2016年11月份护理质量检查结果反馈.doc

2016年11月份护理质量检查结果反馈（一） 护理文件组1、护理质量持续改进记录单活动日期：2016.11.11检查人员：王利茹、王雪检查内容10月检查中存在的重点问题：1、体温单皮试未登记（5个科室）2、交接班报告护士长未及时批阅、签字（4个科室）3、自理能力评估单数值评分处画“”，未评分（3个科室）4、医嘱单皮试结果未登记（2个科室）5、护理评估单、记录单内容不全（3个科室）6、无自理能力评估表（2个科室）本月检查重点：1、 体温单：重点查录入是否及时，与病情是否相符，皮试有无登记2、 医嘱单：皮试是否双签字，是否按要求进行查对，皮试结果登记是否及时3、 护理记录单：记录是否及时，完整4、 护理评估单：评估项目是否齐全，是否建立连续评估记录5、 交接班报告：入院患者是否有入科方式，护士长是否及时批阅、签字6、危重护理记录单：记录是否规范 存在问题体温单：1、体温单数值与三册单不符（内分泌二）2、体温单皮试未记录（呼吸肾内科、妇二科、妇一科、普外科）3、皮试名称记录不全（神外）医嘱单：1、皮试结果未注明（呼吸肾内科）交接班报告：1、交接班报告有涂改（内分泌一）2、交接班报告护士长未及时批阅签字（心内科、普外科）护理评估单1、护理评估单评估不全（综合病房、消化科、呼吸肾内科、感染科、精神科、妇一科、心胸外科、肿瘤外科、骨二科、骨一科、普外科）2、护理评估单有涂改（高干病房）护理记录单：1、护理记录单记录不全（妇二科）其他：1、“危重患者病情变化评估”未评估（神经外科、泌尿外科）与上月存在问题比原因分析1、护理人员依从性差，部分问题反复出现2、科内检查督导不到位3、针对院内或科内存在问题，科室未组织进行整改4、护理人员对护理文件的重要性认识不足5、护理人员对护理文件书写规范要求掌握不全6、护理人员自我保护意识差改进意见1、护士长定期组织人员对科内护理文件书写进行检查，将发现的问题组织科内人员进行学习，整改2、质控组针对改进问题进行追踪，督导3、护士长加强对护理文件书写质量的督导，及时查阅并签字效果评价本月检查了22个科室：平均分98.18分，合格率100%本月追踪未改进的问题及科室有一个：消化内科：护理评估单评估不全重点表扬的科室：内分泌五、内分泌三四科本月检查较突出的问题：1、护理评估单评估不全（11个科室）2、体温单皮试未记录（4个科室）3、交接班报告护士长未及时批阅签字（2个科室）4、“危重患者病情变化评估”未评估（2个科室）本月检查突出问题将作为下月质控重点2、各科室存在主要问题汇总（11月）科 室存在问题扣分得分内分泌三、四无100内分泌二体温单数值与三册单不符“黄祖梅”11/11298内分泌一交接班报告有涂改9/11298呼吸、肾内科“田秀”体温单无皮试记录“田秀”医嘱单皮试结果未注明“程秀琴”护理评估单评估不全，疼痛未评估，导管滑脱未评估12295心内科交接班报告护士长未及时批阅、签字199神经内科无100消化科护理评估单评估项目不全，无联系人、地址、电话（患者王彩芝）298综合病房护理评估单评估项目不全（导管滑脱危险、危重患者病情变化未评估）（患者赵亚光）298儿科无100泌尿外科危重患者病情变化栏未评估199普外科“杨静雪”体温单皮试未记录“郭志洪” 护理评估单评估不全，无联系人、电话、地址交接班报告护士长未及时批阅、签字12196骨一科“杨振茹” 护理评估单评估不全，无联系电话298骨二科“肖亚民” 护理评估单评估不全，无联系人、电话、地址298肿瘤外科“宋月凤”护理评估单评估不全，无医保付费方式298心胸外科“寇银红”护理评估单评估不全，无医保付费方式298神经外科“赵有”体温单皮试名称记录不全，头孢哌酮舒巴坦记录为舒巴坦“路井福”危重患者病情变化未评估1198妇一科“于淑杰” 