新技术新项目审批表(样板).doc

XX科xx项目新技术、新项目准入材料（一）目录1、新技术、新项目申请表2、新技术、新项目可行性报告3、新技术、新项目诊疗操作规范4、新技术、新项目人员资质准入情况表5、新技术、新项目追踪评价表6、新技术、新项目转常规技术申请表（2016年）（二）广州市花都区第二人民医院新技术、新项目申请审批表申报科室： 项目主要负责人： 联系电话：新技术/新项目名称：新技术分类：国外（ ）国内（ ）省内（ ）已开展，我院未开展拟开始执行时间： 年 月 日 国内、外开展情况：开展项目的依据：临床意义：拟采用的方法：可能出现的副作用及应对措施：所需要的仪器、设备及特殊试剂、用品：仪器、设备的来源（医院自购或厂家赠予或试用等）：拟收费标准： 元/次，并附成本核算清单。项目负责人签名： 科室主任签名：申报日期： 年 月 日 申报日期： 年 月 日医务部意见： 盖章： 年 月 日技术准入审批委员会意见： 主任签名： 年 月 日伦理委员会意见： 签名： 年 月 日财务部审核意见： 签名： 年 月 日 院长意见： 签名： 年 月 日（三）XX新技术可行性报告（四）XX新技术诊疗操作规范（五）新技术、新项目人员资质准入情况表1、项目负责人姓名性别出生年月学历、学位职称职务专业专长执业医师资格专职，兼职联系电话何时何地开始从事本项目的专业工作（含本项目专业培训、进修的时间、地点，主刀例数，参与例数）：专业工作简述（含主要科技成就）：2、项目主要人员（1）姓名性别出生年月学历、学位职称职务专业专长执业医师资格专职，兼职联系电话何时何地开始从事本项目的专业工作（含本项目专业培训、进修的时间、地点，主刀例数，参与例数）：专业工作简述（含主要科技成就）：2、项目主要人员（2）姓名性别出生年月学历、学位职称职务专业专长执业医师资格专职，兼职联系电话何时何地开始从事本项目的专业工作（含本项目专业培训、进修的时间、地点，主刀例数，参与例数）：专业工作简述（含主要科技成就）：2、项目主要人员（3）姓名性别出生年月学历、学位职称职务专业专长执业医师资格专职，兼职联系电话何时何地开始从事本项目的专业工作（含本项目专业培训、进修的时间、地点，主刀例数，参与例数）：专业工作简述（含主要科技成就）：（六）新技术、新项目追踪评价表科室项目负责人联系电话新技术新项目名称开展时间评价时间临床疗效评估开展例数成功例数成功率失败例数失败率治愈例数治愈率好转例数好转率未愈例数未愈率死亡例数死亡率发生不良反应例数不良反应发生率阶段小结（实施情况、存在问题、改进措施等）:签名： 年 月 日（七）花都区第二人民医院新技术、新项目转常规技术项目申请表新技术、新项目名称：开展时间：开展情况总结：（可另纸书写）申请理由：已完成例，开展过程中无不良事件发生、技术成熟，可以转为常规技术。项目负责人签名： 时间：主管部门意见： 签名盖章： 时间：学术委员会意见：签名： 时间：