【口腔医学总结】第十二章　修复后疼痛

第十二章修复后疼痛一、牙体缺损修复后疼痛或固定义齿基牙疼痛由于金属或金属烤瓷冠的覆盖，使得修复牙发生疼痛时很难对其进行温度测、电活力测，也使得对其进行准确的诊断变得困难。因此，在对牙体缺损修复后的疼痛或固定义齿基牙疼痛作出确诊前有必要排除邻近的非修复牙或软组织的疼痛（参见牙痛及牙痛鉴别诊断章节）。对牙体缺损修复后疼痛或固定义齿基牙疼痛的诊断或鉴别诊断主要是判断其疼痛性质、找出特定原因，并根据其原因作出正确的处理。牙体缺损修复后疼痛或固定义齿基牙疼痛的性质及鉴别诊断及处理措施疼痛性质发生时间发生原因口腔检查预防或处理过敏性疼痛修复体粘固之后患牙为活髓牙，在经过牙体切割后，暴露的牙本质遇冷、热刺激出现牙本质过敏现象相邻牙温度测正常、未见龋洞及牙本质过敏预备后立即戴临时修复体保护牙体预备时损伤大，术后未采取保护措施，牙髓充血处于激惹状态相邻牙温度测正常、未见龋洞及牙本质过敏预备中注意预备量、预备方法、足量喷雾冷却保护，预备后立即戴临时修复体保护粘固时。消毒药物刺激；戴。冠时的机械刺激、冷刺激加上粘固剂中的游离酸刺.激，会引起患牙短时疼痛相邻牙温度测正常、未见龋洞及牙本质过敏待粘固剂充分结固后，疼痛一般可自行消失若粘固后长时间持续疼痛，说明牙髓受激惹严重，或可发展为牙髓炎相邻牙温度测正常、未见龋洞及牙本质过敏不可恢复时，采用根管治疗使用一段时间之后牙体预备时龋坏组织束去尽或未做预防性扩展形成继发性龋检查修复体边缘处有无龋洞拆冠、治疗龋病、重新修复修复时牙龈有炎症、水肿或粘固后牙龈萎缩等造成牙本质暴露，引起激惹性疼痛牙龈萎缩、牙颈部暴露，根面探诊敏感脱敏或拆冠重新修复修复体不密合、松动；粘固剂或粘固操作不良，粘固剂溶解、脱落、失去封闭作用。探及边缘不密合或修复体松动拆冠后重新修复；对于松动修复体，若符合要求可重新粘接或粘固自发性疼痛修复体粘固之后金属微电流刺激患牙与邻近牙或对颌牙存在不同金属的修复体或充填体，且相关牙至少有一个为活髓牙拆冠后选择相同金属类型重新修复，或将充填体改为树脂类充填牙体切割过多、粘固前未戴暂时冠作牙髓安抚治疗，牙髓受刺激由充血发展为牙髓炎自发痛、夜间加重；冠边缘处进行温度刺激时疼痛加重、放散并持续；邻牙牙髓温度测试和活力试验正常牙髓治疗固位体或修复体与邻牙接触过紧，或基牙的共同就位道略有偏差，固定桥勉强就位造成邻牙或基牙的牙周膜损伤，产生轻微疼痛主诉有塞牙感，疼痛不剧烈。检查接触区紧，牙线无法通过，无食物嵌塞；相关牙可能有轻微叩痛一般会自行消失，不作处理。若持久不能消失，考虑拆除后重新修复自发性疼痛使用一段时间之后多见于继发龋引，起的牙髓炎自发痛、夜间加重；可见龋洞；冠边缘处进行温度刺激时疼痛加重、放散并持续；邻牙牙髓温度测试和活力试验正常牙髓治疗修复前根管治疗不完善，根尖周炎未完全控制有牙髓治疗史；叩痛，根尖区扪痛，X线片显示根管治疗后，根尖区可能有透射区若易拆除则拆桩或拆冠后重新治疗、重新修复。桩核冠修复后出现的尖周感染，如桩固位良好，铸造桩核不易拆除者，可先做理疗，再根据病情做尖周刮治或根尖切除等手术治疗根管侧壁钻穿引起的、炎症一般有根管预备史，可有叩痛、可能有瘘管、X线片显示根侧透射区，可有侧穿影像拔除患牙咬合创伤引起的创伤性根周膜炎有创伤验存在；X线片显示根周膜普遍增宽应仔细调、观察。对于牙周炎或尖局炎，应做X线片检查，确诊后，根据病因做相应治疗咬合痛修复体粘固之后修复体粘固后短期内出现咬合痛.多是由创伤引起患者有咀嚼痛伴有叩痛，可见创伤或早接触发病时间不长，创伤性根周膜炎不严重，通过调，症状就会很快消失。