体温单皮试未记录“赵俊艳”护理评估单评估不全，无联系人、地址1297妇二科“王亚杰”7/11体温单皮试未记录“仲丹丹”护理记录单记录不全，无入院主诉1297精神科护理评估单评估不全，无联系人、地址、电话298感染科“李玉军”护理评估单评估不全，无联系地址298高干病房护理评估单有涂改199内分泌五无1003、11月份各科室护理文件组检查成绩比4、11月份护理文件质量检查持续改进比 （二）急救药品、器械护理质量安全组1、护理质量持续改进记录单参加人员刘素玲、费晓杰、朱荣杰、郑晓岚、杨娜、张天琪质控内容上月存在问题：抢救车内极高危药品未标识（50%GS、10%Kcl)，共10个科室2、本月质控内容： 安全用药(抢救药品）、患者约束管理、抢救车管理（抢救用物）、仪器设备存在问题1、 抢救车内药品交接记录未填写共7个科室（泌尿外科、普外科、骨外二科、肿瘤外、妇一科、内分泌五、心内科）2、抢救车内药品管理记录未及时更新（儿科、内分泌二）3、抢救车内药品：甘露醇结晶，共5个科室（普外科、心胸外、脑外、妇科肿瘤科、精神科)4、高浓度药品标识不规范，共4个科室（骨外二科、肿瘤外、高干科、内分泌五)5、抢救设备：简易呼吸器未处于备用状态（神经内科）6、氧气袋未处于备用状态（儿科）7、抢救车内用物准备不全，无压舌板，（消化内科、肾内科）8、抢救药品补充记录不完善2个科室（内分泌五、心内科）检查对比原因分析抢救车药品交接记录未填写管理因素不系统不规范依从性差护士因素士因素责任心不强专业性不强未做到人员、流程、管理精细化制度因素度改进意见1、 抢救车加强管理，应系统精细地学习，责任人应提高责任心，严格按抢救车管理制度进行管理和维护，护士长加强督导和检查；2、 甘露醇应每日检查，如发现结晶析出，应及时更新按极高危药品管理规范严格管理，单独成盒，进行名称标识，和高危标识效果评价1、本月共检查了本月平均分98.5分，上月平均分为97.87分有提高，全部合格2、对上月存在主要问题进行追踪检查：抢救车内极高危药品未标识（50%GS、10%Kcl),本月4个科室，上月11个科室，大部分科室已改进，质控有效；下月仍继续追踪检查本月各科室普遍存在的问题：抢救车内药品交接记录、甘露醇是否结晶、 高浓度药品标识；其他质控重点：安全用药、患者约束管理、抢救车管理、仪器设备。2、药品、抢救器械管理与安全管理组各科存在问题科室存在问题得分泌尿外科交班记录未及时签写98普外科甘露醇结晶交班记录未及时签写97骨科一疗区药品无过期100骨科二疗区高浓度药品无标识交班记录未及时填写97肿瘤外科极高危药品无标识，交班记录未及时签写97心胸外科甘露醇有结晶99神经外科甘露醇结晶99神经内科简易呼吸器未处于备用状态98消化内科抢救车内无压舌板99康复科抢救车管理规范100儿科氧气袋未充气抢救车药品管理记录未及时更新97感染科未发现问题100高干科抢救车管理规范100内分泌五高危药品标识不全抢救药品交接班记录未及时跟进补充记录不完善96内分泌三四未发现问题100内分泌二抢救车内药品登记本未及时更新98内分泌一未发现问题100肾内科抢救车内未放置压舌板99心内科药品交接记录本未及时记录抢救药品补充记录不规范（未在6小时内补充完整）97妇产科一疗区交班记录未填写98妇科肿瘤科甘露醇结晶99精神科甘露醇结晶993、药品、抢救器械与安全管理各科成绩比4、药品、抢救器械与安全管理护理质量持续改进比（三）护理技术操作组1、护理质量持续改进记录单 日期: 2016.11.16主持人刘素玲参加人员杨君华 高术丽 张红梅 赵丽娜 考核内容及成绩内容抽查：口腔护理技术成绩最高分98最低分80平均分91人数应考科室26实考科室26考核率100%存在问题（）、操作前：1、护士未洗手或戴口罩，3个科室。2、用物准备不全，4个科室。（二）、操作中：1、未核对或未转抄医嘱，5个科室。2、评估不全，10个科室3、操作前未洗手，2个科室。