新的、严重不良反应判定技术标准.doc

新的、严重不良反应判定技术标准为规范药品不良反应报告表的新的、严重的分类分级判定技术标准，确保药品不良反应分类分级判定工作的有依据的进行，特制定本技术标准。一、新的药品不良反应：1、定义：新的药品不良反应是指药品说明书中未载明的不良反应。2、判定标准：该厂家产品说明书中未载明的不良反应；说明书中已有描述，但不良反应发生的性质、程度、后果或者频率与说明书描述不一致或者更严重的。二、严重药品不良反应，（一）定义：是指因使用药品引起以下损害情形之一的反应：1、 导致死亡；2、危及生命； 3、致癌、致畸、致出生缺陷；4、导致显著的或者永久的人体伤残或者器官功能的损伤；5、导致住院或者住院时间延长；6、导致其他重要医学事件，如不进行治疗可能出现上述所列情况的。（二）判定标准：有上述6情况之一的；导致住院或住院时间延长是指临床实际需要；部分常见的不良反应分级标准，请参考各类不良反应判定评价标准和附件。 1、过敏性休克判定评价标准（1） 过敏性休克定义 是外界某种抗原和体内产生的相应抗体互相作用引起的一种严重的全身性立即反应，导致急性微循环功能障碍及多脏器损伤，过敏性休克的表现与程度，依机体免疫反应强度、用药途径等的不同而存在很大差别。通常突然发生且很剧烈，若不及时处理，常可危及生命。（2） 过敏性休克临床表现 1）皮肤粘膜表现： 往往是过敏性休克最早且最常出现的征兆，包括有一过性皮肤潮红、瘙痒、口唇、舌部及四肢末梢麻木感，继之出现各种皮疹，重者可发生血管神经性水肿；还可出现鼻、眼、咽喉粘膜充血、水肿等。2）呼吸系统表现： 胸闷、气短、喘鸣、呼吸困难、窒息感、发绀等。3）心血管系统表现： 常可见血压迅速下降，收缩压降至90mmHg以下或比基础血压降低20%或脉压差小于20mmHg。病人还出现心悸、出汗、面色苍白，然后发展为四肢厥冷、发绀、脉搏细弱、心动过速及晕厥等。4）神经系统表现： 头晕、乏力、眼花、神志淡漠或烦躁不安，严重者意识障碍、抽搐、昏迷、大小便失禁等。5）消化系统表现： 恶心、呕吐、腹痛、腹胀、腹泻，严重的可出现血性腹泻。（3） 过敏性休克判定标准1）血压下降为必需指标，再伴有呼吸系统、心血管系统、神经系统表现的1-2个指标即可判定； 2）报告情况符合血压诊断标准，同时临床过程描述中有抗过敏治疗经历，如“肾上腺素、糖皮质激素”治疗后好转的，不良反应名称可归纳为“过敏性休克”； 3）报告人认为是过敏性休克，而现有病例报告信息无明确证据反驳的，不良反应名称可归纳为“过敏性休克”，如不良反应过程描述欠缺多，请报告人追踪原始病例，补充报告情况。2、过敏样反应判定评价标准（1）过敏样反应定义依照国家药品不良反应监测中心病例报告数据库中现有数据信息，由过敏性或非过敏性机制引起的，累及多个系统、引发患者诸多症状，而其临床表现类似于过敏反应的药品不良反应。（2） 过敏样反应临床表现1）皮肤粘膜表现：有一过性皮肤潮红、周围皮痒、口唇、舌部及四肢末梢麻木感，继之出现各种皮疹，重者可发生血管神经性水肿；还可出现鼻、眼、咽喉粘膜充血、水肿等。2）呼吸系统表现：胸闷、气短、呼吸困难、窒息感、发绀等。3）心血管系统表现：病人有心悸、出汗、面色苍白，可发展为四肢厥(jue:二声)冷、发绀、脉搏细弱、心动过速及晕厥等。