护理部有人才培养规划及梯队建设方案。2 查看资料，缺一项扣1分 护理部制定并落实紧急状态下护理人力调配方案。2 查看资料，缺一项扣1分；现场抽查，不能在规定时间到位全扣分护理质量与安全管理35分管理运行 管理架构：有全院护理质量管理委员会，实行院长领导下护理部主任总负责，三级医院护理部有专职副主任、二级医院有专人负责护理质量、安全控制。成立有病室片科护理部质量、安全控制体系，职责明确，分工具体，逐级落实。3查看文件和资料，缺一项扣0、5分，未履行职责一处扣0、5分 科室质控：有质量安全控制小组对科室护理质量进行督查，护士长每日五查，当班护士班班自查，护士长对病区工作做到“九知道”，责任护士对患者情况做到“十知道”，每周有小结，每月有分析。3 查护士长资料，缺一项扣0、5分；现场抽问护士长、责任护士，1人回答不正确扣0、5分 片科质控：科护士长组织和参加辖区护理质量督查和疑难病例的护理查房、会诊，帮助制定最佳护理方案，对危重患者、压疮高危患者、新业务新技术开展进行质量、安全跟踪督查，并协调解决紧急和特殊情况下片区的人员、业务难题。2 查科护士长督查记录，缺一项扣0、5分护理质量与安全管理管理运行护理部质控：护理部应定期或不定期开展护理质量检查。护理业务查房每月1次，根据临床需要随时进行护理会诊和病例讨论；有对重点时段、特殊科室的管理督查与记录，节假日、晚夜班查房不少于每周1次；有对在架病历、出院病历、死亡病历的定期抽查及记录。业务查房具有针对性和指导性，体现专业水平。护理部每月对全院护理质量、安全督查情况进行总结、讲评、分析，提出整改措施和书面通报，并有跟踪督查记录，体现护理质量、安全持续改进。对护理纠纷及时受理、调查、处理、反馈；实行护理质量与护理安全责任制和责任追究制。5 查护理部资料，缺一项记录扣0、5分；会诊、查房无针对性、指导性酌情扣分；对存在问题无整改措施及跟踪效果分析一处扣0、5分；对护理纠纷投诉的处理不符合要求扣0、5分；对发生事故的责任人未追究相应责任扣1分评价 有病区管理、基础护理和危重患者护理、护理安全、消毒隔离、护理文书、护士素质、晚夜班、节假日护理质量与专科护理质量考核评价标准并实施质量监控。3 查看文件和资料，缺一项扣0、5分。护理质量与安全管理护理常规 有各专科常见疾病护理常规及护理技术操作规程，体现专科特点，具有实用性、可操作性，护士熟练掌握并落实到工作中。2 查资料，缺一项扣0、5分；护理常规内容不完全、存在缺陷酌情扣分；现场抽查提问护士，回答不正确1人扣0、5分工作流程 护理工作关键流程科学合理、体现以患者为中心的人性化服务。护士熟悉各专科关键流程。2 查资料，缺一项扣0、5分；关键流程内容存在缺陷酌情扣分；现场查看流程执行情况，一项不规范扣0、5分；随机抽问护士，一人回答不正确扣0、5分应急预案 有护士人力调配、常规护理风险、突发事件应急预案并落实。2 查资料，缺一项扣0、5分，内容存在缺陷酌情扣分；现场抽问护士，回答不全面扣0、5分人核心制度 有各项护理管理制度并落实。2 查资料，缺一项扣0、5分，现场抽问护士，回答不全面扣0、5分人护理质量与安全效果评价 护士工作严谨，服务态度好，上班做到“四轻、十不、十不交接”，保持慎独，严格执行各项规章制度及操作规程。“三查八对一注意”执行率100%，无菌物品合格率100%，物品消毒、灭菌合格率100%。3 现场查看，1人不符合要求扣0、5分；现场抽查提问护士，回答不正确扣0、5分人；各指标低1个百分点扣0、5分 能及时观察和发现病情变化，根据分级护理制度，落实基础护理、危重病人护理和专科护理，并行相应健康指导。基础护理合格率90%（合格分为80分），特、一级护理危重病人护理合格率90%（合格分为80分），健康教育覆盖率100%，患者知晓率80%，压疮发生率为零（带入、难免压疮除外）。3 现场查看，一处不符合要求0、5分；各指标低1个百分点扣0、5分；发生压疮，该项全扣物品存放规范、标识统一，高危药品标识醒目，抢救药品与器材处于备用状态，完好率100%。高危患者安全措施到位，护理文书书写合格率95%（合格分为80分）3 现场查看，一处不符合要求扣0、5分；发生压疮，各项全扣 每季度调查患者满意度在90%以上。2 查看资料，现场抽查，低1个百分点扣0、5分 护理部有教学科研组织，设专人负责护士在职培训、临床教学、临床护理研究。2 查看资料，不符合要求酌情扣分 教学医院应设置护理教研室，配备专职或兼职教研室主任、副主任，根据教学任务设教学干（或秘书）12名。