4、操作前未二次核对，5个科室。5、操作不熟练，3个科室。（三）、操作后：1、操作后未洗手，2个科室2、操作后未整理用物，4个科室（四）、指导要点不全面，2个科室（五）、目的，注意事项背诵不全，10个科室原因分析护理人员少工作量大口腔护理技术操作失分原因分析医院方面科室方面护士方面科室培训少培训质量不高护士没养成规范操作习惯科室平时考核不够平时口护时间集中、量大，简化作业程序监察力度不够整改措施1、护理质控组对存在问题进行原因分析，各位护士长针对自己存在的问题整改。2、护理部随机抽查，评价整改效果。3、护理操作质控组将在2016年12月份10-20日组织人员对各科室静脉输液操作存在问题整改情况进行检查。效果评价本月口腔护理操作平均分为91分，较上月操作平均分提高2.7分，检查中发现护理人员在护士准备、操作目的、评估及对患者的指导方面掌握较好，操作普遍较规范。注意事项掌握相对差一些。 签字：杨君华2、各科室主要问题汇总科 室存 在 问 题得分高干科徐晓云：用物准备不全，未了解患者病情，操作不熟练，注意事项不全。84内分泌五徐国杰：目的不全，用物准备不全；操作不熟练。80内分泌三、四尹进：护操作前未洗手，评估不全，物品准备不全，未协助漱口，指导不全。91内分泌二刘伟：，评估不全，未观察口腔情况，注意事项不全。97内分泌一李雪：用物不全，未评估环境，擦洗顺序不正确，注意事项不全。80呼吸内、肾内林雪琦：用物不全，操作不熟练，操作后未整理。88心内科曹艳娜：未湿润口唇，未观察口腔情况，未整理床单位。96神内科刘霄飞：未湿润口唇，未观察口腔情况，操作后未清理用物。95消化科周艳丽：评估不全，未向患者解释，操作后未清理用物。90康复科胡柏瑀：用物准备不全，未协助患者漱口，操作不熟练。86儿科郝璐：对患者评估不全；擦洗顺序不正确，注意事项不全。86急诊科岳晓杰：未核对医嘱，未了解患者病情，操作后未整理用物。87感染科徐涵：用物不全，未检查口腔情况。96手术室黄雪梅：评估不全，注意事项掌握不全。98泌尿外王娜：评估不全，注意事项不全。98普外科戴海英：操作前未洗手，未评估环境，注意事项不全。94骨一许祥然：用物准备不全，操作后未整理，注意事项不全。90骨二赵英男：未核对医嘱，未协助患者漱口，操作后未记录。92肿瘤外科李盼盼：评估不全，未观察患者口腔情况，未整理用物，注意事项不全。93胸外科夏聪敏：未铺治疗巾，未协助患者漱口，注意事项不全。92肿瘤内科郭文杰：评估不全，未向患者解释，操作欠熟练。90神经外季文帅：用物不全，未检查口腔情况。94妇产一王志丽：用物准备不全，评估不全，擦洗顺序有误，注意事项不全。90妇瘤科胥雪莲：评估不全，操作前未洗手戴口罩，操作不熟练。90精神科孟祥秋：用物准备不全，评估不全，未再次核对患者。94血透室武文颖：未放治疗巾，擦洗顺序不当。963、技术操作组各科成绩汇总2016年11月技术操作质控成绩汇总序号时间科室人员考核项目得分12016.11.16高干科徐晓云口腔护理8422016.11.16内分泌五徐国杰口腔护理8032016.11.16内分泌三、四尹进口腔护理9142016.11.16内分泌二刘伟口腔护理9752016.11.16内分泌一李雪口腔护理8062016.11.16呼吸内、肾内林雪琦口腔护理8872016.11.16心内科曹艳娜口腔护理9682016.11.16神内科刘霄飞口腔护理9592016.11.16消化科周艳丽口腔护理90102016.11.16康复科胡柏瑀口腔护理86112016.11.16儿科郝璐口腔护理86122016.11.16急诊科岳晓杰口腔护理87132016.11.16感染科徐涵口腔护理96142016.11.16手术室黄雪梅口腔护理98152016.11.16泌尿外王娜口腔护理98162016.11.16普外科戴海英口腔护理94172016.11