4）神经系统表现：头晕、乏力、眼花、神志淡漠或烦躁不安、大小便失禁、抽搐(chu 四声)、昏迷等。5）消化系统表现：恶心、呕吐、腹痛、腹胀、腹泻，严重的可出现血性腹泻。（3） 严重过敏样反应判定标准 1）患者表现类似于过敏性休克，但药品不良反应过程描述里无或达不到休克血压指标的严重不良反应； 2）患者出现累及三个（含）以上系统、且必须含呼吸系统或心血管系统或神经系统损害的严重不良反应； 3）患者出现累及三个（含）以上系统损害的不良反应，且需要抢救或者住院治疗才可恢复的严重不良反应。 注：如不属于严重过敏样反应，不良反应名称按具体症状填写。 3、严重皮肤粘膜损害判定评价标准 （1）严重皮肤粘膜损害定义皮肤粘膜不良反应是指与使用药品有关的皮肤和粘膜的损害。（2）严重皮肤粘膜损害临床表现1）大疱（po）性表皮松解型药疹起病急，皮疹多于1-4 d发病，皮疹累及全身；皮疹开始为弥漫性鲜红色或紫红色斑片，迅速出现松弛性大疱，尼氏征阳性；均伴发热，体温常在39-40，肝、肾、心、脑、胃肠等内脏器官常有不同程度受累；病情重、预后较差，死亡率高。诊断要点：符合、条者。2）剥脱性皮炎（红皮病）型药疹有一定的潜伏期；病程长，一般超过1个月；常伴有发热、淋巴结肿大及内脏损害；皮疹波及全身，表现为全身红斑、潮红、大片脱屑；病情重。诊断要点：符合、条者。3）重症多形红斑型药疹临床特点：可有流感样前驱症状躯干、四肢可见红斑、水疱、大疱、 糜烂；常伴有高热和全身中毒症状（如乏力、白细胞升高、关节肌肉疼痛等），以及肝肾等内脏损害；眼、鼻、口腔及外生殖器等粘膜糜烂；部分患者可累及呼吸道、消化道、肾脏等内脏。诊断要点：符合、条者。（3）严重皮肤粘膜损害判定标准符合以下条件之一的判定为严重皮肤粘膜损害：1）大疱性表皮松解型药疹；2）剥脱性皮炎（红皮病）型药疹；3）重症多形红斑型药疹；4）不良反应名称填写为重症药疹、大疱性表皮松解型药疹、剥脱性皮炎（红皮病）型药疹、重症多形红斑型药疹，但不良反应过程描述中缺乏关键性文字的；5）其它符合严重药品不良反应诊断标准的皮肤粘膜损害：可引起死亡，或对生命有危险并能够导致人体永久的或显著的伤残，或对器官功能产生永久损伤，或需住院或使住院时间延长的皮肤粘膜损害。 4、肝损害判定评价标准 （1）肝损害定义是指由于药物或/及其代谢产物引起的肝脏损害。可以发生在以往没有肝病史的健康者或原来就有严重肝病的病人，在使用某种药物后发生程度不同的肝脏损害。（2）肝损害临床表现大多数病例在发病初期有食欲不振、恶心、呕吐、全身倦怠、腹痛、搔痒感等现象，也有的发热关节痛、皮疹等过敏反应症状。均有一定的潜伏期, 一般为4-8周。可分为:肝细胞型、淤胆型、混合型。使用正常剂量药物过程中，出现1）连续2次检测ALT40U/L（正常值上限），或/和TB1ULN（正常值上限）2）或单次检测ALT2ULN（正常值上限2倍）或TB2ULN（正常值上限）；符合上述2项内容之一的即可定义为肝损害。（3）严重肝损害判定标准严重程度分级（以转氨酶和总胆红素为主要指标，可以加上凝血酶原时活动度、白蛋白等其他指标）1）轻度肝损害：ALT异常伴1ULNTB5ULN；病人无症状或仅有轻微症状。2）重度肝损害：ALT10ULN，伴5ULNTB10ULN（正常值上限），病人出现明显肝损害症状和体征。3）肝衰竭：为必须条件。