调时根据正中及非正中的早接触仔细调整，磨改不合理的斜面和过锐尖嵴。如调在修复体上进行，应注意磨光如咬合过高而调有困难时，或是因粘固时修复体未就位者，应拆除修复体重做使用一段时间之后创伤较轻，但持续存在有创伤存在、叩痛，X线片显示根周膜普遍增宽调（方法同上）根尖周炎棍尖区触痛、扪痛、叩痛和X线片显示根尖周透射区（慢性根尖周炎急性发作）拆除修复体后根充并重新修复，若预后不佳时可考虑拔牙外伤性或病理性根折叩痛；线片显示可能有根折影像；上段可能有松动患牙拨除咬合痛使用一段时间之后根管壁侧穿可能有瘘管、叩痛；X线片显示根侧有透射区患牙拔除同定桥设计不合理，如缺牙数目多或基牙承受力的能力差，使桥基牙持续承受超越能承受的限度，引起牙周组织炎症，基牙疼痛受力过大基牙叩痛，X线片显示根周膜增宽拆除固定桥，重作牙列缺损的修复设计食物嵌塞性疼痛即刻进食时龈乳头因嵌入或滞留的食物直接压迫而出现胀痛不适（1）修复体与邻牙或修复体与修复体之间无接触或接触不良。（2）修复体轴面外形不良，如外展隙过大，龈外展隙过于敞开。（3）面形态不良，边缘嵴过锐，颊舌沟不明显，食物排溢不畅。（4）平面与邻牙不一致，形成斜向邻面的倾斜面。（5）邻面接触虽然良好，但修复体有悬突或龈边缘不密合。（6）对牙有充填式牙尖（杵臼式牙尖）等（1）属邻接不良、外展隙过大者，需拆除修复体重做。（2）面形态不良者，在不影响修复体质量的前提下，可适当做少许磨改，如修去过锐边缘嵴，加深颊舌沟，磨去食物排溢沟，调磨对颌充填式牙尖，修改修复体的悬突，用树脂材料充填不密合缝隙等。（3）如修复体不易拆除，而邻牙有牙体缺损，可利用邻牙充填治疗或做修复体恢复正常邻接。（4）若食物嵌塞导致龋病和牙周炎，需按照龋病和牙周炎治疗原则治疗使用一段时间之后滞留食物发酵、腐败、发生口臭，分解产物和细菌性代谢产物的刺激可引起龈炎、牙周炎或龋病而出现疼痛二、可摘义齿戴牙后疼痛可摘义齿戴牙后疼痛的发生非常常见，对其原因的诊断和鉴别诊断是正确处理的基础。对于可摘局部义齿，戴牙后疼痛要首先明确疼痛是来源于基牙还是软组织。对义齿戴牙后疼痛的诊断或鉴别诊断主要是判断其疼痛原因，并根据其原因作出正确的处理。可摘义齿戴牙后疼痛的性质及发生原因的鉴别诊断及处理措施见表。义齿戴入后疼痛的性质及发生原因的鉴别诊断疼痛性质发生时间发生原因口腔检查处 理基牙疼痛初戴后即刻基牙牙体预备造成牙本质过敏基牙牙体预备处如支托等处探诊敏感脱敏；若敏感严熏，脱敏不奏效，可建议牙髓治疗戴入后数天内人工牙或基牙正中、侧方有早接触均可导致基牙疼痛人工牙或基牙正中、侧方有早接触调卡环、基托或人工牙与基牙接触过紧致基牙受力过大而导致疼痛卡环、基托或人工牙与基牙接触过紧调改卡环、基托或人工牙等基托承托面积小，致基牙受力大基托承托面积小修理以加大基托面积或必要时重做戴入一段时间后基牙龋病可见龋洞按龋病治疗原则处理基牙牙周病牙龈红肿、退缩、牙周袋、牙齿松动、牙槽骨吸收等按牙周病治疗原则处理软组织疼痛戴入后数天内至戴入一段时间由于基托边缘伸展过长或边缘过锐，系带部位基托缓冲不够在相应移行皱襞、系带部位造成软组织红肿、溃疡，严重时黏膜皇灰白色。