.16骨一许祥然口腔护理90182016.11.16骨二赵英男口腔护理92192016.11.16肿瘤外科李盼盼口腔护理93202016.11.16胸外科夏聪敏口腔护理92212016.11.16神经外季文帅口腔护理94222016.11.16妇产一王志丽口腔护理90232016.11.16妇科肿瘤科胥雪莲口腔护理90242016.11.16精神科孟祥秋口腔护理94252016.11.16血透室武文颖口腔护理96262016.11.16肿瘤内科郭文杰口腔护理90914、各科成绩比5、各科成绩与平均分对比 （四）基础护理、病房质量管理组1、护理质量持续改进记录检查成员高洪波 盛雪娟 马艳芳 仲丽娟 张静 沈菲 刘颖磊 肖伟茹 检查内容对上月存在问题追踪：1、病房空气，床头柜物品摆放本月检查重点内容：1、引流管标识情况2、护士站电脑清洁度，线路是否规整3、医用冰箱有无私人物品4、操作台面是否清洁，无用过注射器等物品5、各种溶媒有开启时间，不超过有效期（24小时）6、病区有无人员吸烟7、医疗垃圾和生活垃圾分类正确8、面部清洁，头发胡须清理整齐9、皮肤清洁，无血迹，无污垢，无胶布痕迹，无压疮落实预防措施10、一床一巾物品齐全11、提问：病房管理制度存在问题1、病房床上物品，床头柜上，窗台上物品多，摆放乱(11月共5个科室，10月累计15个科室)2、病房空气差，有异味（11月2个科室，10月10个科室）3、套管针无标识（1个科室）胃管无标识（1个科室）4、护士站电脑主机箱灰尘多而厚（3个科室）5、医用冰箱里有私人物品（1个科室）6、操作台面有用后的注射器未及时处理（5个科室）7、稀释的肝素盐水过期（3个科室）8、加药后未签字、无加药时间（6个科室）9、开启的溶媒（盐水）无标识，无日期，无时间（2个科室）10、患者穿刺部位皮肤有胶布痕迹（2个科室）11、病房管理制度掌握不全面(5个科室)检查对比原因分析1、护理人员责任心较差 2、护士长未加强督导3、工作量大，工作繁忙 4、无系统的规范 稀释的肝素盐水过期护理人员护士长 习惯管理不严责任心差 监管患者多，工作量大 不系统，不规范改进意见1、护士长加强督导，增进护理人员责任心。2、定期检查病室及护士站的卫生3、护士长加强管理，随时检查治疗室工作动向4、重视基础护理工作、促进患者舒适度效果评价本月追踪检查上月存在问题：病房床上物品，床头柜上，窗台上物品多，摆放乱11月共5个科室，10月累计15个科室；病房空气差，有异味11月2个科室，10月10个科室，改进效果明显。本月新出现主要问题：加药后未签字、无加药时间（6个科室）；用后的注射器未及时处理（5个科室）；稀释的肝素盐水过期（3个科室）已告知各科室存在的问题，护士长给予及时整改、下个月继续检查。2、各科室主要存在问题汇总科室存在的问题得分急诊科100内分泌二未清理用过的注射器96消化内科利器盒过期96康复科利器盒过期96骨一科702物品多、摆放乱95妇一科204物品过多、摆放乱95精神科病房空气差、物品摆放乱95普外科805物品多、摆放乱95妇二科抢救室空气有异味、注射器用后未及时处理94泌尿外科奥美拉唑加药未签名及时间94内分泌三四护士站电脑主机灰尘重、稀释的肝素液过期、无签名94儿科开启的盐水无标识、无日期、无时间94骨二科607病房物品摆放乱、赵英楠病房管理制度回答不全94高干科开启的盐水无日期时间94心内科病室床单位乱；护士站电脑机箱脏94心胸外科冰箱内有私人物品，用后的物品未及时处理94呼吸肾内科套管针无标识、用后的注射器未处理94内分泌一稀释的肝素盐水过期、刘亚芳背诵病房管理制度不熟94神经内科稀释的肝素盐水过期94神经外科48床齐秀兰胃管没有标识、抽取的肝素未标识时间94肿瘤外科注射器抽取的盐水未标识时间、赵洋洋背记病房管理制度不全94内分泌五护士站电脑灰尘重、李艳丽背记病房管理制度不全943、基础护理、病房质量管理各科成绩比11月基础护理病房管理各科成绩比4、基础护理、病房质量管理持续改进比（五）优质护理检查组1、 