胆红素平均每天上升17mol/L或总数大于10倍正常值上限；凝血酶原活动度40%；症状进行性加重，极度乏力、厌食、呕吐；出现各种严重并发症，包括腹水、上消化道出血、肝性脑病、肝肾综合征等。一般病例：严重程度分级轻中度肝损害；严重病例：严重程度分级重度肝损害和肝衰竭。5、肾损害判定评价标准 （1）肾损害定义指肾脏对治疗剂量药物的不良反应和因药物过量或不合理应用而出现的毒性反应，是由包括中草药在内的不同药物所致、具有不同临床特征和不同病理表现的一组疾病。（2）肾损害临床表现1）急性间质性肾炎用药史：出现肾损害2周内使用过怀疑药物。全身过敏表现：表现为皮疹、药物热、高嗜酸粒细胞血症等。出现上述任一条则临床可判定为过敏表现。肾损害表现：以肾小管功能障碍为主，表现为尿比重下降、肾性尿糖、尿钠排泄增加。急性肾损害，在48小时内血清肌酐上升0.3mg/dL（26.5umoL/L）或上升50%；或尿量少于0.5mL/KgHr持续超过6小时。尿液检查发现蛋白尿、血尿、无菌性白细胞尿，一般尿蛋白量不超过2g/d。血液化验发现与肾功能损害不平行的酸中毒（肾小管酸中毒）。当全部符合时可临床诊断药物引起的急性间质性肾炎；当仅符合和时，高度疑诊急性间质性肾炎。当确诊困难而临床无禁忌证时，可行肾穿刺病理检查协助诊断。病理表现为间质炎症细胞浸润及水肿而肾小球正常。2)急性肾小管坏死用药史：出现肾损害一到数天内使用过可疑药物。部分病人可发现血管内溶血的证据，例如与输液过程相关的寒战、发热、黄疸、进行性贫血、末梢血网织红细胞升高、血清或尿液中出现高浓度血红蛋白。肾损害表现：急性肾损害，在48小时内血清肌酐上升0.3mg/dL（26.5umoL/L）或上升50%；或尿量少于0.5mL/KgHr持续超过6小时。常伴肾小管功能障碍，表现为尿比重下降、尿钠排泄增加。尿常规检查阴性或可发现轻度蛋白尿和血尿，但蛋白尿和血尿不明显，此可以与肾小球疾病鉴别。出现上述或则临床可判定为急性肾小管坏死。当临床表现不典型而导致诊断困难且无禁忌证时，可行肾穿刺病理检查协助诊断。病理表现为肾小管上皮细胞崩解、脱落、肾小管基底膜裸露、肾小管内管型形成。3)慢性间质性肾炎药物使用史：发现肾损害前较长时间内连续或间断使用可疑药物。肾损害表现：以肾小管功能障碍为主，表现为尿比重下降、肾性尿糖、肾小管酸中毒。 慢性肾功能损害，肾小球滤过率小于60mL/min1.73m2持续超过3个月或血清肌酐进行性缓慢上升。尿液检查发现蛋白尿和血尿。一般尿蛋白量不超过2g/d，血尿为镜下血尿。血液化验发现与肾功能损害不平行的贫血。符合上述并可除外其他慢性肾脏病者可临床诊断为慢性间质性肾炎。当临床表现不典型而导致诊断困难且无禁忌证时，可行肾穿刺病理检查协助诊断。病理表现为肾间质纤维组织增生而肾小球相对病变轻微。（3）严重肾损害判定标准1）急性肾衰竭 血清（血浆）肌酐增加到基线的3.0倍以上，或4mg/dL （354umol/L）且急性上升0.5 mg/dL（44.2 umol/L） 尿量降到小于0.5 mL/KgHr达到24小时或无尿达到12小时。 因急性肾损害需要住院治疗。 需要任何形式的肾脏替代治疗。符合上述任何一条者判定为重症急性肾衰竭。2）慢性肾损害肾小球滤过率小于60mL/min1.73m2持续超过3个月。血清肌酐值大于等于1.5mg/dl（133umol/L）持续超过3月需要长期口服药物以纠正慢性肾衰竭的代谢异常。