精神病人社区康复的原理和理念.doc

精神病人社区康复的原则和理念陈少峰（区医院内二科）何谓社区（community） 具有一定的地域空间界限(行政划区、社团、工厂、商店、机关、公司、学校等) 由一定生产关系/社会关系的人群组成 社区内的人群具有观念、情感等取向上的亲和力及凝聚作用 地域人文特征具有沿袭性和随时代发展的流动性(交往模式、生活习俗、行为规范)何谓康复（rehabilitation 传统意义的康复服务与三级预防的内容密切相关。指疾病一旦发生后采取各种综合措施，尽量减少疾病对患者各种功能的影响；并通过针对性功能训练，补偿患者已经引起的生理、心理和社会适应的功能残损（impairment）、残疾（disability）和残障（handicap）；恢复患者的学业、职业、人际交往、生活自我料理等病前社会角色功能。 当代概念的康复，已拓展到“调整周围环境和社会条件”的层面，还包括纠正和处理疾病继发的观念、情绪、行为的紊乱，即心理健康的促进；尤其是将提高生活质量、实现“平等机会”和“社会一体化”列入了康复的总目标。“消除偏见、勇于关爱”的口号就体现了这一精神。 康复服务的主要对象是慢性疾病患者和残疾人。在精神医学领域，目前主要是那些呈慢性病程的高复发率、高致残率的精神障碍者，如精神分裂症、抑郁症和老年性痴呆病人。主要服务的场合是社区，即社区康复（CBR）是主战场。 精神病人的社区康复 精神分裂症属病因未明但病程相对可预测的精神障碍。开展预防和康复的主要目标是，及时发现，及时干预，一旦有过一次发作后如何预防再一次发作，即防复发。 预防这类精神障碍的复发，既要强调生物学预防手段（药物维持治疗）的不可替代的决定作用，又不能忽视心理社会干预方法（如个案管理、认知行为治疗、集体社会心理教育、社会技能训练等）的不可或缺的协同作用。 精神卫生资源及其在全球的覆盖比例*资源项目覆盖比例%资源项目覆盖比例%精神卫生立法75.3特殊人群方案琰茞精神卫生政策59.5少数民族17.3精神卫生规划69.7难民28.3 社区规划63.4灾后37.2基本药品目录75.3贫困群体15.1药瘾控制政策69.4老人47.8专项预算72.0儿童59.9基层保健，服务87.0信息收集琰茞 培训59.1专项年报72.9非政府组织参与88.0流调，信息系统56.5五、加强精神疾病的治疗与康复工作（一）建立健全精神卫生服务体系和网络。地方各级人民政府要根据区域卫生发展规划，统筹规划本地区现有各级各类精神卫生机构，明确功能定位，实现资源整合。要按照精神卫生机构为主体，综合医院精神科为辅助，基层医疗卫生机构和精神疾病社区康复机构为依托的原则，建立健全精神卫生服务体系和网络。尚未建立精神卫生机构的省、自治区、直辖市要尽快建立，各市(地)应根据实际情况建立专门机构或指定综合医院承担本地区精神疾病和心理行为问题的预防、治疗与康复以及技术指导与培训工作。（二）加强社区和农村精神卫生工作。各地区要充分发挥社区卫生服务体系在精神疾病患者治疗与康复中的作用，根据实际情况在社区建立精神康复机构，并纳入社会福利发展计划。要充分发挥各级残联的优势，与卫生部门共同推广社会化、综合性、开放式精神疾病治疗与康复模式，完善医疗转诊制度，帮助精神疾病患者早日康复。要加强基层卫生人员的培训，普及心理健康和精神卫生防治知识，提高农村卫生机构精神疾病急救水平（三）加强重点精神疾病的治疗与康复工作。要采取措施为精神分裂症、抑郁症及双相情感障碍、老年性痴呆和抑郁等重点精神疾病患者提供适当的治疗与康复服务。加强精神疾病药品的管理和供给工作，积极开展以药物为主的综合治疗，不断提高治疗与康复水平。对精神疾病患者被关锁(以无理的办法限制其人身自由)情况进行普查摸底, 从治疗、看护、资助等方面制订可行的解锁方案，积极进行监护治疗和定期随访。逐步提高精神疾病患者的社会适应能力，使其回归社会。把精神疾病患者中的贫困人群纳入医疗救助范围予以救助。重点人群 妇女（三期） 儿童（学校） 老年（痴呆） 灾后人群（试点） 职业/监管人群重点疾病 精神分裂症 抑郁症双相疾病 老年性痴呆重点工作(1)1.精神卫生法制化2.依靠政府领导、部门协作3.成立精神卫生CDC4.市政府将提高市民心理健康水平纳入 “健康城市三年行动计划”5.拓展服务(宣教、信息网络、监测点、健康档案、基线调查、专业培训)6.