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合同范本/保险合同 人身保险个人投保单 全文 兹拟向中国平安保险股份有限公司投保人身保险,内容如下: 投保单编号: - 保险种类 - 投保人 姓名 身份证号码 与被保险人关系 - 情 况 地址 邮 编 电话 - 被保险 姓名 年龄 性别 身份证号码 - 人情况 地址 邮 编 电话 - 保险年期 保险份数 受益人 领取日期 - 领取年龄 领取方式 领取金额 - 保险期限 自 年 月 日中午12时起至 年 月 日中午12时止 - 基本保险金额 附加保险金额 - 意外伤残保额 附加险别 意外身故保额 保额 疾病伤残保额 费率 疾病身故保额 满期保险金额 生存给付金 附加险别 保额 费 率 费率 - 保险费 - 保险本金 - 缴费形式 一次性缴费 年缴 半年缴 季缴 月缴 其他: - 付款方式 币 种 - 开户银行 帐 号 - - 特别约定: - 被保险人健康状况: 1.目前尚在病假中? 有无 2.因病休或因病减轻劳动量? 有无 3.因患有其他慢性病而不能全勤工作或经常缺勤? 有无 4.有无严重病史? 有无 5.癌症、肝硬化、癫痫病、脑震荡、精神病、心脏病、高血压病、血管硬化、性病等? 有无 投保人是否健康? 是否 - 投保声明: 1)本投保单所填写的各项内容,均属真实,可作为你公司签发保单的根据,并成为双方合约的组 成部分,如日后发现与事实不符,即使保单签发,你公司仍可不负任何责任。 2)本投保单方格内填列者,即作为本投保人“同意”或“是”的答复。 3)保户在投保时应填具确实年龄,保户年龄计算以身份证为根据,计算办法以保户在起保日最 后一个生日时的足岁年龄计算,如误将年龄报小,应随时申请更正,并补缴保费及其利息,否则在发 生给付时,其应得利益当按保户所付保费与实际年龄应付保费之比例计算。 投保人(签章) 年 月 日 - (以下由保险公司填写) - 审核意见: 审核人(签章) 公司章 - 保险单号码: 签单人代码: 签单日期: 年 月 日 -
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