需要任何形式的肾脏替代治疗。符合上述任何一条者，即判定为慢性肾损伤。3）少尿或无尿少尿：24小时尿量少于400ml，或每小时尿量少于17ml。 无尿：24小时尿量少于100ml，12小时完全无尿。4）报告人认定为急性肾衰竭、慢性肾损害而无明确证据反驳的病例。当符合上述1)4)条中的任何一条时，判定为肾损害严重不良反应。6、血细胞减少判定评价标准 （1）血细胞减少定义药物导致的血细胞减少是指合格药品在正常用法用量下所致不同程度的红细胞、白细胞、血小板减少。临床可表现为贫血、出血或感染。（2）血细胞减少临床表现贫血：头晕、乏力、心慌、气短、面色苍白等。溶血性贫血时可出现皮肤、（zhan）粘膜、巩膜黄染，尿色加深。白细胞减少：轻度白细胞减少临床可无特异性表现；中、重度白细胞减少者常出现头晕、乏力，易发生感染；粒细胞缺乏时可合并严重感染。血小板减少：轻度血小板减少易出现损伤性出血；重度血小板减少可伴有自发性皮肤粘膜出血，甚至内脏出血。（3）严重血细胞减少判定标准1）贫血：连续2次检测(Hb)血红蛋白值80g/L2）(WBC)白细胞减少：连续2次检测WBC2.0109/L。3）(NEU)粒细胞减少：连续2次检测1.0109/L。4）(PLT)血小板减少：连续2次检测PLT50109/L。 符合1项的判断为具体名称的严重血细胞减少 符合任何2项及以上的可判断为严重血细胞减少附件：根据药品的特性，以及不良反应发生严重程度和持续程度进行分级别，部分常见不良反应参考预防用疫苗临床试验不良反应分级标准指导原则略有修改，表中3-4级可定为严重的药品不良反应。1临床观察指标（表13）表1 局部反应分级表局部反应轻度（1级）中度（2级）严重（3级）潜在的生命危胁（4级）疼痛不影响活动影响活动或多次使用非麻醉性止痛药影响日常活动或多次使用麻醉性止痛药急诊或住院皮肤粘膜红，瘙痒弥散，斑丘疹样皮疹，干，脱屑大泡状，大面积溃疡脱皮性皮炎，累及粘膜，或多型性红斑，或疑似Stevens-Johnsons（约翰逊）综合症硬结*30 mm坏疽或剥脱性皮炎肿*30 mm并限制日常活动坏疽*除了最直接地通过测量直径来分级评价局部反应，还要记录测量结果的发展变化。*肿的评价和分级应根据功能等级和实际测量结果表2 生命体征分级表生命体征*轻度（1级）中度（2级）严重（3级）潜在的生命危胁（4级）发热，腋温*37.137.537.639.539.540口温*37.738.538.639.539.640.540心动过速（次/min）101115116130130由于心率不齐就急诊或住院心动过缓（次/min）50544549155由于严重高血压就急诊或住院高血压（舒张压mmHg）*919596100100由于严重高血压就急诊或住院低血压（收缩压）mmHg*8589808425需气管插管* 引自中国预防接种手册，受试者应在静止状态进行检测* 口温；检测前没有喝热的或冷的饮料或吸烟* 血压异常的判断需与使用疫苗前的基线血压值对比，进行具体分析。表3 全身反应分级表全身反应轻度（1级）中度（2级）严重（3级）潜在的生命危胁（4级）变态反应瘙痒无皮疹局部荨麻疹广泛荨麻疹，血管性水肿严重变态反应头痛不影响活动，无需治疗一过性，稍有影响活动，需治疗（多次使用非麻醉性止痛药）严重影响日常活动，初始麻醉剂治疗有反应顽固性，重复麻醉剂治疗。