护理质量持续改进记录单检查成员孔丽娜、程艳艳、黄倩倩检查内容上月存在的主要问题：病区环境本月检查其他内容：1、规章制度 2、临床护理服务 3、护患沟通 4、患者满意存在问题本月共检查21个科室：病室乱，床上物品多（8个科室，普外、骨一、骨二、肿外、胸外、神外、妇一、妇二科）护士对患者八知道掌握不全（7个科室，内分泌三、四、呼吸肾内、神内、急诊，骨一、妇一科、妇二）患者不知道责任护士。（9个科室，泌尿外科、普外、骨一、骨二、肿外、心胸外、神外、妇一、妇二科） 公休座谈会记录不及时（2个科室，普外科、妇二科） 患者用药指导但未记住（7个科室，泌尿外科、普外、骨一、骨二、肿外、心胸外、妇二科。）检查对比原因分析1、冬季住院患者，衣服等物品多，放置不整齐； 责任护士不能经常巡视病房查看患者，病室乱不能及时整理。2、护士工作不认真，对患者情况掌握不全面。3、 责任护士不常巡视患者，与患者沟通少，患者对自己责任护士印象不深刻，记不住自己的责任护士。4、护士工作疏忽，未按时完成工作。 改进意见1、责任护士经常巡视病房，加强护患沟通。严于病房管理，规定摆放物品，减少陪护。 2、增强护士工作责任心，认真完成本职工作。固定责任护士，责任到人，掌握患者病情变化。3、责任护士向患者进行自我介绍，了解责任护士的主要工作内容，负责解决患者存在的护理问题。效果评价本月共检查了21个科室，平均分 96.48分，本月追踪病区环境较前有进步，患者不知责任护士作为下月质控重点。本月共对21个科室进行了问题跟踪，结果：8个科室100%改进，2个科室98%改进，2个科室改进97%，2个科室改进96%，2个科室94%改进，1个科室改进93%，1个科室改进92%，1个科室改进91%，2个科室改进90% ，整体改进效果有效，体现护理质量持续改进有成效。 2、优质护理组：存在的问题科室存在问题得分泌尿外科1、 患者胡桂侠不知自己用药情况。2、 患者张凤芝不知责任护士。96普外科1、807病室乱，有异味，床单有污渍。2、10月份公休座谈未记录。3、患者马百方不知责任护士，不知用药情况。90骨一科1、703病室乱，床上物品多，有异味。2、患者苏杰不知责任护士，用药作用不知道。3、赵志超八知道：年龄不对。91骨二科1、 607病室患者乱，有异味。2、 患者刘志清不知责任护士及用药情况。92肿瘤外科1、 505病室窗台物品多，不整齐。2、 患者智风不知责任护士。96胸外科1、404床上物品乱，病室有异味。2、患者王国玉不知责任护士、用药情况不祥。94神经外科1、 302病室乱、有异味。2、 患者毕远强不知责任护士。94妇一科1、 抢救室病床单位不整齐。2、 苏佳怡八知道：不知年龄。3、 患者张雅平不知责任护士。92妇二科1、207病室乱，有异味。2、患者不知责任护士及用药情况。3、孙琪八知道：未记住年龄。3、10月份公休座谈未记录。90内分泌三四科1、 1406病室床单未不整齐。2、戈焕焕八知道：未说心理变化97呼吸、肾内张静八知道：未说性别、年龄、心理变化。97神内科陶颖八知道：未说诊断和心理变化。98高干科100内分泌五100内分泌二100内分泌一100心内科100消化科100综合病房100儿科100急诊科提问齐建达八知道：说错患者年龄，漏说床号983、优质护理检查各科成绩比4、优质护理质量持续改进比（六）消毒隔离小组检查结果反馈1、护理质量持续改进记录单检查成员 朱文慧、萨仁高娃、王冬雪、刘丹丹 检查内容1、上月存在问题：药柜、处置台、冰箱上、紫外线灯管上有灰尘、污渍；用后物品未按规定处理；垃圾分类不清；拖布未悬挂；利器盒、消毒液未标记开启日期或已过期；换药室、治疗室地面、治疗车欠清洁。