社区康复(社区康复站、看护网、基层专科、综合医院心理科、家庭干预、热线电话、自助社团)7.扶贫帮困(医保病人的大病减负每年近8000万; 市“贫困精神病人治疗基金”，募集100万元，下拨50万元，用于特困重残精神疾病患者的基本治疗解读一：“院内康复”将作为精神疾病患者住院治疗的重要内容之一（1）康复服务作为精神科整合治疗模式的组成部分之一，在立法中受到了显著的重视；（2）精神卫生医疗机构中，根据需要应专门设置“精神康复科”，其职责是为住院治疗的精神疾病患者提供康复服务（3）住院患者康复的提供者除了专业机构和专业人员外，也包括了患者的监护人或近亲属；（4）院内康复的主要内涵为功能训练，着重强调了对患者“自理能力”和“社会适应能力”的训练；（5）条款中使用“帮助”一词，提示精神疾病患者自身亦应主动参与康复训练。解读二：广袤的社区必然成为精神疾病康复服务的主要场所（1）社区需设立“康复机构”，该类机构应当“安排”康复活动（2）康复活动内容明确为“劳动”、“娱乐”和“体育”，目的为有利于增强患者的“生活自理”及“社会适应”；（3）为了维权和体现劳动价值，参加劳动的患者“应当获得相应的报酬”。同条，第2款主要为家庭康复，提示了（1）“创造和睦、文明的家庭环境”与精神疾病社区康复的关系十分肯定；（2）家庭康复的主要帮助人是“监护人或者近亲属”，他们既作为维护患者合法权益的主体之一，又有义务帮助患者提高“社会适应”、“就学”和“就业”诸项能力。此外，以下三条也均与社区康复相关。解读三：精神疾病的社区康复需要政府投入和社会大环境的支持 第39条的三款，可看作是前条第1款的延伸，主要围绕社区康复机构的“建设、改造和管理”，“费用”来源，“减免税收”及康复产品的供给等内容。 主体分别涉及地方政府，财政部门，税务部门及企业。其中除地方财政作为经费主渠道外，还涉及“残疾人就业保障金”的列支“补贴”。对地方政府和部门的职责表述上，出现了3个“应当”用词（属刚性条款），可理解为此类工作就是政府行为范畴；而对能提供产品加工的企业，则属于“鼓励”的对象，隐含社会宣传要唤起整个大环境的支持。 据此，今后的任务，可能要对“社区康复机构”的实体性质，从现实冠名（如“日托康复站”或“工疗站”）到运作机制，在与条例配套的实施细则中予以具体明确。解读四：康复是一门学科专业，相关人员应掌握必备的知识和技能 第40条可理解为，明确社区康复治疗的技术指导、知识普及和方法传授的主体和受体。 主体有2个：即专业机构和社区卫生服务中心； 受体分别为“社区康复机构”，患者及其监护人和近亲属。 鉴于我国和我市目前尚缺乏专职从事社区康复的社会工作者及康复治疗师等人员，“条例”既考虑了现状也保留了今后需进一步充实和完善的空间 总之，该条体现了培训和“家教”等社区工作特征解读五：职业康复是个体回归社会、体现生存价值的高层次需求 第41条的三款内容，均列举了“精神疾病患者病愈后”的有关合法权利的维护，如 （1）入学、应试、就业权； （2）被培训和就业安置权； （3）在职或受聘后的待遇和福利享受权等。 除了“有关单位”、“所在单位”等泛指概念外，第2款具体指明了“劳动保障部门”和“残疾人联合会”在就业培训和安置上的职责。 不难看出，该条在体现维权的同时，以法律文字表述的方式，也反映出条例内容与当今世界精神疾病康复领域里强调职业康复总趋势的印合之处 有必要指出，“条例”第五章的内容当然不能孤立、断章地去理解，它作为整个条例的有机部分，与条例中其它条款具有密切的相关性。因此，为了完整地学法、用法，对诸如总则中的机构和人员，还有精神疾病的预防、看护、治疗等章的条款内容，应相互参照理解。有人作了粗略计数发现，条例中“康复”一词的出现频度竟达20多次。最后，毫不奇怪，据文献回顾，世界上任何一个国家和地区的精神卫生立法，从初次颁布和施行后一段时期，都有一个经受实践检验、不断完善和充实的过程。我们深信，上海市精神卫生条例的颁布和施行，不仅会促进上海市的精神卫生工作，而且对全国精神卫生立法工作也必将起着很大的推动作用。上海作为中国大陆第一个制定精神卫生地方法规的城市，今后理应在精神疾病康复领域有所建树。 Kane的观点2003 精神分裂症的长期治疗正由防复发模式向康复模式转变 采用了一种称为“超越当前水平（state-of-the-art）”的治疗。 首先，通过使用效果更广、耐受更好的新一代抗精神病药使患者更可能维持和顺从治疗。 