重庆市乡村医生执业(再注册)申请表.doc

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重庆市乡村医生执业（再注册）申请表姓名性别年龄邮政编码联系电话照片付淑君女3940450018996686213 55130788出生年月1975年3月24日身份证号512225197503240164学历中专政治面貌党员专业类别中医原证书注册号住址重庆市云阳县宝塔乡中朝村8组22号起始注册时间1993年原注册地址重庆市云阳县宝塔乡中朝村8组22号申请注册地重庆市云阳县栖霞镇古城村卫生室简历1、1993年在硐村乡丹麦村预防接种；2、1996年中医院进修一年；3、1998年加入庙中乡中朝村卫生室；4、2000年在云阳县计划生育指导站进修一年；5、2005年转入红堰乡核桃村卫生室。申请人签字：申请时间：执业所在地村委会意见负责人签字：日期：当地乡镇卫生院意见负责人签字：日期：区县（自治县）卫生行政主管部门意见负责人签字：日期：本表一式三份，分别由注册地的村民委员会、乡镇卫生院和区县（自治县）卫生行政主管部

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