2、规范洗手3、严格执行无菌操作原则4、无菌物品、液体保管及使用5、消毒剂、清洁物品管理及记录6、病区环境整洁7、特殊感染及医疗废物管理存在问题1、药柜、处置台、冰箱上、紫外线灯管上有灰尘、污渍（11个科室：儿科、急诊、神经内科、感染科、呼吸肾内科、内分泌三四、内分泌二、妇二科、精神科、妇一科、胸外科）2、 用后物品未按规定处理（8个科室：普外科、泌尿外科、骨二科、消化、内分泌三四、神内、内分泌五、心内科）3、 医疗废物管理方面：垃圾分类不清（1个科室：骨一科）；利器盒管理欠缺：（4个科室：心内科、内分泌二、神经外科、肿瘤外科） 4、 拖布未悬挂（4个科室：高干科、内分泌二、内分泌三四、呼吸肾内）5、 治疗室地面欠清洁（1个科室：神经外科）6、 启封溶媒未标记开启日期（1个科室：综合病房）与上月存在问题对比原因分析1、护理人员责任心差，对工作区域卫生情况管理不到位；尤其对紫外线灯管易忽略；2、科室管理者不能及时发现问题，管理不够严格，锐器盒过满或开启时间未标记或已过期；3、护理人员操作欠规范，用后物品不及时处理；4、管理者对科室管理松懈，对拖把分区明确但未做到悬挂，医疗废物管理不严格；改进意见1、每班交接时注意卫生情况的交接，规范护士的手卫生，操作前后进行洗手，并及时处理用后物品，避免重复使用现象；2、护士长应加强管理，对重复出现的问题应积极组织整改；3、科内质控员应积极发挥质控员作用，避免敷衍了事；4、各科室应根据科室自身不足，积极进行整改；效果评价本月消毒隔离共检查23个科室，全院平均分为 97.39分，与上月相等。针对上个月质控发现的问题，各科室进行了积极的整改，但也存在很多问题，比如：药柜、紫外线灯管有灰尘，用后物品未按规范处理，希望相关科室应积极进行培训学习及整改，下月继续追踪检查。2、 各科室主要存在问题汇总科 室存在问题得分泌尿外1、上月存在问题本月未发生2、用后物品未按规定处理98普外1、用后物品未按规定处理98骨一1、上月存在医疗垃圾桶内有生活垃圾本月仍存在98骨二上月存在问题本月未发生用后物品未按规定处理98肿瘤外1、上月存在问题本月未发生2、利器盒未标记开启日期 98心胸外1、紫外线灯管有灰尘98神外1、上月存在问题本月未发生2、利器盒未标记开启日期98妇一紫外线灯管有灰尘98妇二1、紫外线灯管有灰尘98精神科1、紫外线灯管有灰尘98高干1、拖布未悬挂98消化1、上月存在问题本月未发生2、用后物品未按规范处理98呼吸1、拖布未悬挂2、紫外线有灰尘96内分泌三四1、上月存在问题本月未发生2、用后物品未及时处理3、拖布未悬挂4、紫外线灯有灰尘94内分泌二1、上月存在问题本月未发生2、拖布未悬挂3、利器盒过满4、紫外线灯有灰尘94内分泌一1、上月问题本月未发生100心内一1、用后物品未悬挂2、锐器盒过满96神内1、用后物品未及时处理2、药柜上有灰尘96综合病房1、上月存在问题本月未发生2、药液加入后未标明开启时间 98急诊1、上月存在问题本月未发生2、药柜上有灰98儿科 1、紫外线上有灰尘 98感染1、上月存在问题本月未发生2、 冰箱上有灰尘98内分泌五1、用后物品未按规范处理983、 消毒隔离组各科成绩比4、消毒隔离质量持续改进比（七）、重点科室检查1、护理质量持续改进记录单检查成员郝建玲 周淑艳 检查内容1、 上月存在问题：记录单填写不规范、消毒隔离各别科室不到位2、 本月检查重点：1、 消毒隔离方面2、 抢救药品物品器械等3、 医疗垃圾分类、院感管理4、 科室健康教育管理5、 病区管理6、 专科知识提问7、 护理安全管理8、 护理文件管理9、 科室质控小组检查及持续改进管理(10)优质护理整体护理管理存在问题1、抢救药品、物品日登记每周无检查记录（急诊科、手术室、介入室、血透室）2、抢救药品使用后未登记批号，有涂改（手术室）3、血糖试纸条过期（血透室）4、处置台面未及时处理（产房）5、进行操作未戴口罩（供应室）6、洗消时未及时穿防护服（腔镜室）7、医疗垃圾分类不清，医用垃圾内混有生活垃圾（介入室）与上月存在问题比原因分析1、 护士操作后不能及时清理用物2、 抢救药品、物品登记本由于药品、物品不常用、导致护士不能及时检查、登记，忽略此项工作。