侵权责任法实施后医疗纠纷.doc

侵权责任法中关于医疗纠纷的处理侵权责任法于2009年12月26日由全国人大常委会审议通过，于2010年7月1日施行。关于医疗损害责任这一部分，是全新的规定。在侵权责任法施行以前处理医疗损害侵权纠纷的审判实践中，适用的法律法规主要是民法通则和人身损害赔偿解释及国务院颁布的医疗事故处理办法，但在侵权责任法颁布实施后，如何在医疗损害侵权纠纷案件中准确适用该法，成为我们审判实践面临的现实问题。一、侵权责任法实施后，医疗纠纷的类型将发生变化 医疗纠纷特指在医疗活动中，医患双方对医院的医疗服务行为及其后果和原因产生异议时所引发的纠纷。在实践中通常有广义和狭义两种解释：狭义的医疗纠纷是指医患双方对医疗后果及其原因认识不一致而发生医患纠葛，并向卫生行政部门或司法机关提出追究责任或赔偿损失的纠纷。广义的医疗纠纷是指病人或家属对患者诊疗护理过程不满意，认为医务人员在诊疗护理过程中有失误，或者医疗机构存在其他违反医疗服务合同的行为，对病人造成不良后果、伤残或死亡，以及诊疗过程中，加重了病人痛苦等情况，要求卫生行政部门或司法机关追究责任或赔偿损失的纠纷。 1.侵权责任法实施前的医疗纠纷类型 侵权责任法实施前，根据我国现行法律法规的规定，医疗纠纷从大的方面可以分为两大类型：一是医疗侵权纠纷，这种情况又可以分为医疗事故纠纷和非医疗事故的医疗损害赔偿纠纷；二是医疗服务合同纠纷。其实，现实中并不是所有的医疗纠纷分别严格归属于这两大类型中的某一个，而是常常发生侵权责任和违约责任的竞合，即一个医疗纠纷既可以请求侵权损害赔偿，也可以请求违约损害赔偿。本文根据医疗机构侵权和履行义务行为对产生纠纷所起的作用的大小以及患方诉讼所选择的责任追究方式，区分为医疗侵权和医疗服务合同两类纠纷。 2.侵权责任法实施后医疗纠纷的类型 侵权责任法实施后，医疗纠纷从大的方面仍分为两种类型：医疗服务合同纠纷和医疗侵权纠纷。不同的是，医疗侵权纠纷不再区分医疗事故纠纷和非医疗事故的医疗损害赔偿纠纷。侵权责任法第七章专章规定了医疗损害责任，其中所规定的医疗损害方面的损害赔偿不再区分医疗事故与非医疗事故。医疗损害赔偿纠纷中的损害赔偿统一适用侵权责任法的规定。 二、医疗事故处理办法和侵权责任法对下面问题的规定存在冲突： 1.赔偿责任的构成要件。医疗事故处理条例第四十九条规定：医疗事故赔偿，应当考虑下列因素，确定具体赔偿数额：（一）医疗事故等级；（二）医疗过失行为在医疗事故损害后果中的责任程度；（三）医疗事故损害后果与患者原有疾病状况之间的关系。不属于医疗事故的，医疗机构不承担赔偿责任。而侵权责任法第五十四条规定：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。根据医疗事故处理条例，只有构成医疗事故的，医院才承担赔偿责任。而根据侵权责任法则是只要医院和患者存在诊疗关系、患者在诊疗活动中受到损害并且医疗机构有过错，医疗机构就应该赔偿。 2.医疗事故鉴定。根据医疗事故处理条例，是否构成医疗事故需要通过医学会的医疗事故技术鉴定来确定，从而确定医疗机构是否应该承担赔偿责任。然而众所周知，医疗事故鉴定是由医学会组织专家进行的“秘密”鉴定，鉴定结论也没有负责人签字，这种鉴定对患者的不公正是不言而喻，有目共睹的。而根据侵权责任法，医疗机构承担赔偿责任的前提条件并不要求一定要构成医疗事故，所以就无需进行医疗事故的技术鉴定。 3.医疗损害赔偿范围及标准。医疗事故处理条例第五十条、第五十一条的规定中，不仅死亡赔偿金并没有列为赔偿项目，而且条例规定的范赔偿围比较窄、标准比较低。很明显，构成医疗事故的都是医疗损害中比较严重的部分，但是死亡患者家属拿到的赔偿却比非医疗事故的医疗损害致死的情况少，这显然是违背法理，有失公平的。而侵权责任法第十六条规定：侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。可见侵权责任法规定了死亡赔偿金，赔偿的范围及标准都比条例规定的更为合理、公平。 医疗事故处理条例作为国务院颁布的行政法规，是下位法、旧法，而侵权责任法是全国人大常委会通过的法律，是上位法、新法，根据上位法优于下位法、新法优于旧法的法律适用原则，对上述存在的冲突应该适用侵权责任法的相关规定。