急诊或住院疲劳、乏力正常活动减弱48小时，不影响活动正常活动减弱20%50%48小时，稍影响活动正常活动减弱50%，严重影响日常活动，不能工作不能自理，急诊或住院恶心、呕吐12次/24小时，摄入基本正常且不影响活动25次/24小时，摄入显著降低，或活动受限24小时内6次，无明显摄入，需静脉输液由于低血压休克需要住院或其他途径营养腹泻轻微或一过性，23次稀便/天，或轻微腹泻持续小于1周中度或持续性，45次/天，或腹泻1周6次水样便/天，或血样腹泻，直立性低血压，电解质失衡，需静脉输液2L低血压休克，需住院治疗肌肉痛不影响日常活动非注射部位肌肉触痛，稍影响日常活动重度肌肉触痛，严重影响日常活动 症状明显，肌肉坏死，急诊或住院咳嗽一过性，无需治疗持续咳嗽，治疗有效阵发咳嗽，治疗无法控制急诊或住院其它不适或临床上的不良反应(依据相应的判断标准)不影响活动稍有影响活动不需药物治疗严重影响日常活动需要药物治疗2、实验室指标(表46)由于实验室所有指标作为参考标准须依据所规定的正常值而定, 因此需提供规定的正常值范围来证明其合理可行性，以下仅供参考。表4 血生化指标分级表血清轻度（1级）中度（2级）严重（3级）潜在的生命危胁（4级）肝功能ALT,AST由影响因素引起的升高1.252.5 ULN*2.65 ULN5.110ULN10ULN肌酐1.11.5ULN1.63.0ULN3.16ULN6ULNBUN1.252.5ULN2.65ULN5.110ULN10ULN胆红素:由影响因素引起的升高但功能检查正常1.11.5ULN1.62.0ULN2.03.0ULN3.0ULN胆红素:由影响因素引起的升高伴随肝功能检查指标的升高1.11.25ULN1.261.5ULN1.511.75ULN1.75ULN胰酶-淀粉酶，脂肪酶1.11.5ULN1.62.0ULN2.15.0ULN5.0ULNCPK-mg/dL1.251.5ULN1.63.0ULN3.110ULN10ULN*“ULN”：为正常值范围之上限; ALT(丙氨酸氨基转移酶),AST(门冬氨酸氨基转移酶)，BUN(血尿素氮), CPK(血清肌酸磷酸激酶)#在毒性评价和结论中的临床症状需与每项实验室参数共同描述，并在研究中进行监查 表5 血液检查分级表血液轻度（1级）中度（2级）严重（3级）潜在的生命危胁（4级）血红蛋白（女性）（g/dL）12.013.010.011.98.09.95.0血红蛋白（男性）（gm/dL）12.514.510.512.48.510.45.0白细胞升高 （个/mm3）13,000/mm313,00015,000/mm315,00030,000/mm330,000 白细胞降低 （个/mm3）2500350015002499100014991.25ULN局部促凝血酶原激酶时间由影响因素引起的延长1.01.2ULN1.211.4ULN1.411.5ULN1.5ULN*“ULN”：为正常值范围之上限表6 尿液检查分级表尿轻度（1级）中度（2级）严重（3级）潜在的生命危胁（4级）蛋白微量1+2+2+尿糖微量1+2+2+血细胞（镜检）每个高倍视野下的红细胞数（rbc/hpf）110115050或/和密布血细胞住院治疗或需输入浓缩血细胞鉴于健康婴幼儿的部分生理指标与成人明显不同，注意结合临床研究的具体情况进行相应的调整。