其次，通过拓展服务，为患者提供更有效的整合性照料。 最后，要改善临床医师与患者、与其它照料者、与患者家庭之间的沟通，对长期治疗非常重要。 他总结道，有效的药物治疗使功能恢复成为可能。康复和心理社会治疗的成功性取决于成熟的药物治疗。所以，若将合适的药物治疗与心理社会治疗和职业治疗相整合，必将大大提高精神分裂症的功能恢复率。精神分裂症治疗的防复发模式将可能转为一种康复模式。 Craig和Liberman 2003年，检索了过去10年中近200篇有关精神分裂症康复的文献，内容涉及专业机构的外展延伸服务、主动式社区治疗、经济偿付与社交学习程序、目标定向的治疗性签约、职业康复中的支持性就业和寻职俱乐部、支持性寓所、代偿认知缺陷的适应疗法、家庭心理教育和社会技能训练等。尤其是特殊干预中的认知重建的康复研究文献，不仅数量居多、内容新颖，而且已成为精神康复领域的研究热点，其发展潜力颇大。Strauss （ 1994） 精神康复的目标，是减少应激并通过使用最佳药物和技能训练充分发挥保护因素。然而，保护性服务必须结合有一种对精神分裂症患者及其家庭的观点、能力和需求，富有同情、热心、温馨及尊重的治疗性联盟，方能奏效。 Tauber（ 2000） 精神康复长期目标是经典、综合性的，涉及患者在社会、家庭、人际交往、职业、休闲及宗教等相关领域的生活功能。 数周或几个月的短期目标要为长期目标奠定基础，并要满足“SMART”需求（5个英文词语的首写字母），即：特异的、可测定的、能达到的、现实的及有时限的，其中建立与患者及其亲属和其他天然支持者的合作关系十分重要。 精神康复10条原则1服务必须是综合、持续、协调、合作并以患者为中心的；服务中对患者的生物学特质、生物行为易感性、学习经历和资源，要抱尊重和积极的态度，相信患者总会尽其所能做到最佳程度。2个体化服务的开展，关键要确定患者之障碍的不同分期与类型：如，患者是处在急性期、稳定化期、稳定期还是康复期；或是否为难治性病例。3延伸服务及与患者预定约诊时，治疗的动机并不是其本身固有的一种特性，而会被服务的提供方式和治疗关系的质量所激发。4 从药物治疗到心理社会治疗的整体系列服务中，参与的动机应随着每一位患者个体目标相适合的治疗而得到发展。 5要使患者及家庭成员和其他天然支持者，成为拓展治疗及康复队伍的积极参与者。因此，建议在最初阶段就要有患者的天然支持系统介入到康复事业之中 6康复服务要与个体需求评估、患者的利弊强弱之处、神经认知功能以及个体自身目标相联系。 7康复服务的要点之一，是为患者创造能获得知识和技能的学习环境，这些知识和技能将会增强患者较高水平的功能，以及由此而来的较佳的生活质量。8围绕患者周边的社会支持氛围，要能代偿他们的行为退缩、工具性技能的不足，以及神经认知和症状学表现的缺损，由此使患者获得可被接受、正常化的社会及社区角色功能。9认知重建，或称“脑训练”，可提供技能训练及其他康复服务的较高的平台或起步点 10整体性行为并非自动发生；相反，它需要有提供机会的计划和程序，需要来自天然环境的鼓励和强化，需要患者能应用在诊所或精神卫生设施中所学到的技能。今后可期待发展的精神康复新方法和新技术有：1.要发展疾病自理技能，如社会技能和独立生活能力，使患者有更多责任感去监测自身的症状并寻求早期及可供选择的干预2.要开展更加个体化的功能评估，并将之与康复处方相联系3.要将社交适应学习与ACT技术和程序，整合到认知行为治疗中，教会患者如何适应社区生活。4.要通过对认知心理的持续测评，使专业人员确定如何代偿和克服慢性精神分裂症患者的共性或各自不同的认知缺陷。5.要提供治疗和康复过程中的家庭干预，并对此类需求开展服务和研究；由专业人员向家庭和照料者提供教育、技能训练和社会支持等项服务。如何将康复研究的成果转化为社区康复服务实践：通过积极开展延伸式服务和机动性的个案管理服务，增加主动式服务的工作量；在建立可靠的和相互尊重的治疗性关系的基础上，提供持续的及疗效肯定的治疗和康复；提倡患者的自助并鼓励他们积极参与到康复之中为减少应激相关的复发率，应帮助患者及其照料者在承受风险和保护措施之间达到微妙的平衡；要为综合协调服务的管理层和程序支持系统注入激励机制。将研究证实的一些新技术和新方法积极引入到临床实践的现实场所，必然会放大精神分裂症患者的康复效应。2007年8月