临床检验质量管理.doc

（一） 临床检验质量管理（20分）3.3.1.1临床检验部门设置、布局、设备设施符合医疗机构临床实验室管理办法，服务项目满足临床诊疗需要，能提供24小时急诊检验服务。（5分）3.3.1.1.1符合医疗机构临床实验室管理办法的要求，全院临床实验室集中设置、统一管理、资源共享。医疗机构临床实验室管理办法文件 科室设置平面图3.3.1.1.2临床检验项目满足临床需要，对本院临床诊疗临时需要，而不能提供的特殊检验项目，可委托其他机构提供服务或多院联合开展服务，但应签署医院之间的委托服务协议，有质量保证条款。科室仪器设备一揽表A.生化仪采购可行性报告a.迈瑞生化仪可行性报告b.日立7180生化仪可行性报告B.电解质分析仪可行性报告C.酶标仪采购可行性报告D.化学发光分析仪采购可行性报告E.血流变仪采购可行性报告F.超高倍显微镜采购分析报告G.血球仪采购分析报告H.血凝仪采购分析报告I.液基细胞（TCT）采购分析报告J.电泳仪采购分析报告本院开展的临床检验项目一览表委托服务资料*市妇幼保健院产前筛查新生儿筛查检验委托协议书*临床检验委托协议书*检验委托协议书微生物检验项目对院感控制及合理用药资料：全院2013年14季度医院感染控制报表全院2011年14季度医院感染控制报表全院2012年14季度医院感染控制报表全院2013年13季度医院感染控制报表2013年上半年、下半年临床细菌耐药情况统计报表2011年上半年、下半年临床细菌耐药情况统计报表2012年上半年、下半年临床细菌耐药情况统计报表2013年上半年、临床细菌耐药情况统计报表医院感染控制监测原始记录本（20132013年）3.3.1.1.3提供24小时急诊检验服务，明确急诊检验报告时间，临检项目30分钟出报告，生化、免疫项目2小时出报告。提供院办关于医技科室24小时值班制的文件通知（排班表）关于急诊、平诊检验的报告时间（门口设承诺书）3.3.1.1.4检验项目、设备、试剂及校准品管理符合现行法律法规及卫生行政部门标准的要求。检验项目一览表所有试剂的三证试剂采购申报表检验设备一览表所有设备的三证3.3.1.2有实验室安全流程，制度及相应的标准操作流程，遵照实施并记录。（7分）3.3.1.2.1有实验室安全管理制度和流程。制定实验室安全管理制度医疗安全管理制度实验室危险品管理规定预防院内感染管理制度工作人员安全防护制度医务人员避免HIV感染的措施实验室废物处置管理规定安全事故应急处理预案菌（毒）株保管和使用制度制定安全管理制度相应的流程危险品、危险设施等意外事故预防流程应急处理程序实验室生物污染处理及生物防护措施实验室安全记录资料实验室安全管理培训资料（课件、签到表、相片）科室安全管理小组文件3.3.1.2.2实验室进行生物安全分区并合理安排工作流程以避免交叉污染。实验室的分区有明显的标识实验室入口及外候诊区制作明显的标识每个工作室门口要贴粘生物安全等级标志完善每天废弃标本的登记记录、废弃标本的处理流程3.3.1.2.3实验室根据工作人员的不同性质，按照行业规范，进行充分的个人防护。实验室制订各种传染病职业暴露后的应急措施，并详细记录处理过程。制订各种传染病职业暴露后的应急预案配备相应工种的个人防护用品（如手套、口罩、帽子、护目镜等）完善警示标识职业暴露处置登记及随访记录3.3.1.2.4实验室制定针对不同情况的消毒措施，并保留各种消毒记录。定期监控各种消毒用品的有效性。做好各种消毒记录各种消毒用品有效性的定期监控记录3.3.1.2.5实验室废弃物、废水的处置符合要求。制定废弃物、废水的处理流程实验室废弃物、废水处置登记记录3.3.1.3由具备临床检验专业资质的人员进行检验质量控制活动。（1）完善科室技术人员档案身份证、毕业证、资格证、聘任证复印件科主任上岗培训合格证产前筛查、输血资质证书大型生化仪上岗证DHIV培训资质岗位培训证生物安全岗位合格证3.3.1.4检验报告及时、准确、规范，严格审核制度。（5分）制定室内质量控制制度、室间质量评价制度完善室内质控管理A. 生化室20132013年所有项目每月的室内质控图、失控记录分析、月质控小结B. 免疫室20132013年所有项目每月的室内质控图、失控记录分析、月质控小结C. 临检室20132013年所有项目每月的室内质控图、失控记录分析、月质控小结做好室间质量评价总结、分析A. 生化室20132013年所有项目每次的室间质量评价总结、分析，尤其对失控项目要做重点分析B.免疫室20132013年所有项目每次的室间质量评价总结、分析，尤其对失控项目要做重点分析C.临检室20132013年所有项目每次的室间质量评价总结、分析，尤其对失控项目要做重点分析日常工作要加强检验报告审核规定3.3.1.5成立质量与安全管理小组，制定质量与安全管理计划和质量控制指标，开展质量管理工作。所有POCT项目均应开展室内质控和院内比对实验，并参加室间质评。（2分）成立科室质量管理小组文件成立科室安全管理小组文件成立我院床旁检验管理小组文件制定各专业组的标准操作规程A.制定生化组各项目的的标准操作规程B制定免疫组各项目的的标准操作规程C.制定临检组各项目的的标准操作规程D.制定细菌组各项目的的标准操作规程完善标准操作规程相应的表格记录A.完善生化组相关的记录B.完善免疫组相关的记录C.完善临检组相关的记录D.完善细菌组相关的记录检验科另需完善的资料：危急值报告制度、流程、制定检验危急值生化检验的制度、流程、操作规程、表格临床检验的制度、流程、操作规程、表格免疫检验的制度、流程、操作规程、表格细菌检验的制度、流程、操作规程、表格