改进意见1、 护士各项操作后及时清理用物，严格按无菌操作执行2、 护士长及时做好检查及督察护士工作效果评价 本月重点科室检查平均分为97.14分，较上月98分略有下降。针对上个月质控发现的问题，各科室记录单填写都相应的有所改善。下降原因主要是不常用的物品药品不能定期检查、记录本月已告知各科室存在的问题，护士长给予及时整改、下个月继续检查。 2、各科室主要存在问题汇总科室存在的问题得分手术室1、 抢救药品使用后未登记批号、有涂改2、 抢救药品每周日登记无检查记录-曲灵敏96急诊1、 抢救药品日交接本护士长未及时检查盛雪娟98产房1、处置台面用物使用后未及时处理-高丽晶98介入室1、抢救药品日登记本未及时检查2、医用垃圾混有生活垃圾-朱凌华96腔镜室1、 洗消时护士未穿防护服-张冬雪98供应室1、进行操作时未戴口罩-祝娜98血透室1、 抢救药品、物品登记不及时，每周检查记录不及时-辛艳玲2、 血糖试纸条过期-辛艳玲963、各科室成绩汇总4、11月份重点科室护理质量持续改进比（八）护理服务检查组2016年11月住院病人满意度调查统计分析一、调查时间：2016-11二、调查方法：护理部到每个病区，随机发放住院病人对护理人员满意度调查表，病人填写后立即收回统计。本次满意度调查的科室包括内外系科室共23个。汇总结果见表1、表2。2016年11月份外科系护理工作满意度调查汇总（表1）科室住院人数发放分数全部满意一般不满意不满意的具体项目受表扬护士的姓名及次数满意度仪容仪表文明用语服务态度接待工作入院指导技术操作巡视病房问题解答护理水平病区环境泌尿外1266100%普外科221111100%骨一科201010100%骨二科1788100%肿瘤外1155100%心胸外644严飞飞100%神经外201010李 丽、王梦颖、刘帅100%妇一科533王志莉、高丽晶100%妇二科17972100%血透室201064李洋、齐慧子、冯雪艳、杨超96.8%2016年11月份内科系护理工作满意度调查汇总（表2）科室住院人数发放分数全部满意一般不满意不满意的具体项目受表扬护士的姓名及次数满意度仪容仪表文明用语服务态度接待工作入院指导技术操作巡视病房问题解答护理水平病区环境儿科291515100%感染科2211101徐涵、高倩倩、高艳美、安娜、王文宇99.7%神经内科412121100%康复科1799100%心内一301515100%消化内科281414赵琳、张文雅100%内分泌三四703535王敏、刘伟、尚倩楠、张宇超100%内分泌一271313100%内分泌二341717100%干部病房241212100%内分泌五341717李艳丽、冯雪、刘金欣100%呼吸肾内201010100%综合病房1899100%总结：1、本次满意度调查共发放274份，收回274份2、各科室满意度调查结果本次满意度调查23个科室，21个科室满意度为100%，1个科室满意度为99.7%，1个科室满意度为96.8%。 3、患者住院期间满意度调查问卷不满意项目如下：（1）对病室卫生间清洁度满意度一般（感染科2份、血透室3份）（2）对护士所做健康教育满意度一般（血透室1份）（3）对床单被服清洁满意度一般（血透室3份）（4）护士对患者服药满意度一般（血透室1份）（5）对病室环境、设施安全满意度一般（血透室2份）4、原因分析： （1）卫生员工作不到位。 （2）护士与患者沟通不到位，健康教育指导不到位。5、改进措施：（1）加强入院宣教和患者住院期间的护患沟通，提高患者满意度（2）加强护理员的管理，污染及时更换 （3）加强巡视，加大检查力度