三、侵权责任法实施后，医疗纠纷的归责原则和举证责任分配将发生变化 1.侵权责任法实施前，我国的医疗侵权纠纷依据民事诉讼证据规定的规定，归责原则是：过错责任中的推定过错责任 推定过错责任是指在行为人不能证明他们没有过错的情况下，推定行为人有过错，应承担赔偿损害责任。也就是说，在适用推定过错责任的场合，行为人要不承担责任，必须就自己无过错负举证责任。 最高人民法院民事诉讼证据规定第四条第一款（八）项的规定，因医疗行为引起的侵权诉讼，医疗机构要对医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。可见，在侵权责任法颁布之前，医疗纠纷在举证责任分配上实施的是举证责任倒置，医疗损害纠纷的过错、医疗行为与结果之间因果关系的举证责任在于医疗机构，医疗机构不能举证证明医疗行为无过错、损害结果非为医疗行为所导致，就要承担举证不利的后果。而且，医疗机构的举证责任在两方面：一是医疗行为无过错，二是医疗行为与损害结果之间不存在因果关系。 2.侵权责任法实施后，我国的医疗侵权纠纷依据侵权责任法的规定，归责原则是：过错与特殊情况下的过错推定 侵权责任法第五十四条规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。该条对于医疗纠纷归责原则的规定是：过错责任原则。过错责任的举证责任分配原则是“谁主张，谁举证”，即患者一方要对医疗机构及其医务人员的过错承担举证责任，如患者不能证明医疗机构有过错或违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定，就要承担举证不能的不利后果。本条规定的患方举证责任仅在一个方面过错，这也是不同于民事诉讼证据规定第四条第一款（八）项规定的地方。如果让患者对于医疗行为与损害结果之间存在因果关系负举证责任，对于不懂医疗专业的患方来说过于苛求，不利于保护患方的利益。因此，患方的举证责任仅限于过错的举证责任分配，对于患方和医方来说都是比较客观，不偏不倚的。 侵权行为法第五十八条规定，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章 以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。本条规定的是过错推定责任，一般情况下的过错推定责任的举证责任分配原则是，举证责任倒置，即在上述三种情形下，患方不需要就医疗机构的过错承担举证责任，而是由医疗机构就其在此三种情形下无过错承担举证责任。但是，上述三种情形需不需要再由医疗机构证明自己无过错还是值得商榷的，因为，这三种情形所表现的医疗行为本身就是过错的体现，一般情况下的这些行为已经直接反映出医疗过错的存在，应该直接认定医疗机构有过错即可。但是，也不能排除有其他原因产生的这几种情形的存在。所以，对于那些医疗机构确实能够证明这些行为本身存在不可归责于医疗机构的原因时，应该给医疗机构举证证明的机会。 四、侵权责任法实施后，诉讼程序上将发生变化 1.侵权责任法实施前的医疗诉讼程序繁琐 侵权责任法实施前，我国的医疗侵权纠纷在诉讼过程中，往往要经过医疗事故鉴定，医疗过错鉴定，程序多且麻烦，其麻烦主要是麻烦在鉴定上，尤其是医疗事故鉴定。首先，因为医疗事故鉴定是在医学会主持下进行的鉴定，医学会也受卫生行政部门管理和领导，其鉴定结论往往偏袒医疗机构一方，患方对鉴定结果不服的就比较多。不服的可以重新申请更高一级的医学会组织医疗事故鉴定，所以，患者提出重新鉴定的几率很大，从而加大了整个案子所耗费的时间。其次，医疗事故鉴定是在医学会主持下进行的医疗事故鉴定，其依据是医疗事故处理条例和其他医疗卫生管理法律法规、规范等，进行鉴定的思路也是来源于医疗事故处理条例，适用的标准也是医疗事故处理条例。鉴定的结论不只是解决医患纠纷的依据，还是卫生行政部门处理医疗事故的处罚依据。因此，医疗事故鉴定在医疗纠纷的处理过程中颇受争议，尤其是得不到患者的认可，加大了医疗纠纷诉讼的难度和成本。 