上颌义齿后缘过长、下颌义齿远中舌侧边缘过长时，由于组织被压伤，常可发生咽喉痛或吞咽时疼痛的症状将过长，过锐的边缘磨短和圆钝基托组织面有小瘤相应处发红、溃疡或破损对应处缓冲磨除牙槽嵴部位有骨尖或骨突、骨嵴、骨棱，形成组织倒凹，覆盖黏膜较薄，在摘戴义齿过程中擦伤黏膜组织或义齿在受力时造成疼痛上颌隆突，上颌结节的颊侧，下颌舌隆突等处骨质隆起，有组织倒凹的区域，下颌舌骨嵴等处的黏膜红肿和扪痛应查清疼痛部位，在基托组织面进行缓冲处理义齿的支托未起到支持作用，支托折断使义齿下沉压迫软组织，卡环压迫牙龈，连接杆压迫软组织其表现为相应处黏膜红肿、压痛明显遇到此类情况可以扩大基托支持面积，增加间接固位体或支托数目，移动连接杆位置，调解除干扰等，以减轻黏膜的负荷软组织 疼痛戴入后数天内至戴入一段时间垂直距离过高导致大范围的弥漫性疼痛。感到下颌牙槽嵴普遍疼痛或压痛，不能坚持较长时间戴义齿，面颊部肌肉酸痛，上腭部有烧灼感。检查口腔黏膜无异常表现患者戴义齿后，当前牙覆 不大时，可重新排列下颌后牙降低垂直距离，或重新做全口义齿义齿在正中咬合和侧方时有早接触或干扰，力分布不均匀在牙槽嵴顶上或嵴的斜面上，产生弥散性发红的区域。如在嵴顶上，是由于牙尖早接触，过大的压力造成的。如在嵴的侧面上，是由于侧方运动时牙尖的干扰必须找出早接触点和干扰部位，给予磨除，达到平衡基托承托面积小，致牙槽嵴受力大而集中基托承托面积小重衬修理以加大基托面积或必要时重做，保证基托充分伸展义齿不稳定存在牙齿排列位置不正确，或颌位关系不正确，或非正中时牙尖有干扰，或磨光面形态不良等情况，由于义齿不稳定，在口内形成很多处压痛点和破溃处需对症处理如卡环位置不当（如颊侧卡环臂过低舌侧卡环臂太高），颊舌侧力量不平衡，也可使基托压迫黏膜造成疼痛检查见卡环位置不当对症处理；不能修理者重新修复三、义齿固位不良可摘局部义齿或全口义齿固位不良现象的发生非常常见，对其原因的诊断和鉴别诊断是正确处理的基础。对于可摘局部义齿，固位不良要首先明确其原因是属于卡环固位问题还是基托固位问题。对义齿固位不良的诊断或鉴别诊断主要是判断清楚固位不良的类型、找出特定原因，并根据其原因作出正确的处理。义齿固位不良的类型及发生原因的鉴别诊断及处理措施见表。义齿同位不良的类型及发生原因的鉴别诊断固位类型义齿固位不良发生的特点发生原因及口腔检查处 理卡环固位不良弹跳卡臂尖未进入基牙的倒凹区，而是抵住了邻牙，咬合时基托与黏膜贴合。开口时卡环的弹力使基托离开黏膜修改卡环臂翘动、摆动、上下动卡环体与基牙不贴合，间接固位体放置的位置不当，支托、卡环在牙面形成支点，卡环无固位力。修改卡环与支托，或重新制作卡环进行修理，或重新制作义齿基牙固位形差基牙牙冠小或呈锥形，基牙牙冠正常但无固位倒凹应增加基牙或改变卡环的类型，以利于固位。基托固位不良当口腔处于休息状态时，义齿容易松动脱落基托组织面与黏膜不密合或基托边缘伸展不够边缘封闭作用不好采用重衬或加长边缘的方法解决当口腔处于休息状态时，义齿固位尚好，但张口、说话、打呵欠等功能运动时义齿易脱位基托边缘过长、过厚；唇、颊、舌系带区基托边缘缓冲不够，影响系带活动；人工牙排列的位置不当，排列在牙槽嵴顶的唇颊或舌侧，影响周围肌肉的活动；义齿磨光面外形不好等造成的；垂直距离恢复过高应磨改基托过长或过厚的边缘，缓冲系带部位的基托，形成基托磨光面应有的外形，或适当磨去部分人工牙的颊舌面，减小牙齿的宽度。人工牙排列位置明显不当时或垂直距离恢复过高时需重新做全口义齿固位尚好，但在咀嚼食物时，义齿容易脱位存在不平衡，牙尖有干扰，使义齿翘动，破坏了边缘封闭造成的；在下颌磨牙后垫部位基托伸展过长，与上颌结节后缘基托相接触或接近，或上颌平面较低，当下颌向前伸时，上下颌基托后缘相接触，使下颌义齿前部翘起，也可影响义齿固位修改时应进行选磨调，消除牙齿过早接触和牙尖的干扰，或将相应处的基托边缘磨短或磨薄