医疗过错鉴定，是处于中立地位的司法鉴定机构的司法鉴定，其依据主要是民事诉讼法和民法通则及相关司法解释。其鉴定结论是为民事案件提供合法证据，鉴定的目的很明确，是为分清民事责任，妥善解决医疗纠纷提供依据。相比较医疗事故鉴定，更具有可信性和公信力，患者容易接受鉴定结论，鉴定的次数相对于医疗事故鉴定要少，花费的时间也就短得多。 侵权责任法实施前，属于医疗事故的要适用医疗事故处理条例，医疗纠纷往往先是进行医疗事故鉴定，已确定是否属于医疗事故，属于医疗事故的适用医疗事故处理条例。不属于医疗事故的医疗损害赔偿还需进行司法鉴定，以确定医疗机构是否存在过错，以及过错大小，赔偿适用最高院的人身损害赔偿规定。 2.侵权责任法后的医疗纠纷诉讼程序将简化 侵权责任法实施后，我国的医疗纠纷损害赔偿，不再需要区分医疗事故和非医疗事故，医疗损害赔偿诉讼也就不需要再做医疗事故鉴定了，赔偿所依据的医疗过错的大小仅需作医疗过错鉴定司法鉴定就可以了。这样，医疗诉讼不仅减掉颇受非议的医疗事故鉴定程序，也大大缩减了医疗纠纷诉讼的所花费的时间。医疗纠纷的处理耗时长，主要长在医疗事故鉴定上，侵权责任法实施后，医疗纠纷的耗时就会缩减很多，法院的医疗纠纷案子的结案效率也会提高很多。 五、侵权责任法实施后，医疗纠纷损害赔偿将发生变化 1.侵权责任法实施前，医疗纠纷损害赔偿区分医疗事故和非医疗事故而有所不同 侵权责任法实施前，医疗事故的损害赔偿适用医疗事故处理条例，赔偿的项目及数额的确定都适用医疗事故处理条例的规定。非医疗事故的医疗纠纷的损害赔偿适用民法通则和最高人民法院关于审理人身损害赔偿民事案件适用法律若干问题的解释的规定，赔偿的项目及数额的确定适用最高人民法院关于审理人身损害赔偿民事案件适用法律若干问题的解释。 根据医疗事故处理条例第五十条和第五十一条的规定，医疗事故纠纷的赔偿项目有：医疗事故对患者造成的人身损害进行治疗所发生的医疗费 、误工费、住院伙食补助费、陪护费、残疾生活补助费、残疾用具费、丧葬费、被扶养人生活费、交通费、住宿费、精神损害抚慰金。参加医疗事故处理的患者近亲属所需交通费、误工费、住宿费等。根据条例第四十九条规定，医疗事故赔偿，还要考虑医疗事故的等级、医疗过失行为在医疗事故损害后果中的责任程度、医疗事故损害后果与患者原有疾病状况之间的关系，确定具体赔偿数额。 根据最高人民法院关于审理人身损害赔偿民事案件适用法律若干问题的解释第十七条、第十八条的规定，非医疗事故纠纷的受害人遭受人身损害 应当赔偿的项目有：因就医治疗支出的各项费用以及因误工减少的收入，包括医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费。受害人因伤致残的，其因增加生活上需要所支出的必要费用以及因丧失劳动能力导致的收入损失，包括残疾赔偿金、残疾辅助器具费、被扶养人生活费，以及因康复护理、继续治疗实际发生的必要的康复费、护理费、后续治疗费，赔偿义务人也应当予以赔偿。受害人死亡的，赔偿义务人除应当根据抢救治疗情况赔偿本条第一款规定的相关费用外，还应当赔偿丧葬费、被扶养人生活费、死亡补偿费以及受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费和误工损失等其他合理费用。受害人或者死者近亲属遭受精神损害，赔偿权利人还有权向人民法院请求赔偿精神损害抚慰金。 医疗事故和非医疗事故纠纷赔偿的二元化标准增加了医疗纠纷的处理难度和成本，不利于医疗纠纷的处理。 2.侵权责任法实施后，医疗纠纷的损害赔偿不再有区分，适用统一的标准 侵权责任法实施后，医疗纠纷的损害赔偿统一适用侵权责任法的规定。根据侵权责任法第十六条规定，医疗机构及其医务人员侵害他人造成人身损害的，应当赔偿的项目有：医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。 侵权责任法实施后，医疗纠纷统一适用侵权责任法的规定，简化了处理医疗纠纷的程序，缩减了处理医疗纠纷所花费的时间，消除了医疗纠纷处理上存在的标准差异，更大程度上体现了民事公平原则，有益于医疗纠纷的高效、公平解决。